伍睿昕 董昌盛

（1 上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200051；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院婦科，上海 200051；3 上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200032；4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032）

最新文獻研究表明，美國乳腺癌發(fā)病率居首位，死亡率第2位[1]?！禠ancet》最新報道2010—2014年被診斷為乳腺癌的患者中，美國的五年生存率高達90.2%，澳大利亞也達到了89.5%，但印度僅為66.1%；而在我國，乳腺癌的5年生存率2000—2004年達到75.9%，2005—2009年達到了80.4%，到了2010—2014年更是創(chuàng)造新高達到了83.2%[2]。

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國不降反升。中國2015年乳腺癌位居女性發(fā)病率的首位，死亡率居第5位[3]，乳腺癌成為我國乃至世界女性健康的最大威脅之一[4-5]。乳腺癌生物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科交叉的研究不斷進展，乳腺癌是一種全身性疾病在局部體現(xiàn)的觀點，已逐漸深入人心[6]。單純用手術(shù)、放化療的方法治療乳腺癌呈下降趨勢，中醫(yī)藥參與治療乳腺癌的比例正在上升。以局部加全身治療的綜合治療模式已經(jīng)悄然形成并逐步發(fā)展。中醫(yī)藥治療乳腺癌在臨床上具有獨特的優(yōu)勢，可以改善患者局部和全身癥狀，緩解疼痛，提高患者生存質(zhì)量等。隨著人類對人體生理病理和疾病的認識不斷深入以及臨床的實際需要，中醫(yī)學(xué)的辨證論治被賦予了新的時代意義，分期進行辨證論治已受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。司徒紅林[7]在其研究中首先提出了乳腺癌分期辨證的學(xué)術(shù)觀點，改良德爾菲法是一種廣為適用的預(yù)測方法，陳前軍等[8]用其對乳腺癌“分期辨證”方案進行調(diào)查分析，結(jié)果表明“分期辨證”應(yīng)該在中醫(yī)藥治療乳腺癌中使用。本文試對乳腺癌辨證論治的分期以及圍手術(shù)期和術(shù)后的辨證研究進行如下綜述。

1 乳腺癌辨證的分期研究

乳腺癌現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療一般為手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療以及分子生物靶向等。手術(shù)作為一種驅(qū)邪的手段，其作用前后病人會有氣、血、陰、陽以及瘀、虛等變化，常常表現(xiàn)為邪毒未盡，氣血虧虛；放療的性質(zhì)屬于熱療，多可耗氣傷陰，受此影響，氣陰兩虛是可能發(fā)生的證候；化療諸藥其性猛烈亦可損傷正氣；內(nèi)分泌治療之藥可影響陰陽；這些治療的副毒作用均有可能損傷五臟六腑、消耗氣血津液。鑒于這些差異，對乳腺癌手術(shù)前后、放、化療前后進行分期辨證是可行的，符合中醫(yī)學(xué)三因制宜的思想。譚開基等[9]主張中西醫(yī)結(jié)合，在不同的病程階段使用中醫(yī)藥治療可優(yōu)勢互補，增效減毒及防止并發(fā)癥。對于晚期乳腺癌的治療方案的制定，強調(diào)遠期生存療效較近期療效更為重要，以期提高患者的生活質(zhì)量。

朱華宇等[10]將中醫(yī)藥治療乳腺的辨證分為四期：圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期以及隨訪期。林毅等[11]根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、新輔助化療或新輔助內(nèi)分泌治療的特點，中醫(yī)藥在手術(shù)耐受性，改善手術(shù)、化療和放療的副作用，提高生活質(zhì)量以及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面廣泛應(yīng)用且明顯提高療效。由此可見，中醫(yī)藥治療乳腺癌實體腫瘤重點已經(jīng)由腫瘤本身逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄侔﹪中g(shù)期、圍化療期、圍放療期以及鞏固期的治療。

