汪楊 徐鋼 朱文珍 梅斌 文博

2013年底，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度從基地管理、招收工作、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)內(nèi)容和考核認(rèn)證，國家都做出了統(tǒng)一的、規(guī)范性的、整體化的安排。全面落實(shí)住院醫(yī)生培訓(xùn)制度對于加強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭力以及樹立品牌來講，具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。然而在執(zhí)行培訓(xùn)制度的過程中醫(yī)院遇到很多史無前例的管理方面的問題，我院目前住院醫(yī)師培訓(xùn)人數(shù)已超過1 000人，與培訓(xùn)相關(guān)的管理工作量激增，如何理順龐雜的管理工作，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展至關(guān)重要。目前存在的主要問題（1）安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。（2）入院、入科教育，崗前培訓(xùn)。（3）院級督導(dǎo)。（4）學(xué)員培訓(xùn)配套管理措施。（5）如何激勵(lì)帶教醫(yī)師。（6）院內(nèi)相關(guān)部門如何協(xié)調(diào)共同做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。以下是介紹某大型三甲醫(yī)院在執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作過程中遇到的問題和解決辦法，供大家參考交流。

1 招收工作、入院教育

符合報(bào)名條件的人員先在省住培系統(tǒng)中填報(bào)報(bào)名信息，然后參加全省統(tǒng)一筆試考試。筆試考試通過者填報(bào)志愿，參加我院復(fù)試考試，復(fù)試報(bào)考操作考核和面試。操作考試內(nèi)容包括：體格檢查、穿隔離服、心肺復(fù)蘇、問診、四步觸診、小兒體格檢查等。操作考試通過者進(jìn)行面試，各專業(yè)基地主任進(jìn)行面試后，按照招收指標(biāo)最后擇優(yōu)錄取。未錄取者可通過省平臺進(jìn)行調(diào)劑。

醫(yī)院近3年的招收人數(shù)分別是214人、268人、368人。在培人數(shù)：社會人和外單位委培416人，本院醫(yī)師434人，另外專業(yè)型碩士300余人。醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)的總?cè)藬?shù)已超過1 000人。

招收工作完成以后，醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行入院教育和崗前培訓(xùn)，崗前培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的起點(diǎn)，掌握基本技能，熟知工作崗位的要求、工作程序和基本制度后，可使學(xué)員增強(qiáng)自信心，為今后的工作和學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。內(nèi)容包括醫(yī)院歷史、現(xiàn)狀及規(guī)劃，醫(yī)院文化，醫(yī)院規(guī)章制度和管理規(guī)定，如何成為一名合格的醫(yī)生，基本臨床技能，醫(yī)師人文教育以及等內(nèi)容，并且發(fā)放《住院醫(yī)師入院指南》。醫(yī)院目前招錄的住院醫(yī)師均畢業(yè)于不同醫(yī)學(xué)院校，其學(xué)制、綜合能力參差不齊；臨床思維和技能水平參差不齊[3]，參加臨床工作的時(shí)間也各有不同。通過崗前培訓(xùn)，能在一定程度上了解并提高學(xué)員的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和能力，同時(shí)接受醫(yī)學(xué)人為教育可使其個(gè)人涵養(yǎng)、道德作風(fēng)、溝通技巧、人際關(guān)系等得到較大提升，這對其職業(yè)生涯規(guī)劃顯然有極大的積極作用[4]。通過了解醫(yī)院的規(guī)章制度、熟悉醫(yī)院的文化和環(huán)境，樹立嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度，迅速融入到醫(yī)院大家庭中，更好的適應(yīng)今后三年的學(xué)習(xí)、工作和生活。

2 培訓(xùn)、考核

培訓(xùn)內(nèi)容《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》總則和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》細(xì)則。具體形式包括小講座、教學(xué)查房、疑難病例討論，臨床模擬訓(xùn)練等?？己朔绞讲扇±碚摽己伺cOSCE相結(jié)合的方式。

制定培訓(xùn)計(jì)劃 ：本科生、專業(yè)型碩士、科研型碩士、專業(yè)型博士、科學(xué)型博士按照國家規(guī)定結(jié)合我院實(shí)際情況分別制定培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。特別是專業(yè)型碩士和專業(yè)型博士的培訓(xùn)計(jì)劃必須按照個(gè)人情況由專業(yè)基地核心小組制定。

