張瀟怡 王筱雯 孔勝男 張紅梅

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展與技術(shù)進步，腫瘤治療模式已由單一學(xué)科演變?yōu)槎鄬W(xué)科共同參與的綜合治療模式，對腫瘤?？漆t(yī)學(xué)人才的臨床技能與綜合思維能力亦提出了更高的要求，而目前，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足腫瘤學(xué)科對醫(yī)學(xué)人才能力的需求。早在1910年，教育學(xué)家Abraham Flexner提出以課堂講授為主要模式的傳統(tǒng)教學(xué)方法(lecture-based learning，LBL)不能充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性，導(dǎo)致教學(xué)效率低下。而在復(fù)雜多變的臨床學(xué)習(xí)中，學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決復(fù)雜問題能力顯得尤為重要。此后人們不斷探索實踐，逐漸摸索出了案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)，團隊教學(xué)法(team-based learning，TBL)模式，并結(jié)合對于復(fù)雜疾病的多學(xué)科診療(multidisciplinary team，MDT)知識體系來適應(yīng)新時代對醫(yī)學(xué)人才的要求。下面筆者將對這三種不同的教學(xué)模式分別做一介紹，并探討其在本科生腫瘤學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用價值。

1 將CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式應(yīng)用到腫瘤學(xué)科教學(xué)的理論依據(jù)

CBL，TBL以及MDT模式各有側(cè)重[1]，CBL的特點是以真實病例作為討論案例，讓學(xué)生感受到特定的醫(yī)療情境，注重將理論結(jié)與實際相結(jié)合，鼓勵學(xué)生學(xué)以致用，用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識來解決實際的臨床問題，但是缺乏學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和完整性[2]。TBL以小組討論形式進行授課，注重對學(xué)生自主學(xué)習(xí)及溝通交流能力的培養(yǎng)，以團隊為基礎(chǔ)，讓學(xué)生帶著問題自發(fā)探索，同時教師進行側(cè)面引導(dǎo)，得出最終的問題解決方案。MDT模式是將多個臨床學(xué)科組合成工作組，從各自專業(yè)的角度對患者進行診療，提出最優(yōu)的診療方案。將MDT應(yīng)用于臨床見習(xí)帶教，可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)到不同學(xué)科最新的理論知識與技術(shù)進展，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合思維，從而更加全面的認(rèn)識復(fù)雜疾病。

目前我國的腫瘤學(xué)教材及大綱滯后于科學(xué)研究以及診療方法的發(fā)展[3]，不能很好滿足腫瘤學(xué)教育的需求。尤其對于沒有臨床經(jīng)驗的本科生來說，照本宣科的傳統(tǒng)教育很難為他們帶來實質(zhì)的進步。CBL、TBL和MDT三種教學(xué)模式的結(jié)合，各取所長，相得益彰，適合應(yīng)用到腫瘤學(xué)這一專業(yè)性極強且涉及面較廣的獨立學(xué)科的臨床教學(xué)中。CBL模式將學(xué)生帶入到具體的腫瘤病例中，理論結(jié)合實際，克服了傳統(tǒng)教育模式紙上談兵的弊端。另外隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的細(xì)分，不同學(xué)科的本科生教育也都局限于各自獨立的知識點，不利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的融會貫通。在腫瘤學(xué)本科生臨床見習(xí)教學(xué)中引入MDT模式，可將多個學(xué)科知識相融合，有利于學(xué)生鞏固深化之前所學(xué)的內(nèi)容。而TBL模式提倡以學(xué)生為課堂主體，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團隊合作的能力，不僅能激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能鍛煉他們溝通交流的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。因此，CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式是實現(xiàn)腫瘤學(xué)教學(xué)目標(biāo)的較為理想的教學(xué)方法組合。

2 CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式的實踐經(jīng)驗

隨著提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法日益完善，CBL、TBL以及MDT教學(xué)模式逐漸受到重視，尤其在醫(yī)學(xué)類院校已被廣泛試用于多軌道教學(xué)。

TBL以及CBL教學(xué)法已在國外的多個課堂上試用并取得了良好的效果[4-5]。Park等人將TBL教學(xué)法應(yīng)用到護理學(xué)的教學(xué)中[6]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TBL教學(xué)法可以有效的提高學(xué)生的課堂參與度，同時增強學(xué)生的團隊合作精神和學(xué)習(xí)成績。Bleske等人將TBL教學(xué)法應(yīng)用于藥學(xué)課堂中[7]，同樣發(fā)現(xiàn)在TBL課堂的學(xué)生對知識的掌握要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。Postma等人將CBL教學(xué)法應(yīng)用到了口腔醫(yī)學(xué)的臨床授課中[8]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)法有助于學(xué)生做出更準(zhǔn)確的臨床決策。同時Hashim等人也發(fā)現(xiàn)了相較于傳統(tǒng)的教學(xué)法[9]，學(xué)生對CBL教學(xué)法的接受度更高。