2009年，中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病防治協(xié)作工作委員會召開了“全國第十一屆中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合乳房病學(xué)術(shù)會議”，中西醫(yī)乳腺癌專家基于臨床實踐，本著中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢互補的基本原則，就“乳腺癌分期辨證規(guī)范”初步擬訂試行稿，為規(guī)范化治療構(gòu)建了相對統(tǒng)一的分期辨證標(biāo)準(zhǔn)[12]。圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期及鞏固期成為分期的命名標(biāo)準(zhǔn)，分期辨證治療的各證候診斷標(biāo)準(zhǔn)也得到了逐一界定[12]。乳腺癌分期辨證治療的理念達到了初步的認可和統(tǒng)一，對未來學(xué)術(shù)研究具有重要意義。

2 乳腺癌圍手術(shù)期的辨證

中醫(yī)學(xué)整體觀念認為，人類、自然和社會是一個有機整體。圍手術(shù)期包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的一段時間，在手術(shù)的過程中切除、麻醉以及患者心理劇烈波動會對機體產(chǎn)生一定的影響，故在其影響下，乳腺癌圍手術(shù)期的階段性證候也會隨之變化。賈曦等[13]認為血瘀、痰凝、濕毒、氣滯是腫瘤的病因，術(shù)前要活血化瘀改善微循環(huán)，健脾增進藥物的吸收，抗癌而殺傷腫瘤細胞，軟堅散結(jié)以軟化縮小包塊，扶正以提高機體的免疫力，增強化療敏感性，減少血小板凝聚力，減少癌細胞在血液中的轉(zhuǎn)移，提高手術(shù)質(zhì)量以及生存時間。劉鵬熙等[14]研究表明術(shù)前患者因?qū)δ[瘤、手術(shù)的恐懼與焦慮，精神抑郁、失眠、納差、煩躁等肝氣郁滯證與肝郁脾虛證的征象常會顯現(xiàn)；術(shù)中的證候變化與麻醉藥物的干預(yù)、手術(shù)中的低溫度有密切關(guān)系，使患者出現(xiàn)陽氣虧虛證：肢冷、膚白、脈緩等；術(shù)后因手術(shù)、化療藥物的干預(yù)，患者多出現(xiàn)脾胃虛弱、氣陰 (血)兩虛證：神疲乏力、少氣懶言、面色無華、納差、脈細等。

林毅教授[15]認為此階段主要目的是改善患者生活質(zhì)量，是患者耐受手術(shù)，而不是針對“腫瘤”治療，并將該期證候分為幾個類型：正虛毒熾證、肝郁痰凝證、沖任失調(diào)證和痰瘀互結(jié)證。

乳腺癌分期辨證規(guī)范 (試行)[12]將圍手術(shù)期術(shù)前辨證分為4個證候，包括正虛毒熾證、肝郁痰凝證、沖任失調(diào)證和痰瘀互結(jié)證。圍手術(shù)期術(shù)后分為兩個證型，氣血 (陰)兩虛證和脾胃不和證。

3 乳腺癌術(shù)后的辨證

乳腺癌術(shù)后包含了幾個階段，主要包括圍化療期、圍放療期及鞏固期。在臨床上古代的醫(yī)家重視乳巖的辨證論治，由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在辨證論治的重點有向乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)變的趨勢。乳腺癌手術(shù)后運用中醫(yī)藥治療目前是中醫(yī)藥治療乳腺癌的主要形式，因為乳腺癌往往是通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體檢而發(fā)現(xiàn)的，發(fā)現(xiàn)之后絕大多數(shù)的患者尤其是早、中期患者會首選手術(shù)進行治療。標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌根治術(shù) (Halsted手術(shù))、改良乳腺癌根治術(shù)(modifiedradical mastectomy)、乳腺癌擴大根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、乳房部分切除術(shù)及保留乳房手術(shù)是目前臨床常用的乳腺癌手術(shù)的治療方式。無論何種手術(shù)方式，皆有可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥[16]。這些并發(fā)癥一般有：淋巴瘺、皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫等等。