考核內(nèi)容包括：日?？己?，出科考試：由專業(yè)基地負(fù)責(zé)考核，包括理論和操作考核。

年度考核：由醫(yī)院培訓(xùn)部統(tǒng)一考核，內(nèi)容包括：專業(yè)理論、英語、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、發(fā)表論文、體格檢查、病例分析、病歷書寫、閱片、心電圖等。

結(jié)業(yè)考核：我院的年度考核嚴(yán)格按照結(jié)業(yè)考核的形式和難度進(jìn)行，讓學(xué)員實(shí)戰(zhàn)演練結(jié)業(yè)考核，最大程度的提高學(xué)員的結(jié)業(yè)考核通過率。同時(shí)我院還承擔(dān)全院結(jié)業(yè)考核的考點(diǎn)工作，一年級和二年級的住院醫(yī)師擔(dān)任考點(diǎn)工作志愿者，盡早感受畢業(yè)考核的氛圍。我院近3年結(jié)業(yè)考核通過率穩(wěn)步上升分別是90%、92%、98%。

3 臨床技能培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)全球化的發(fā)展對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也提出了新的要求，隨著規(guī)范化培訓(xùn)的國際化進(jìn)程的開展，醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐能力的培養(yǎng)越來越重要[5]，因此院校教育結(jié)束后，必須進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。為了強(qiáng)化住院醫(yī)師臨床操作能力，醫(yī)院自2012年起每年舉行住院醫(yī)師臨床技能競賽。競賽項(xiàng)目主要以基礎(chǔ)臨床技能為主，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試的方式，由院內(nèi)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家擔(dān)任評委進(jìn)行打分和點(diǎn)評，并且特別注重點(diǎn)評階段。

技能競賽要求住院醫(yī)師必須參加，競賽分為初賽、復(fù)賽、決賽。初賽未出線者，必須繼續(xù)參加下一年度技能競賽。住院醫(yī)師多次參加競賽并反復(fù)接受專家點(diǎn)評，針對不足之處反復(fù)練習(xí)，有利于熟練掌握操作技能。

基礎(chǔ)臨床技能培訓(xùn)包括基礎(chǔ)理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)。理論培訓(xùn)的內(nèi)容包括如何成為一名合格的醫(yī)師、病例書寫及規(guī)范、多重耐藥菌、合理選擇放射檢查、基本急救技能、臨床康復(fù)思維、如何帶教住院醫(yī)師、如何正確解讀微生物報(bào)告、心電圖技能、重視血常規(guī)報(bào)告單的臨床意義等，每年培訓(xùn)的內(nèi)容會有所變化。培訓(xùn)方式為集中授課，邀請本院知名專家授課，2～3個(gè)課時(shí)/項(xiàng)。每項(xiàng)培訓(xùn)安排2次，住院醫(yī)師可自行選擇時(shí)間參加培訓(xùn)，同時(shí)又保證了工作時(shí)間，考核方式是網(wǎng)絡(luò)答題。住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間對臨床理論知識，特別是對新理論、新技術(shù)、新療法有著較高的培訓(xùn)需求。此外，臨床醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床診斷和治療領(lǐng)域有著很多操作技能，對于臨床培訓(xùn)至關(guān)重要[6]。

操作培訓(xùn)的內(nèi)容包括住院醫(yī)師培訓(xùn)階段所需掌握的基礎(chǔ)性操作。培訓(xùn)部按照培訓(xùn)內(nèi)容安排專家進(jìn)行面對面授課，對參培的住院醫(yī)師以科室為單位提前安排培訓(xùn)時(shí)間。每位住院醫(yī)師按照安排的時(shí)間進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)的過程中有專家的指導(dǎo)，培訓(xùn)完成后由專家打分。

通過集中理論授課，操作培訓(xùn)，技能大賽的方式，有效提高了住院醫(yī)師的臨床操作能力。

4 師資培訓(xùn)和管理

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，必須加強(qiáng)建設(shè)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)并有相關(guān)專業(yè)科研造詣的高素質(zhì)教師隊(duì)伍并通過教學(xué)質(zhì)量評價(jià)來進(jìn)一步促進(jìn)教師隊(duì)伍提高教學(xué)質(zhì)量，并根據(jù)學(xué)生基礎(chǔ)的不同，因材施教，實(shí)施有針對性的差異化教學(xué)方法，為社會培養(yǎng)合格的醫(yī)療人才[7]。我院主治職稱三年以上的帶教醫(yī)師共1 024人，均陸續(xù)參加院內(nèi)培訓(xùn)，省級培訓(xùn)和國家級培訓(xùn)。

