次旦卓瑪,劉芳菲,王建安
(1.拉薩市人民醫(yī)院內(nèi)三科,西藏 拉薩 850000;2.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科,浙江 杭州 310009)
對于冠狀動脈主干及其分支來講,正常情況下其走行主要為心外膜下或者其脂肪組織內(nèi),當(dāng)冠狀動脈或者其分支某一階段行走在室壁心肌纖維之間,對冠脈心肌纖維束造成覆蓋則將其稱之為心肌橋[1]。心肌橋是由Crainicanu在1922年首次提出,Twig和Portsmann在1960年通過冠脈造影檢查證實(shí)了冠狀動脈心肌橋,同時發(fā)現(xiàn)在心室收縮期,心肌橋會對冠狀動脈造成壓迫,讓其狹窄,但是冠狀動脈心肌橋不會顯著影響血流動力學(xué),所以將其當(dāng)成良性解剖病變[2]。然而在臨床研究逐漸深入的情況下,越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn),冠狀動脈心肌橋與心律失常、心肌梗死、心肌缺血等的發(fā)生有直接關(guān)系[3]。本文主要分析了冠狀動脈心肌橋的診療進(jìn)展,現(xiàn)做如下綜述。
冠狀動脈心肌橋作為冠狀動脈的一種先天性解剖變異,臨床研究結(jié)果顯示,冠狀動脈并不是主動脈的直接延續(xù),在平滑肌肌球蛋白重鏈、平滑肌細(xì)胞肌球蛋白1、2的功能和結(jié)構(gòu)方面,冠狀動脈和主動脈均存在差異,神經(jīng)鞘為主動脈平滑肌來源,而冠狀動脈心包、中層、外膜的來源則主要為中胚層[4]。中層和外膜向內(nèi)遷移,對冠狀動脈內(nèi)皮進(jìn)行包裹,如果遷移不全,則會導(dǎo)致心肌纖維對冠狀動脈造成覆蓋,進(jìn)而形成心肌橋,臨床中也將其稱之為“細(xì)胞遷移不全學(xué)說”[5]。
在對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行檢查診斷時,最早應(yīng)用的一種檢查方法就是冠狀動脈造影,同時該檢查方法也是診斷冠狀動脈心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。在選擇冠狀動脈造影檢查冠狀動脈心肌橋時,至少在2個投影位置上存在壁冠狀動脈典型的收縮期一過性狹窄征象,狹窄表現(xiàn)為串珠狀、線狀或類似閉塞樣改變,舒張期病變段血管部分或完全恢復(fù)正常,即可證實(shí)為冠狀動脈心肌橋[7]。但是在選擇冠狀動脈造影檢查冠狀動脈心肌橋患者時,心肌橋長度、厚度、冠狀動脈血管壁張力、壁冠狀動脈投影體位、解剖位置、冠狀動脈極端的心肌收縮力、狹窄程度等均會對檢查結(jié)果造成影響;在實(shí)際的檢查中,給予硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物能讓臨床檢出率顯著提高。
采用血管內(nèi)超聲檢查,利用實(shí)時橫斷面成像能對管壁和管腔內(nèi)情況進(jìn)行清晰顯示,具有較高的敏感性,是對冠狀動脈心肌橋進(jìn)行評價和診斷的主要方法之一[8]。有臨床研究發(fā)現(xiàn),采用血管內(nèi)超聲檢查,全部冠狀動脈心肌橋患者均存在特征性“半月現(xiàn)象”,同時在整個心動周期均存在[9]。通過多普勒血流測定可知,在舒張早期大部分冠狀動脈心肌橋患者均存在特征性“指尖現(xiàn)象”。但是血管內(nèi)超聲檢查作為一種有創(chuàng)性檢查,具有一定風(fēng)險,同時對人員和硬件設(shè)施具有較高的要求,不能將其當(dāng)成檢查診斷冠狀動脈心肌橋的常規(guī)手段。
該檢查方法作為無創(chuàng)性檢查方法,能對心肌與冠狀動脈的解剖關(guān)系進(jìn)行直觀判斷,和冠狀動脈造影檢查相比較,采用多層螺旋CT血管造影檢查能讓心肌橋的臨床檢出率顯著提高[10]。CT成像技術(shù)的逐漸發(fā)展和完善,也在一定程度上提高了多層螺旋CT血管造影檢查的時間分辨率,如果患者心律齊、心率處于正常值范圍,在進(jìn)行多層螺旋CT血管造影檢查時則不需要對心率進(jìn)行控制,能讓檢查更加簡單和方便。但是在對收縮期血管狹窄程度進(jìn)行評估時,和冠狀動脈造影檢查相比較,多層螺旋CT血管造影檢查的準(zhǔn)確率更低,而且只能對冠狀動脈與心肌橋的解剖關(guān)系進(jìn)行了解,無法對心肌缺血的程度和部位進(jìn)行直接評估[11]。
在選擇負(fù)荷核素心肌灌注顯像檢查冠狀動脈心肌橋時,主要是通過對心肌內(nèi)的核素分布情況進(jìn)行檢測,進(jìn)而來對心肌血流灌注進(jìn)行了解,通過對靜息狀態(tài)和負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注有無缺損或減低進(jìn)行評價,進(jìn)而來對心肌缺血的程度和部位進(jìn)行了解[12]。采用負(fù)荷心肌灌注顯像檢查,能對多層螺旋CT血管造影和冠狀動脈造影檢查的不足之處進(jìn)行有效彌補(bǔ)。有學(xué)者選擇ATP負(fù)荷門控心肌灌注顯像對冠狀動脈心肌橋患者的心肌缺血情況進(jìn)行評價,結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈心肌橋患者主要表現(xiàn)為輕度和中度心肌缺血,而心尖部、間壁、前壁則是最主要的缺血部位,除此之外側(cè)壁和下壁也可能出現(xiàn)缺血。和動態(tài)心電圖檢查相比較,ATP負(fù)荷門控心肌灌注顯像的心肌缺血檢查率更高[13]。