孫平等[17]匯總分析了我國多位醫(yī)家80余篇共1534例有關(guān)乳腺癌報道提及證型、癥狀的報道。按照頻數(shù)高低，氣陰兩虧型，沖任失調(diào)型，氣虛血瘀水停型，肝郁型，痰瘀毒熱型，氣血兩虛型，脾虛痰濕型，脾氣虛弱型是乳腺癌術(shù)后患者的主要證型。吳雪卿等[18]采集了108例乳腺癌術(shù)后患者，研究結(jié)果表明沖任失調(diào)證（57例，52.78%），氣虛證（81例，75.00%），陰虛證（77例，71.30%），肝氣郁結(jié)證（37例，34.26%），血虛證（25例，23.15%），肝腎陰虛證（22例，20.37%）；在兼證方面：氣虛證、陰虛證相兼（60例，55.56%），氣虛證、陰虛證、沖任失調(diào)證三證相兼（34例，31.48%）。這些證明了證候復(fù)雜且多證相兼為乳腺癌術(shù)后患者的證候特點。顧錫冬等[19]總結(jié)何任的經(jīng)驗認為乳腺癌術(shù)后辨證可以分為以下7型：氣陰兩虛證（主要證型）、肝腎陰虛證（陰虛火旺證）、因?qū)嵵绿撟C、虛實夾雜，腎陽虧虛證、肺脾氣虛證、余毒瘀結(jié)證。

劉紅梅等[20]的觀點認為“瘀”和“虛”同時存在是乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥的產(chǎn)生、傷口日久難愈的原因。按照辨證論治理論，以辨證和辨病相結(jié)合，使用益氣活血為大法治療乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥?！罢撔皽笔侨橄侔┬g(shù)后的病機與辨證之根本，“扶正祛邪”是其治療原則，為唐漢鈞教授的學(xué)術(shù)觀點[21]，然而臨床上不同證候兼雜出現(xiàn)，亦應(yīng)辨證施治，證候包括沖任失調(diào)證、肝郁氣滯證、毒邪蘊結(jié)證、肝郁化火證、氣血兩虧和肝腎虧虛證。

3.1 乳腺癌術(shù)后的分期辨證 對于乳腺癌術(shù)后，目前醫(yī)家的認識多不統(tǒng)一，具有一致性的術(shù)后分期有術(shù)后化療期、術(shù)后放療期。以四分法（分四期） 和三分法（分三期）為主流，具體觀點如下。

3.1.1 術(shù)后分四期辨證 王大鵬等[22]將乳腺癌術(shù)后分為術(shù)后初期、術(shù)后化療期、術(shù)后放療期和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期，各個分期的辨證為：氣血虧虛，正氣不足（術(shù)后初期）；包括肺胃陰虛型和肝郁脾虛型（術(shù)后放療期）；脾失健運、升降失職型，毒邪內(nèi)傷、脾腎氣虛型和陽虛陰盛、經(jīng)脈失養(yǎng)型（術(shù)后化療期）；肝郁氣滯型、氣血虛弱型、痰熱凝結(jié)型（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期）。陳軍等[23]將乳腺癌術(shù)后患者分為四個證候：情志不舒，肝郁氣滯型，以疏肝解郁，清熱解毒為治則，處方用開郁飲加減；肝腎陰虛，沖任失調(diào)型，以清熱滋陰，補益肝腎為主要治則，方用益腎固沖湯加減；脾失健運，氣血兩虛型，以健脾化濕，益氣養(yǎng)血為基本治則，方用扶正益氣方加減；肝膽經(jīng)濕熱，痰瘀毒熱型，以清熱解毒，活血化瘀為治療原則，用瘀毒消巖湯加減。

3.1.2 術(shù)后分三期辨證 黎月恒[24]分期論治治療乳腺癌，將其分為化療期、放療期和內(nèi)分泌治療期。放療期主要治則為清熱涼血、瀉火解毒，養(yǎng)陰生津，以五味消毒飲合沙參麥冬湯加減；化療期主要治則為健脾補腎，方用脾腎方加減；內(nèi)分泌治療期以補氣益陰、行氣活血、解毒抗癌為治則，方用癌復(fù)方加減。

