樊園園

（南京市雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復科，江蘇 南京 210000）

筆者畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學，畢業(yè)后通過南京市衛(wèi)生局全科醫(yī)師統(tǒng)招，成為了一名社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師。2014年9月開始于南京市某三甲醫(yī)院接受中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“中醫(yī)全科規(guī)培”）3年，現(xiàn)結(jié)合自身經(jīng)歷和體會，淺析一下中醫(yī)全科規(guī)培的意義、當前培訓模式的亮點與不足及對現(xiàn)行模式改善策略的幾點思考。

1 中醫(yī)全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的優(yōu)勢

中醫(yī)全科醫(yī)師是掌握中醫(yī)全科醫(yī)學理論和思維，熟練運用中醫(yī)全科醫(yī)學技能，為群眾提供專業(yè)的、全面的中醫(yī)藥服務的新型醫(yī)生[1]。中醫(yī)全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在預防、臨床和康復三個方面。

中醫(yī)學倡導“上工治未病”的預防醫(yī)學思想，祖國人民幾千年來亦熱衷養(yǎng)生防病，保健之法琳瑯滿目，如八段錦、導引術等傳統(tǒng)保健功法，如小兒捏脊、摩腹等推拿手段，如“慎節(jié)起臥、均適寒溫”等養(yǎng)生原則。中醫(yī)全科醫(yī)師可將這些知識系統(tǒng)整理，根據(jù)居民不同的體質(zhì)及四時節(jié)氣的不同特點，結(jié)合本地自然、人文環(huán)境因素等做一些具有中醫(yī)特色的、簡便有效的預防保健措施宣傳，增強居民總的預防保健意識，有效地提高居民身體、心理健康水平[2]

“小病在基層”，越來越多的心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和精神心理疾病的日常治療轉(zhuǎn)向社區(qū)。而中醫(yī)藥在這些慢性病的個體化治療、調(diào)理上優(yōu)勢獨特。中醫(yī)全科醫(yī)師以“整體觀念”“辨證論治”為理論基礎，采用“三因制宜”“望、聞、問、切，四診合參”個性化的診療手法，更有各種治療技術，常用的適宜技術有中藥、推拿、針灸[3]。

無論是急診醫(yī)院或康復醫(yī)療中心出院的大部分患者，還是社區(qū)內(nèi)的其他需要康復的對象，都需要社區(qū)層次的康復治療和指導[4]。在社區(qū)康復中，中醫(yī)全科醫(yī)師運用具有“簡、便、驗、廉”特點的中藥湯劑、針灸、推拿、熏蒸等治療手段，更易被患者接受，有利于長期康復的實施。

中醫(yī)全科醫(yī)師是全科醫(yī)師隊伍必不可少的部分，培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)全科人才，是發(fā)展中醫(yī)全科醫(yī)學實踐模式中的重心。

2 中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意義

近幾年，社區(qū)醫(yī)療機構內(nèi)的中醫(yī)師一般由兩類人員構成：一類是已工作多年的中醫(yī)師，臨床經(jīng)驗較豐富，學歷與職稱卻不夠高；一類是應屆本科畢業(yè)生，基礎扎實，臨床能力與基層服務意識尚有欠缺。這樣的中醫(yī)全科醫(yī)師構成無法很好地適應群眾的醫(yī)療服務需求，也不利于基層中醫(yī)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。

中醫(yī)全科規(guī)培的目標是培養(yǎng)具有中醫(yī)理論基礎、中醫(yī)臨床思維能力、針灸推拿專業(yè)知識和綜合診療技能，能熟練運用中醫(yī)、中藥、針灸推拿等中醫(yī)適宜技術開展中醫(yī)藥診療、預防、養(yǎng)生保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務的合格中醫(yī)全科醫(yī)師[5]。

中醫(yī)全科規(guī)培比崗位培訓、在校教育等培養(yǎng)模式更系統(tǒng)、更專業(yè)，真正有效整合并運用了中醫(yī)學與全科醫(yī)學的理論體系。通過中醫(yī)全科規(guī)培，社區(qū)醫(yī)療機構中僅擅長針灸、推拿等中醫(yī)技術的人員可以加強中醫(yī)全科理論知識學習，提高常見病、慢性病、多發(fā)病的中醫(yī)診療防治能力，轉(zhuǎn)型為更合格的“全科型”中醫(yī)師；應屆畢業(yè)生可塑力強，經(jīng)系統(tǒng)的培訓，可樹立正確的基層服務理念，提高其社區(qū)臨床服務和醫(yī)患溝通的能力，成為真正適應社區(qū)、“下得去、留得住、用得好”的合格基層衛(wèi)生人才。

