董孟杰，翁婉雯，楊 君，鮑艷芳，徐 勤，張 軍，林麗莉，趙 葵

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

2014年，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地的認(rèn)證，核醫(yī)學(xué)科成為獨(dú)立的專業(yè)培訓(xùn)基地。如何能緊隨影像醫(yī)學(xué)與數(shù)字信息化的高速發(fā)展，培養(yǎng)出有崗位勝任力的住院醫(yī)師是新基地所要思考的重要問(wèn)題。浙大一院核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及時(shí)適應(yīng)新形勢(shì)，分析了住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的難點(diǎn)，并進(jìn)行了以崗位勝任力為目標(biāo)的教學(xué)探索。

一、核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)中的面臨難點(diǎn)

(一)學(xué)科特殊性及發(fā)展不平衡。

核醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科交叉專業(yè)，涉及到影像醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、核化學(xué)及計(jì)算機(jī)等學(xué)科，同時(shí)核醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，需具備將這些專業(yè)知識(shí)融會(huì)貫通的能力。以正電子、核醫(yī)學(xué)診療一體化為引領(lǐng)的核醫(yī)學(xué)進(jìn)入快速發(fā)展階段，多模式、多模態(tài)分子影像及核醫(yī)學(xué)靶向治療成為核醫(yī)學(xué)診療新特色，住院醫(yī)師的培養(yǎng)需緊跟學(xué)科進(jìn)展。

核醫(yī)學(xué)專業(yè)在各地發(fā)展不平衡，大多數(shù)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)建科時(shí)間較短，開(kāi)展的項(xiàng)目、體系建設(shè)及規(guī)范等尚欠缺；核醫(yī)學(xué)科在醫(yī)院地位整體偏低，易導(dǎo)致核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培養(yǎng)工作未得到重視。

(二)帶教水平、帶教意識(shí)參差不齊。

帶教教師的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、帶教意識(shí)及帶教水平各不相同。核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師有本科、研究生等不同層次的畢業(yè)生，其理解能力、臨床思維及臨床實(shí)踐能力各有不同。帶教老師臨床工作繁忙，同時(shí)顧及臨床、教學(xué)及科研等工作，常會(huì)出現(xiàn)“重使用，輕培養(yǎng)”的現(xiàn)象；帶教內(nèi)容安排不系統(tǒng)[1- 2]。

(三)住院醫(yī)師考核評(píng)價(jià)體系存在不足。

核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師崗位勝任力的培養(yǎng)須涵蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及科研思維等能力，目前的培養(yǎng)考核體系未能全面涉及。

二、提升核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師勝任力的應(yīng)對(duì)措施

(一)核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師分層分級(jí)管理目標(biāo)。

浙大一院核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地按照《核醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》，根據(jù)基地特點(diǎn)，借鑒了美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)與美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合確立的“核醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估的醫(yī)學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)”[3]，提出了“三層九級(jí)”的分層分級(jí)管理體系，并制定了相應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)及其考核要求。

核醫(yī)學(xué)基地內(nèi)學(xué)員“三層九級(jí)”的分層分級(jí)管理目標(biāo)分為：第一學(xué)年“理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”(分C1、C2、C3)、第二學(xué)年“技能提升”(分B1、B2、B3)及第三學(xué)年“專業(yè)進(jìn)階、科研能力培養(yǎng)”(分A1、A2、A3)。

“三層九級(jí)”每階段管理均涵蓋了核醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通等多方面內(nèi)容:(1)全方位、階段性準(zhǔn)確考核并記錄住院醫(yī)師勝任力的培養(yǎng)成長(zhǎng)過(guò)程；(2)階段性考核，為醫(yī)療實(shí)踐提供決策性參考；(3)指導(dǎo)住院醫(yī)師依據(jù)其自身實(shí)際情況調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，使其與階段性評(píng)價(jià)目標(biāo)相統(tǒng)一；(4)為住院醫(yī)師提供自我評(píng)估標(biāo)桿，促進(jìn)其不斷提升[4]。

(二)分層分級(jí)考核辦法。

“分層分級(jí)”注重考核住院醫(yī)師的六大核心能力：病患照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)、職業(yè)素養(yǎng)和人際溝通技巧等六大項(xiàng)。每項(xiàng)考核內(nèi)容都規(guī)定了明確的培訓(xùn)要求及相應(yīng)的考核方法。每項(xiàng)考核分為五級(jí)，由簡(jiǎn)入難。1級(jí)：培訓(xùn)醫(yī)師達(dá)到入門的分階段目標(biāo)；2級(jí)：培訓(xùn)醫(yī)師達(dá)到更多的分階段目標(biāo)，但是尚未達(dá)到中階水平；3級(jí)：培訓(xùn)醫(yī)師達(dá)到更多的分階段目標(biāo)；4級(jí)：培訓(xùn)醫(yī)師基本達(dá)到?？婆嘤?xùn)醫(yī)師目標(biāo)；5級(jí)：該?？婆嘤?xùn)醫(yī)師水平超過(guò)培訓(xùn)目標(biāo)。