醫(yī)院培訓(xùn)部定期組織院內(nèi)師資培訓(xùn)：具體包括新住培制度和政策的解讀、如何做好教學(xué)查房、醫(yī)學(xué)人文教育、帶教方法和手段、帶教經(jīng)驗(yàn)交流、如何做好學(xué)員思想工作。培訓(xùn)形式：講座、學(xué)習(xí)班、經(jīng)驗(yàn)交流、網(wǎng)絡(luò)、座談會等。

教學(xué)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提升的關(guān)鍵所在，科學(xué)、規(guī)范的師資管理體系，是教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步發(fā)展的重要保障。因此我院為了調(diào)動帶教師資的積極性，讓他們熱愛教學(xué)工作，積極主動的參加帶教工作，充分發(fā)揮他們帶教的主觀能動性，制定了一系列的激勵(lì)措施：帶教醫(yī)師參與全院“培訓(xùn)優(yōu)秀個(gè)人”的評估體系，評為年度“培訓(xùn)優(yōu)秀個(gè)人”的帶教醫(yī)師在同年度職稱晉升中加分?？剖铱冃гu價(jià)體系中，教學(xué)占10%，其中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教占教學(xué)考核的60%。醫(yī)師個(gè)人績效評價(jià)體系中，教學(xué)考核指標(biāo)占12%，其中住院醫(yī)師帶教占60%。

5 健全的配套管理制度

制度是管理的保障，更是管理的根據(jù)。沒有完善的管理制度，住院醫(yī)師管理就會毫無章法可循[8]。醫(yī)院培訓(xùn)部先后制定了醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的各項(xiàng)管理制度，協(xié)調(diào)院內(nèi)外相關(guān)部門對培訓(xùn)醫(yī)師的管理，相關(guān)部門、學(xué)員的人事單位及培訓(xùn)基地應(yīng)該逐步落實(shí)國家在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面的人事、財(cái)政配套政策，才能提高學(xué)員培訓(xùn)的積極性[9]。

5.1 基地管理

基地申請、基地評估、基地?cái)U(kuò)容、月度監(jiān)測。

5.2 資金管理

國家撥款、省級撥款、醫(yī)院配套補(bǔ)貼，另外包括夜班費(fèi)和加班費(fèi)的核算、統(tǒng)一辦理五險(xiǎn)、免費(fèi)提供宿舍等。

5.3 學(xué)員管理

辦理院內(nèi)一卡通（用于門禁、食堂、圖書館等）、發(fā)放補(bǔ)助、五險(xiǎn)代扣、夜班費(fèi)發(fā)放、執(zhí)醫(yī)考試、執(zhí)醫(yī)注冊、宿舍管理、報(bào)考在職碩士等。

5.4 合同管理

社會人合同、委培人員合同、委培單位合同、協(xié)同基地合同。

5.5 檔案管理

培訓(xùn)檔案、人事檔案。

6 院級督導(dǎo)

每季度培訓(xùn)部組織培訓(xùn)教育督導(dǎo)專家對全院各專業(yè)基地進(jìn)行檢查和考核，將督導(dǎo)專家分成若干小組，每一小組負(fù)責(zé)一個(gè)專業(yè)基地的檢查。具體檢查時(shí)間由督導(dǎo)專家與迎檢科室自行商討決定。檢查內(nèi)容包括個(gè)人部分和科室部分。個(gè)人部分：各專科任意選擇2～3名年輕醫(yī)師，考核其專科操作、病歷書寫并打分，并填寫一份本?？婆嘤?xùn)調(diào)查表?？剖也糠郑航虒W(xué)查房/教學(xué)手術(shù)，?？评碚撆嘤?xùn)，疑難病例討論等內(nèi)容。將以上兩部分分?jǐn)?shù)進(jìn)行綜合打分，全院排名。將檢查結(jié)果和排名情況反饋給各專業(yè)基地，以便在下一季度培訓(xùn)工作中改進(jìn)。

總之，盡管在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理過程中遇到了很多的問題，但是我們攻堅(jiān)克難，不斷完善管理制度，不斷創(chuàng)新管理方法。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)工作人力的投入，增加配套補(bǔ)助資金的投入。制定多樣化的培訓(xùn)、考核和評估方式，提高師資帶教積極性等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)艱巨的過程管理，過程管控越精細(xì)，培訓(xùn)結(jié)果越理想[10-11]。今后還將完善信息化管理建設(shè)，把住院醫(yī)師培訓(xùn)工作管理得更加精細(xì)和規(guī)范，以提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量并促進(jìn)醫(yī)院?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作順利開展。

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