3 現(xiàn)行中醫(yī)全科規(guī)培模式的亮點與不足

3.1 亮點

3.1.1 知識廣度的拓寬 中醫(yī)全科規(guī)培中，學員的臨床輪訓時間不得少于26個月，筆者輪訓了29個月。這么長的臨床輪訓時間內(nèi)，見到各科室多種常見病、多發(fā)病及疑難雜癥的診療。每個科室還有定期科內(nèi)講座，內(nèi)容涉及危重疑難病例討論或常見病的最新診治指南等。只要學員勤學善學，其知識廣度可得到大幅拓寬，這將極有利于學員今后在基層首診時識別出危重疑難病人，并做到及時轉(zhuǎn)診。

3.1.2 科研思維的培養(yǎng) 規(guī)培基地會定期組織專題講座，因三甲醫(yī)院對中青年醫(yī)師科研能力要求較高，其中不乏醫(yī)學科研能力提升類講座。全科學員的科研思維也在潛移默化中漸漸形成。在當前的醫(yī)療環(huán)境下，社區(qū)醫(yī)師是否需要積極開展科研工作，答案是肯定的。相對于其他醫(yī)療機構，社區(qū)醫(yī)師有接觸各類患者的機會，且和轄區(qū)內(nèi)患者的關系更為穩(wěn)定和密切，開展隊列研究、針對慢性病的流行病學研究等具有明顯優(yōu)勢。3.2不足

3.2.1 中醫(yī)特色不突出 規(guī)培基地的帶教老師在日常臨床工作中，已習慣于大醫(yī)院臨床思維，收治病人直接勾選相應檢查、輸液組套，遇到非本科室問題立即請相關科室會診；用藥也多以西藥、中成藥為主，中藥湯劑僅淪為“調(diào)理”的可有可無的角色。治療不僅沒有做到個體化，沒有認真“望、聞、問、切”，更沒有做到“衷中參西”。學員得不到中醫(yī)辨病辨證思維的鍛煉，中醫(yī)臨床能力得不到提高。

規(guī)培基地各個病區(qū)開展的中醫(yī)技術項目很多，如骨科的燙熨治療、活血散外敷消腫止痛，婦科的中藥灌腸治療盆腔炎，老年科的耳穴壓豆治療失眠等等?？上У氖?，這些項目多是護理人員操作，且無法成為主流治療手段?；刈鳛橐粋€三甲中醫(yī)醫(yī)院，對于中醫(yī)藥特色優(yōu)勢技術重視程度仍然不足。

3.2.2 適宜技術演練少 中醫(yī)全科規(guī)培的主要目的還是培養(yǎng)基礎理論強、臨床功底硬的中醫(yī)全科醫(yī)師，培訓結(jié)束后能夠在本單位獨立開展診療工作。在規(guī)培基地病區(qū)內(nèi)，學員即便取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，也不擁有處方權。學員多是跟在科室醫(yī)生的后面，充當副手，每天的任務是寫病歷、粘化驗單、陪病人做檢查等，這些無法衡量其真正的臨床能力，也培養(yǎng)不出學員的獨立性和責任心。

在與社區(qū)中醫(yī)衛(wèi)生服務密切相關的康復科、針灸科、推拿科，本來可以加強對學員如針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術的鍛煉。但因病人對學員缺乏信任，帶教出于減少醫(yī)患糾紛等各種考慮，只讓學員進行中頻治療、接電針、艾灸等工作。針刺、針刀、骨傷整復等治療僅口授講解，學員得不到動手演練的機會，掌握不了技術要領，動手能力沒有切實提高。