乳腺癌分期辨證規(guī)范將圍化療期分為四個證型：脾腎兩虛證、脾胃不和證、肝腎虧虛證和氣血 (陰)兩虛證；圍放療期分為三個證型：陰虛火毒證、陰津虧虛證和氣陰兩虛證；而鞏固期分為3個證型：沖任失調(diào)證、脾腎兩虛證和氣血兩虛證[12]。

4 討論與展望

4.1 辨證論治是中醫(yī)學(xué)防治疾病之基本原則 辨證論治是中醫(yī)藥研究的重大方向之一，中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系主要有8種[25-26]：病因、八綱、臟腑、氣血津液、六經(jīng)、三焦、經(jīng)絡(luò)和衛(wèi)氣營血辨證。在這些辨證方法的指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，臨床優(yōu)勢明顯，有力地保障了我國人民的身心健康。

醫(yī)易同源，《周易》哲學(xué)觀對中醫(yī)辨證論治原則與方法產(chǎn)生了全方位的影響，主要包括整體觀、運動(變易)觀、陰陽平衡觀等方面[27]。中醫(yī)學(xué)認為，疾病的發(fā)生不是單因素的，在多方面因素的影響下發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，比如氣候、地理、年齡和體質(zhì)等。因而在治療上須依據(jù)疾病與天、地、人三才之間的關(guān)系，制定最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，才可取得預(yù)期臨床療效，這也就是中醫(yī)學(xué)的“三因制宜”，三因即為“因時制宜”“因地制宜”和“因人制宜”，三因?qū)W說深刻體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的的整體觀念和辨證論治思想[28]。

辨證，主要是辨別人體和疾病的表、里、陰、陽、虛、實、寒、熱的具體屬性。根據(jù)體質(zhì)、年齡的不同進行調(diào)整，能夠有效避免千人一方、千人一藥的泛化治療，是中醫(yī)個體化治療的基礎(chǔ)[29]，也是組方配伍時確定君臣佐使的依據(jù)。辨證論治經(jīng)過幾千年發(fā)展，體系完善，特別是在遇到疾病診斷不明或是新發(fā)疾病的情況下，首先綜合癥狀表現(xiàn)進行辨證治療，把握疾病的基本屬性和發(fā)展趨勢，能夠保證整體治療方向上的正確性，在較大程度上起到緩解與治療作用，歷史上當(dāng)發(fā)生重大疫情時，在突發(fā)情況下無法確診時，使用辨證論治也發(fā)揮了重大作用。

歷代名醫(yī)均重視辨證論治，《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，”說明醫(yī)圣張仲景重視疾病發(fā)展規(guī)律診治?！锻飧袦?zé)崞罚骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”是葉天士善于辨證論治的有力證據(jù)。

辨證是對疾病發(fā)展現(xiàn)階段病情狀態(tài)的整體和規(guī)律認識，揭示疾病階段性的主要矛盾，是疾病階段性的病理概括，其本質(zhì)決定了辨證論治存在一定程度的局限性，因而無法包含中醫(yī)學(xué)全部的辨治思路。

4.2 辨病論治是中醫(yī)學(xué)不可或缺的重要部分 作為中醫(yī)治療模式的特色和中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證觀的集中體現(xiàn)，辨證論治代表了中醫(yī)理論的核心精髓，被現(xiàn)代中醫(yī)提高到很高的地位。在很長的歷史階段，辨病論治是主導(dǎo)的診治模式，溯源中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，可以發(fā)現(xiàn)辨病和辨證兩種診斷模式長時間并存，診療從認識疾病開始，進而確定證候，例如醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中記載“辨太陽病脈證并治”，就是辨病論治與辨證論治相結(jié)合的代表。