(三)住院醫(yī)師勝任力培養(yǎng)過(guò)程的管理。

教學(xué)秘書專門負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的日常管理工作，培訓(xùn)過(guò)程教學(xué)安排：每周組織小講課、病例教學(xué)讀片，每?jī)芍芙M織專題講座、疑難病例討論。其中專題講座、病例教學(xué)讀片內(nèi)容提前半年安排，內(nèi)容覆蓋要求的病種。定期安排由住院醫(yī)師主持的文獻(xiàn)閱讀討論會(huì)、階段性學(xué)習(xí)總結(jié)。

(四)師資隊(duì)伍建設(shè)及帶教水平考核。

建立規(guī)范化師資隊(duì)伍是規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵，所有的帶教老師均需參加浙江省及以上師資培訓(xùn)。帶教老師需不斷提高自身專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)，不僅認(rèn)真落實(shí)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，更重要的是要以循證醫(yī)學(xué)、指南及教科書為指導(dǎo)的教學(xué)。基地內(nèi)制定了詳細(xì)的定期(季度、年度)師資培訓(xùn)計(jì)劃、定期師資考核計(jì)劃、外出交流學(xué)習(xí)計(jì)劃。

教學(xué)讀片作為規(guī)范化培訓(xùn)的核心部分，強(qiáng)調(diào)基于案例教學(xué)(CBL)與基于以問(wèn)題的學(xué)習(xí)(PBL)的有效融合，通過(guò)臨床病例教學(xué)，逐步提出問(wèn)題，激發(fā)或引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)提出解決問(wèn)題的方法，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析決策與解決問(wèn)題的能力[5]。

(五)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的住院醫(yī)師培訓(xùn)。

核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師根據(jù)每位住院醫(yī)師對(duì)專業(yè)的學(xué)習(xí)和理解程度，各亞?？?SPECT影像、PET/CT影像及核醫(yī)學(xué)治療)或其他科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間因人而異。住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師一起參與科室日常醫(yī)療活動(dòng)，住院醫(yī)師需參與從放射防護(hù)、核醫(yī)學(xué)藥物制備及質(zhì)量控制、病史采集、病人藥物注射到影像報(bào)告診斷等全流程工作。在影像診斷報(bào)告中，每份報(bào)告住院醫(yī)師都要結(jié)合病史、化驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)資料等信息進(jìn)行綜合分析，鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極主動(dòng)思考，培養(yǎng)其獨(dú)立診療疾病的實(shí)踐與思維能力。

(六)360度全方位教學(xué)效果反饋。

360度考核在教學(xué)中由多方參與并獲得客觀、有價(jià)值的教學(xué)評(píng)價(jià)[6]。浙大一院推出住院醫(yī)師360度教學(xué)效果評(píng)估反饋系統(tǒng)，由學(xué)員及帶教老師定期參加評(píng)估，內(nèi)容包括對(duì)入科教育、教學(xué)活動(dòng)、科室組織的小講課、教學(xué)查房、病案討論等滿意度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容多角度，重在反饋并旨在持續(xù)促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

三、教學(xué)實(shí)踐成效

通過(guò)崗位勝任力的核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)體系的構(gòu)建，初步取得了成效：(1)住院醫(yī)師明確其階段性學(xué)習(xí)目標(biāo)，促進(jìn)其自學(xué)能力及綜合素質(zhì)提高；(2)基地可有效對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制；(3)有效促進(jìn)了帶教老師的主動(dòng)帶教意識(shí)。

通過(guò)67名學(xué)員對(duì)教學(xué)體系的360度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：總體滿意度為94.8%，教學(xué)活動(dòng)滿意度為96.0%、帶教老師總體能力為95.6%、帶教老師提供臨床邏輯思維訓(xùn)練及理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)為95.6%、對(duì)科室每周組織的小講課、教學(xué)查房、病案討論滿意度為98%、規(guī)定病種技能完成滿意度為100%。同時(shí)，提出4項(xiàng)教學(xué)改進(jìn)建議，形成良性互動(dòng)，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

四、結(jié) 語(yǔ)

核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正處于起步階段，希望教學(xué)體系的探索能對(duì)全國(guó)核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開(kāi)展起到借鑒作用，但同時(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍需進(jìn)一步探索和實(shí)踐。