對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行藥物治療,其目的主要是讓舒張期延長,讓壁冠狀動脈受壓程度降低,對冠狀動脈灌注進(jìn)行改善[14]。現(xiàn)階段臨床中在治療有癥狀冠狀動脈心肌橋患者時,藥物治療是首選治療方案。①β受體阻滯劑:β受體阻滯劑是臨床治療有癥狀冠狀動脈心肌橋的基石,能讓心肌收縮力降低,讓心肌橋內(nèi)的冠狀動脈壓力和冠狀動脈外部管腔壓迫有效減輕,而且還能讓舒張期冠狀動脈充盈時間增加,讓心率減慢,讓冠狀動脈內(nèi)壓力降低,對冠狀動脈灌注進(jìn)行改善,最終來對心肌缺血進(jìn)行改善,讓心血管事件有效減少[15];②鈣離子拮抗劑:采用鈣離子拮抗劑治療冠狀動脈心肌橋患者,能讓心率減慢,讓心肌收縮力降低,讓舒張期有效延長,同時還能讓冠狀動脈痙攣有效緩解,對心肌缺血進(jìn)行改善,最終來對心肌橋患者的臨床癥狀進(jìn)行緩解。如果心肌橋患者疑有冠狀動脈痙攣,或者存在β受體阻滯劑禁忌證,則應(yīng)給予鈣離子拮抗劑治療[16];③硝酸酯類:在對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行治療時,硝酸甘油等單純血管擴(kuò)張性藥物的應(yīng)用應(yīng)小心謹(jǐn)慎,因?yàn)樵撍幬飼屝穆史瓷湫约涌?,增?qiáng)心肌收縮力,加重受擠壓段相對性狹窄,讓心肌缺血加重,進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀惡化。有臨床研究發(fā)現(xiàn),冠狀動脈造影檢查時,發(fā)現(xiàn)硝酸酯類藥物會導(dǎo)致心肌橋“擠奶效應(yīng)”加重,但是部分患者選擇硝酸酯類藥物治療能取得比較理想的效果,可能是因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬锬茏屒柏?fù)荷降低,對冠狀動脈痙攣進(jìn)行緩解。所以現(xiàn)階段有關(guān)硝酸酯類藥物的應(yīng)用還存在一定爭議;④他汀和抗血小板治療:冠狀動脈心肌橋患者更容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化,臨床中應(yīng)結(jié)合患者的動脈粥樣硬化程度,給予有針對性的他汀治療和抗血小板治療。
如果冠狀動脈心肌橋患者在接受最大程度藥物治療后效果不理想,同時不滿足最佳手術(shù)指征,采用冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療則能對冠狀動脈管腔局部狹窄進(jìn)行有效緩解,讓心肌橋兩端的壓力階差有效減輕,減輕臨床癥狀,特別是在急性期,能讓血流灌注、冠狀動脈內(nèi)壓力、血管腔內(nèi)徑、壁冠狀動脈血流速度恢復(fù)正常。雖然在植入現(xiàn)代支架后能讓收縮期和舒張期血流恢復(fù)正常,但是心肌收縮儲蓄壓力則會讓支架出現(xiàn)破裂,血栓形成或支架內(nèi)再狹窄,遠(yuǎn)期效果并不理想。和裸支架相比較,雖然藥物洗脫支架的血運(yùn)重建率不高,但是再狹窄率卻比較高?,F(xiàn)階段還缺乏藥物洗脫支架冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)聯(lián)合藥物治療與藥物治療的對照隨訪研究,但是和冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)相比較,藥物治療的臨床療效似乎更加理想。
現(xiàn)階段臨床中在對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時,常用方法主要為冠狀動脈搭橋術(shù)和肌橋松解術(shù)。肌橋松解術(shù)是指完整、認(rèn)真地分離心肌束,常見并發(fā)癥則為術(shù)后出血、室壁瘤、心臟穿孔等。在對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時冠狀動脈搭橋術(shù)和肌橋松解術(shù)均可以選擇,但是有關(guān)哪種手術(shù)治療的效果更加理想還沒有定論。采用肌橋松解術(shù)治療能對心肌橋患者的缺血病理生理機(jī)制進(jìn)行直接糾正,如果心肌橋患者具有心肌梗死和心肌缺血的癥狀,或者冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)收縮期冠狀動脈狹窄≥75%,藥物治療效果不理想則應(yīng)采用肌橋松解術(shù)治療。如果冠狀動脈心肌橋患者的壁冠狀動脈無法在舒張期徹底舒張,或者心肌橋深度大于5mm、長度大于25mm,則應(yīng)采用冠狀動脈搭橋術(shù)治療。
冠狀動脈心肌橋雖然為良性病變,但是也可能會導(dǎo)致一系列嚴(yán)重心血管事件,如心律失常、急性心肌梗死、猝死等。診療技術(shù)水平的逐漸提高,也在一定程度上提高了心肌橋的診斷準(zhǔn)確率,在心血管疾病中,心肌橋的地位也越來越重要?,F(xiàn)階段還缺乏心肌橋診療的權(quán)威指南,無法對臨床診療工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。所以希望采用更加先進(jìn)的技術(shù),讓冠狀動脈心肌橋的診斷準(zhǔn)確率提高,充分認(rèn)識和了解冠狀動脈心肌橋,進(jìn)而來對冠狀動脈心肌橋的臨床治療進(jìn)行優(yōu)化。
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