實踐表明，在應(yīng)對某些特殊病種時，單純依靠辨證論治的方法并不能取得滿意的臨床療效[30]。證或癥均是基于疾病的基礎(chǔ)而產(chǎn)生，不同疾病可表現(xiàn)出相同的證候或癥狀，而病是鑒別的關(guān)鍵。因為每一個疾病均具有其特異性，故治病求本是針對疾病形成的病理本質(zhì)而進行的治療。由于古代的科學(xué)技術(shù)不發(fā)達，對很多疾病發(fā)生發(fā)展的具體機制認識不清，所以在辨癥論治基礎(chǔ)上發(fā)展出辨證論治的體系和方法，最大可能地揭示疾病的根本。

在疾病的早期或者是無證可辨的情況下，“有諸內(nèi)必形諸外”非所有的疾病的普遍規(guī)律。四診信息不典型或未顯現(xiàn)的時候，往往面臨無證可辨的情況，因此辨病論治亦很重要。辨病需將中醫(yī)的“病”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“疾病”相結(jié)合，前者側(cè)重望聞問切，確立病機，明確中醫(yī)治則治法，后者側(cè)重明確診斷、輔助檢查、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。

4.3 乳腺癌分期辨證是病證結(jié)合的典型代表 將辨病與辨證相結(jié)合是目前的主流觀點[31-34]。辨病的優(yōu)勢在于能夠從整體上把握疾病的發(fā)展態(tài)勢和預(yù)后，在此基礎(chǔ)上把握核心病機，進而確立治則治法，再根據(jù)具體病情進行辨證，不但能提高辨證論治的準(zhǔn)確性，在選方用藥時，還能夠針對病情的變化作出提前部署。

但是由于中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思辨體系和中醫(yī)學(xué)者在認識和經(jīng)驗上的差異性，現(xiàn)在臨床上對乳腺癌的分期辨證分型是見仁見智，并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)界目前在乳腺癌辨證論治與療效評價方面仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏診斷、辨證分型的量化指標(biāo)[35]。在各種研究文獻中所采用的樣本量皆比較少，且多以短期療效作為觀察結(jié)果，缺乏終點療效評價系統(tǒng)和系統(tǒng)健全的長期隨訪機制，國際上對中醫(yī)藥療效懷疑的原因還包括缺乏按國際標(biāo)準(zhǔn)進行的隨機、對照、前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究[36]。

在評價中醫(yī)藥治療乳腺癌時不能只看到優(yōu)勢忽視其不足，也不能只看到不足而無視其優(yōu)勢。樊代明院士在2017年整合醫(yī)學(xué)大會上認為未來醫(yī)學(xué)，贏在整合。中醫(yī)學(xué)是世界上最古老而又最前沿的科學(xué)，其古老是因為其具有幾千年的歷史而長盛不衰，其前沿是因為中醫(yī)學(xué)將是未來整合醫(yī)學(xué)的最重要的有機組成部分。中醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性使得現(xiàn)代的中醫(yī)學(xué)研究進展緩慢，其非線性的思辨體系和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的線性模型具有很大的差異性，但是隨著時間的推移，免疫學(xué)[37]、代謝組學(xué)和中醫(yī)復(fù)雜性能夠慢慢互參，在理念上趨同。鄧鐵濤、路志正、朱良春、張琪、周仲瑛、顏德馨等國醫(yī)大師認為抓住疾病的“核心病機”，辨病論治才是提高慢性難治性疾病臨床療效的根本[38]。辨病與辨證結(jié)合的一個代表就是中醫(yī)藥分期辨證治療乳腺癌，其重在辨病論治的基礎(chǔ)上抓住階段性的核心病機進行辨證，現(xiàn)在只是取得了一部分成效，仍需要更多的臨床和基礎(chǔ)的科學(xué)研究才能取得進一步成果。

中醫(yī)學(xué)整體觀和個體化的診療特色代表了未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，作為中醫(yī)學(xué)者，既不能滿足于中醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，又不能妄自菲薄。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多中醫(yī)的未知機制被揭示，正逐步走向現(xiàn)實，但是需要多學(xué)科、多領(lǐng)域的科學(xué)家共同參與，精誠合作，才能破解難題，實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)在重大疾病和疑難病理論和實踐上的突破。