黃中堅

（廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

0 引言

在人體中葡萄糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物就是乳酸，人體在正常情況下產(chǎn)生的乳酸量很少，但是當人體中血乳酸濃度出現(xiàn)持續(xù)增高現(xiàn)象，在5mmol/L以上，同時伴有代謝性酸中毒，血pH在7.35以下，表示為乳酸酸中毒，在臨床醫(yī)學中，根據(jù)乳酸酸中毒的發(fā)病機制將其分為兩種類型，分別為A型乳酸酸中毒型、B型乳酸酸中毒型兩種，A型是因為氧供需的失調(diào)而導致的組織細胞缺氧、B型則與組織缺氧無關(guān)，是因為線粒體功能出現(xiàn)障礙而導致的葡萄糖進入細胞以及葡萄糖酵解變化而導致的丙酮酸的累積，一般情況下A型乳酸酸中毒型出現(xiàn)的危重患者較多[1]。

1 早期連續(xù)性血液凈化

連續(xù)性血液凈化中包括了連續(xù)性靜脈（動脈）血液透析、連續(xù)性靜脈（動脈）血液濾過、連續(xù)性靜脈（動脈）高通量透析、連續(xù)性靜脈（動脈）超濾、連續(xù)性血漿濾過吸附、高容量血液濾過、連續(xù)性腎臟代替治療等技術(shù)，連續(xù)性腎臟替代治療最早出現(xiàn)時間是在上世紀70年代，最初是用于對中毒、心衰、急性胰腺炎、多器官衰竭以及感染等危重病的治療中，通過由患者體外輸入大量置換液，持續(xù)地清理體內(nèi)的有害物質(zhì)，進而達到治療的目的。連續(xù)性血液凈化技術(shù)最初是增強對重癥腎衰治療效果的，但是對該種醫(yī)療方式不斷地研究發(fā)現(xiàn)有諸多優(yōu)點，如能夠?qū)Ⅲw內(nèi)循環(huán)的中分子物質(zhì)以及毒素不斷地清除；穩(wěn)定、持續(xù)地控制患者電解質(zhì)、水鹽的代謝以及氮質(zhì)血癥；有穩(wěn)定的血流動力學；為患者提供所需的營養(yǎng)以及相關(guān)的藥物治療等，為患者提供創(chuàng)造出穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，幫助其進行更好的治療。因此早期連續(xù)性血液凈化目前已經(jīng)運用到對中毒、水電解質(zhì)以及酸堿失衡、高熱中暑以及急性胰島炎、膿毒癥休克等全身炎性反應(yīng)綜合征的治療當中，目前在臨床醫(yī)學中，連續(xù)性血液凈化的使用逐漸廣泛，重癥加強護理病房中的醫(yī)生必須要掌握該治療技術(shù)，同時也是醫(yī)院治療質(zhì)量管理中必須要掌握的技術(shù)，能夠反應(yīng)出醫(yī)院對重癥患者處理的水平，能夠使更多的患者受益，進而有效減少患者的死亡率。連續(xù)性血液凈化的血流動力學耐受性強，基本不會受到血漿滲透壓的影響；對水電解質(zhì)、酸堿的平衡以及氮質(zhì)血癥有很好的控制效果；能夠?qū)⒍嘤嗟囊后w清理；能夠很容易進行靜脈給藥以及靜脈營養(yǎng)，但是也有存有一定的缺點，如患者出現(xiàn)過敏、空氣栓、低血壓等一些常見的血液凈化并發(fā)癥，同時對于高分解代謝的患者，單純的血濾、濾過不能滿足要求，導致患者出現(xiàn)高血鉀[2]。

2 ICU

ICU指的是重癥加強護理病房，隨著當前醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，護理方面的不斷發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷地更新以及醫(yī)院中管理制度的不斷優(yōu)化，出現(xiàn)了重癥醫(yī)學監(jiān)護的醫(yī)療組織形式，將病重的患者集中在一起，在技術(shù)、資源上進行更好的治療就為ICU組織。ICU中的設(shè)備必須要有中心監(jiān)護站，能夠?qū)λ械牟》窟M行觀察，床位之間使用玻璃進行隔離，同時還需要有多功能呼吸治療機、心電圖機、床邊監(jiān)護儀、中心監(jiān)護儀、除顫儀、輸液泵、麻醉機、微量注射器、起搏器、氣管插管、氣管切開所需醫(yī)療器材等[3]。

重癥加強護理病房是近幾年出現(xiàn)的一門新的臨床學科，為病重患者提供最佳的治療、護理，對于患者進行生命支持、生理機能監(jiān)測、并發(fā)癥的防治，加快患者的康復，是當前醫(yī)學技術(shù)發(fā)展的趨勢，近幾年來，科技的不斷進步發(fā)展，大量的檢測、支持設(shè)備在臨床上運用，各醫(yī)院中ICU的普及以及逐漸規(guī)范，有大量的病重患者通過ICU中的治療、護理下度過了最難的治療時期，逐步地恢復正常；ICU醫(yī)生必須要有具備以下幾方面的能力，能夠持續(xù)進行心電監(jiān)測；進行緊急心臟臨時起搏的能力；心肺復蘇；對各種化驗結(jié)果做出快速的反應(yīng)以及進行相應(yīng)的反饋；進行氣管插管、機械通氣操作；多個臟器功能支持；微量輸液；全腸道外營養(yǎng)；操作多種技術(shù)以及多種監(jiān)測方式；對各個不同疾病的緊急處理等[4]。