國內(nèi)亦有醫(yī)學(xué)院校對新型教學(xué)模式進行探索嘗試。昆明醫(yī)科大學(xué)馬加慶等[10]將CBL聯(lián)合TBL教學(xué)法應(yīng)用到本科生麻醉藥理學(xué)實驗中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學(xué)法效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。首都醫(yī)科大學(xué)于淼等[11]嘗試將CBL聯(lián)合MDT模式應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師大腸癌相關(guān)教學(xué)中，結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)授課模式，MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力。海南醫(yī)學(xué)院李天發(fā)等[12]將CBL結(jié)合TBL應(yīng)用于本科生心血管內(nèi)科教學(xué)，同樣發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學(xué)模式，各取所長，可極大發(fā)揮學(xué)生自主能動性，提高學(xué)生綜合分析能力。西安交通大學(xué)尹曉然[13]等將CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式應(yīng)用于實習(xí)醫(yī)生乳腺癌相關(guān)知識教學(xué)，發(fā)現(xiàn)CBL聯(lián)合MDT教學(xué)可顯著提高實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)質(zhì)量，提升其臨床診療綜合思維能力。蚌埠醫(yī)學(xué)院汪庚明等[14]將CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤放射科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)中，同樣顯示聯(lián)合教學(xué)模式可顯著提升規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床素養(yǎng)，值得在腫瘤放射科教學(xué)中進行推廣。

3 CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式在本科生腫瘤學(xué)見習(xí)中的重要價值

與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式把課堂的主動權(quán)交給學(xué)生，調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性和主動性，同時更注重綜合能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生的全面發(fā)展。尤其對于可塑性較強的本科生來說，在這種培養(yǎng)模式下的獲益將更為突出。

3.1 CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可培養(yǎng)本科見習(xí)生的臨床思維能力

自主的團隊討論以及病例教學(xué)可以極大的鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力及其批判性思維，而結(jié)合MDT模式又幫助學(xué)生能夠接觸到不同學(xué)科的前沿知識，以科學(xué)方法激發(fā)他們探索未知的好奇心，有利于臨床思維和科研能力的培養(yǎng)。

3.2 CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可培養(yǎng)本科見習(xí)生醫(yī)學(xué)人文情懷及溝通能力

CBL模式為學(xué)生展示真實的腫瘤病例，MDT不僅展示醫(yī)學(xué)?？浦R，更有心理學(xué)等人文社科類學(xué)科參與，有利于培養(yǎng)學(xué)生的同理心，學(xué)會站在患者的角度考慮問題。同時，TBL團隊學(xué)習(xí)有助于學(xué)生團隊合作，培養(yǎng)其溝通解決問題的能力。而上述溝通交流能力及對患者的同理心，對臨床醫(yī)師至關(guān)重要。

3.3 CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可培養(yǎng)本科見習(xí)生臨床專業(yè)技能及綜合診療能力

我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)類院校在本科教育階段依然采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，僅注重理論的考核成績。鮮有本科生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段去主動了解臨床前沿知識。而三者結(jié)合教學(xué)模式可極大地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓其了解臨床所面臨的實際問題，自主地查閱腫瘤診療最新文獻，理論結(jié)合實際，有助于提升學(xué)生臨床專業(yè)技能及綜合診療能力。

4 CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式在本科見習(xí)生腫瘤學(xué)教學(xué)中的局限和展望

盡管諸多研究顯示CBL、TBL聯(lián)合MDT在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢，但這些新型激勵式教學(xué)模式亦面臨諸多挑戰(zhàn)。對學(xué)生而言，讓大多數(shù)已習(xí)慣傳統(tǒng)授課模式的學(xué)生突然轉(zhuǎn)向自主性團隊合作，需要較長適應(yīng)時間。且不同學(xué)生能力水平不同，而團隊組合、任務(wù)分配及測評模式的公平性，也將很大程度上影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和積極性。對于教學(xué)者而言，最大挑戰(zhàn)同樣是角色轉(zhuǎn)換，許多教師已花費幾年甚至幾十年時間鍛煉課堂講授能力，而從課堂主導(dǎo)者到課程引導(dǎo)者的角色轉(zhuǎn)換，勢必會引起諸多不適。且在課業(yè)繁忙醫(yī)學(xué)教育中，靠學(xué)生自發(fā)討論的課堂模式，并不能全面地向?qū)W生傳授某一個課題的所有內(nèi)容。因此教師在課前的學(xué)習(xí)材料準(zhǔn)備、病例選擇及課堂引導(dǎo)尤為重要。同時，這些主動型培養(yǎng)模式，在我國開展時間相對較短，體系尚不完善，指導(dǎo)者需投入更多時間去準(zhǔn)備、學(xué)習(xí)及測評，教學(xué)成本提高。此外，腫瘤MDT模式并不是多個相關(guān)學(xué)科的簡單疊加，而是根據(jù)相關(guān)腫瘤基礎(chǔ)知識、患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)甚至社會關(guān)系，做出綜合決策。腫瘤學(xué)三者結(jié)合教學(xué)模式需要更強大的跨學(xué)科、臨床診療經(jīng)驗豐富、同時參與基礎(chǔ)研究的專業(yè)師資團隊支持。

總之，CBL、TBL聯(lián)合MDT的腫瘤見習(xí)教學(xué)模式，既是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，也符合當(dāng)今大數(shù)據(jù)時代對資源整合的要求。隨著信息化的發(fā)展，學(xué)生獲取知識的渠道越來越廣泛，傳統(tǒng)教學(xué)模式難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式值得應(yīng)用推廣于本科生腫瘤見習(xí)教學(xué)中。當(dāng)然，并沒有適合所有學(xué)生的完美教學(xué)方案，CBL、TBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式的推廣尚需不斷完善，根據(jù)帶教后反饋不斷調(diào)整，持續(xù)激發(fā)學(xué)生主觀能動性，達到更好的見習(xí)帶教效果，以滿足當(dāng)前社會對腫瘤?？迫瞬诺男枨蟆?/p>