3.2.3 社區(qū)實踐時間短 目前的中醫(yī)規(guī)培模式中，社區(qū)實踐時間是6個月。半年的社區(qū)實踐，學員最主要完成兩個轉(zhuǎn)變：一是?？漆t(yī)學思維到全科醫(yī)學思維的轉(zhuǎn)變。主要是鞏固和加強理論知識的學習與應用，進一步掌握臨床各種基本診療技術，以整體觀對待患者，從專病、?？茖W習到全科、全員診療，從管理疾病到管理健康，使基層醫(yī)學、全人醫(yī)學、全科醫(yī)療、持續(xù)醫(yī)療等達到一定的水平，最終適應基層醫(yī)療的需求。二是完成心態(tài)的轉(zhuǎn)變[6]。規(guī)培基地是三甲大醫(yī)院，門診、病房秩序井然；病人對醫(yī)生信任度較高，態(tài)度恭敬。社區(qū)日常醫(yī)療工作繁瑣無章，病人常質(zhì)疑必要的檢查及用藥。這些不可避免地給學員帶來心理落差，對今后回歸單位后的工作開展缺乏信心。社區(qū)實踐讓學員順利完成這兩項轉(zhuǎn)變，提前感受社區(qū)衛(wèi)生服務工作的特點，提高社區(qū)衛(wèi)生服務核心能力，意義重大。

半年的實踐，內(nèi)容涉及健康檔案管理、慢病治療管理、中醫(yī)養(yǎng)生保健、社區(qū)適宜技術等多個方面，有的科室只能分配1~2周時間，走馬觀花的實踐中，對社區(qū)帶教老師的臨床經(jīng)驗、溝通技巧等都來不及深入學習。

4 現(xiàn)行中醫(yī)全科規(guī)培模式改善策略的思考

4.1 注重中醫(yī)臨床思維培養(yǎng) 規(guī)培基地可組織學員成立學習小組，定期作中醫(yī)經(jīng)典閱讀報告會、中醫(yī)典型病例分享會等，“熟讀經(jīng)典勤臨床”，培養(yǎng)學員的中醫(yī)四診采集分析能力和辨病辨證思維，強化學員對中醫(yī)學的興趣及信心。

學員的跟師學習也不應只是流于形式，坐在門診敲電腦、打方子。跟師學習安排的多是副主任以上級別的中醫(yī)師，臨床經(jīng)驗豐富。帶教老師要結(jié)合臨床實際，多講解、多傳授、多引導；規(guī)培醫(yī)師則應當多請教、多接受、多領悟。而教和學的內(nèi)容主要如中醫(yī)疾病診治的基本理念、診療程序和模式、辨證論治與具體方法、臨床經(jīng)驗與心得、不同疾病的辨證要領等[7]。良好的師生互動有利于不斷強化中醫(yī)思維。

4.2 加強中醫(yī)適宜技術演練 規(guī)培基地在安排輪訓科室時，應考慮中醫(yī)全科醫(yī)師社區(qū)分工的側(cè)重。中醫(yī)全科醫(yī)師，既是全科，也有專門的方向?？祻涂?、針灸科、推拿科、老年科等科室，輪訓時間可適當延長。輪訓期間，基地與帶教老師應盡量多安排學員的獨立操作機會，真正鍛煉學員。學員也應勤學苦練，珍惜每一次演練機會，獲得帶教及患者的認可。

4.3 增加社區(qū)實踐時間 社區(qū)實踐是中醫(yī)全科規(guī)培中重要的組成部分，能入選全科規(guī)培社區(qū)實踐基地的社區(qū)醫(yī)院一般都是社區(qū)醫(yī)院中的佼佼者，他們有很多社區(qū)衛(wèi)生服務工作的經(jīng)驗，值得學員慢慢體會。社區(qū)實踐利于中醫(yī)全科醫(yī)師將全科理論聯(lián)系社區(qū)臨床實際，培養(yǎng)全科診療思維。中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)學分會委員占伊揚院長曾表示：“增加全科醫(yī)生在基層規(guī)培時間已是趨勢?！?/p>

5 總結(jié)

2010年，上海率先啟動中醫(yī)全科“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)項目，是一個創(chuàng)新性、示范性舉措。中醫(yī)全科規(guī)培填補了基層優(yōu)秀人才隊伍建設的短板，也為發(fā)展基層社區(qū)中醫(yī)做出了貢獻。對于社區(qū)中醫(yī)工作者來說，在三甲醫(yī)院接受專業(yè)的中醫(yī)全科規(guī)范化培訓，是具有重大意義的成長過程，值得珍惜。