3 乳酸酸中毒

乳酸酸中毒是一種在糖尿病患者極少出現(xiàn)，但是一旦出現(xiàn)就非常嚴重的并發(fā)癥，病發(fā)率在50%以上，乳酸酸是葡萄糖的代謝中間產(chǎn)物，葡萄糖的有氧氧化是體內(nèi)產(chǎn)生能量的主要方式，在無氧酵化下則會分解為乳酸，有很重要的病理意義，因無氧酵化而產(chǎn)生的丙酮酸有少部分通過丙酮酸化羧酶的催化經(jīng)過草酰乙酸而進入到糖原導生，在患者的肝臟中再次生成糖。丙酮酸進入三羧酸循環(huán)需要丙酮酸脫氫酶以及輔酶的催化，當糖尿病患者饑餓時丙酮酸脫氫酶受到抑制，同時輔酶也不足，則丙酮酸還原為乳酸，乳糖量增多，同時三磷酸腺苷不足，以及丙酮酸羧化酶的催化受到限制，因此糖原異生也會相應(yīng)的減少，此時丙酮酸會轉(zhuǎn)化成乳酸，導致患者血液中的乳酸濃度急速上升[5]。

對ICU乳酸酸中毒患者進行早期連續(xù)性血液凈化的方式如下，首先進行常規(guī)的藥物治療，包括了對患者原發(fā)病的治療，ICU綜合治療，抗感染、氧療（氣管插管、機械通氣）、給予液體復蘇治療（保持酸堿以及水、電解質(zhì)的平衡）、使用血管活性藥物、對血糖的控制治療，同時給予科學、合理的營養(yǎng)支持，機械通氣的呼吸頻率在12～20次/min；動脈血氧分壓要在60mmHg以上；在治療中根據(jù)患者的實際情況對呼吸機調(diào)整合理的參數(shù)[6]。再進行早期連續(xù)性血液凈化，所使用的治療設(shè)備為美國生產(chǎn)的Baxler Aquarius CBP、血濾器Baster5M2132-Exeltra Plus210，首先將透析雙腔導管放入患者的一側(cè)靜脈中或者放入頸內(nèi)靜脈中，血流量設(shè)定在180～200mL/min，同時根據(jù)血濾器的實際使用情況，每隔24～72h更換1次；同時在進行早期連續(xù)性血液凈化時，根據(jù)患者的實際病情對時間進行適當?shù)恼{(diào)整，一般情況下治療時間為72h，使用改良后的Port配方配制置換液，輸入置換液的速度在30～50mL·kg-1·h-1，同時使用前要對置換液進行適當、均勻的稀釋；根據(jù)患者血清的情況，分析剩余堿值調(diào)整置換碳酸氫鈉的數(shù)量以及pH值，使用低分子肝素的抗凝劑，在使用時根據(jù)患者的病情變化進行適當調(diào)整，對于有抗凝忌癥或者出血的患者進行無肝素化的早期連續(xù)性血液凈化治療[7]。

4 結(jié)束語

Huckabee在1961年首次提出乳酸酸中毒以及高乳酸血癥后，在ICU中對乳酸代謝的研究越來越多，人體組織的灌注以及細胞是否缺氧的觀察指標就是血乳酸的含量，患者的預后評估能夠根據(jù)血乳酸的動態(tài)變化進行，同時對臨床上的治療也有一定的指導作用[8]。當動脈血乳酸含量在5mmol/L以上、陰離子含量在18mmol/L以下，同時血pH值在7.35以下以及出現(xiàn)代謝性酸中毒時，就能夠確證為乳酸酸中毒[9]。目前在臨床上對乳酸酸中毒的治療方式中，主要使用碳酸氫鈉進行治療，但是實際的治療效果并不理想，同時患者的預后效果較差[10]。

患者在臨床上出現(xiàn)血乳升高的主要原因就是患者的組織出現(xiàn)休克、肝衰竭、缺氧等，針對A型乳酸酸中毒的治療中，進行抗感染、氧療（氣管插管、機械通氣）、給予液體復蘇治療（保持酸堿以及水、電解質(zhì)的平衡）、使用血管活性藥物、對血糖的控制治療后，因碳酸氫鈉對乳酸酸的治療效果不佳，同時尚未出現(xiàn)治療乳酸酸中毒有效的方式，導致患者的預后較差，病死率在50%以上[11]。近幾年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷的發(fā)展，同時有早期連續(xù)性血液凈化設(shè)備的支持，針對乳酸酸中毒的治療效果有了以一定的提高，有大量的臨床實驗證實，在治療乳酸酸中毒中使用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過能夠有效提高治療效果[12]。血液凈化治療一般是在患者出現(xiàn)急性腎衰竭之后進行[13]。因此在患者入住ICU中的24h內(nèi)進行早期連續(xù)性血液凈化治療，該段時間時進行治療早期連續(xù)性血液凈化治療最佳的時間段，同時在早期連續(xù)性血液凈化治療12h后，有相關(guān)的臨床研究表明，未出現(xiàn)器官功能衰竭的患者在進行早期連續(xù)性血液凈化治療時，在住ICU時間以及生存率方面，明顯優(yōu)于存有器官衰竭的患者[14]。在對患者進行早期連續(xù)性血液凈化的治療過程中，對酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡、凝血功能要密切監(jiān)測，同時注意對血濾器及時更換，預防血塊堵管的情況[15]。

綜上所述，早期連續(xù)性血液凈化的治療方式能夠有效降低乳酸酸患者的血乳酸含量，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，減少患者住ICU的時間以及有效降低一月內(nèi)病死率，在臨床治療中值得推廣應(yīng)用。

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