許麗麗

（江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214194）

0 引言

機械通氣主要是指由呼吸機的機械裝置進行氣流和氧濃度本身的提供，并可以在調節(jié)氣量幫助患者改善換氣和減少呼吸功，從而以糾正二氧化碳潴留、改善缺氧問題以及酸堿失衡的一種治療手段[1]。在建立人工氣道之后，患者的吸氣的過程中，逐步喪失了上呼吸氣道對吸入氣體的加濕、加溫功能，而且僅能吸入干冷的氣體。而吸入的氣體主要由氣管支氣管黏膜來完成對其的濕化和加溫共，因此則會進一步導致器官黏膜感染、分泌物過于黏稠等問題，甚至會形成痰栓。此時，則會導致以下四種情況。首先，患者的黏膜纖毛的擺動會受到不必要的損傷，黏液的移動也受到了阻礙。其次，器官、支氣管黏膜的上皮發(fā)生了炎性反應，嚴重時則會導致壞死。與此同時，黏稠分泌物的長期留置，則會出現痰痂，甚至會引起氣管梗阻，當細菌侵入到氣管黏膜時，則會引起肺部感染，加重病情。最后，則是黏稠的分泌物會堵塞狹小的氣道，并引發(fā)肺不張等不良癥狀[2]。因此，我們認為氣體的加溫、濕化對改善患者呼吸功能、做好各種并發(fā)癥預防等具有至關重要的幫助[3]。為了保證濕化的有效，廣大護理人員對氣道濕化液的選擇做了大量研究，現將研究研究的最新進展進行綜述。

1 濕化液的選擇

本次研究將針對患者的呼吸道濕化液進行選擇，其研究的主要問題是對不同濃度氯化鈉溶液、碳酸氫鈉稀釋溶液的對比分析，著重探究濕化液內加入黏液溶解劑的實際效果。

1.1 不同濃度氯化鈉溶液作為濕化液

據相關數據表明，以0.9%氯化鈉溶液為濕化液，當其進入呼吸道系統(tǒng)后，由于呼吸時水分會自然蒸發(fā)，則會導致氯化鈉濃度的上升，并由于氣道內為高滲環(huán)境[4]，故形成了痰液變稠的情況，不易于咳出。此外，有專家學者表明，在實驗室環(huán)境中，充分的搖動黏液和鹽水也不能促使其充分的混合，因此，難以實現對氣道混合的內分泌物的吸出，繼而引起嗆咳反應[5]。此外，0.45%氯化鈉容易屬于低滲溶液，在水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內的水分則符合生理基礎需要，有助于痰液的排出。

1.2 碳酸氫鈉稀釋液作為濕化液

有學者進行了相關的實驗研究，即對機械通氣患者采用濃度為1.5%的碳酸氫鈉溶液進行氣道濕化[6]，其結果表明：痰液的狀態(tài)由黏稠的情況變到相對的稀薄所用的時間更短，而對照組則是采用慶大霉素、糜蛋白酶的方式進行氣道濕化的。從原理上分析，當高滲的液體逐步進入到患者的氣道里時，則會由于氣道內水分環(huán)境的改變，特別是水分的增加而出現對痰液的稀釋作用[7]。除此之外，何文慧等[8]將100例機械通氣病人隨機分成觀察組和對照組各50例,對照組患者將以生理鹽水為濕化液,觀察組則采用1.25%碳酸氫鈉溶液為濕化液。比較兩組病人氣道濕化效果及呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況，結果顯示：1.25%碳酸氫鈉溶液對氣道濕化的效果明顯優(yōu)于生理鹽水,能預防和降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。然而，碳酸氫鈉濕化氣道能夠影響B(tài)E值和HCO3-值，影響病情變化的判斷，且碳酸氧鈉液屬于抗酸藥的一種，在大劑量使用的過程中，可導致患者出現水腫、抽搐、肌肉疼痛等問題，甚至會加重肺水腫，故臨床應謹慎使用。

1.3 濕化液中加入粘液溶解劑

鹽酸氨溴索注射液[9]是屬于新型的黏液溶解劑，其功效則是幫助患者進行止咳、祛痰方面的改善，可進一步改善漿液與黏液之間的分泌問題。當漿液分泌增加時，則會加強纖毛的擺動，繼而有利于提升黏液運輸過程中的清除能力，對痰液的排出十分有利。與此同時，該注射液具有溶解分泌物的作用，有利于促進呼吸道內部黏稠分泌物的排除，防止其滯留，從而有助于患者呼吸狀況的改善。據學者Cho等的研究分析[10-12]，我們得知氨溴索具有干擾組織氧化損傷的能力，繼而減少氧化應激蛋白衰弱對組織的破壞。在動物模型的進一步探究下，我們得知在氣管內注射鹽酸氨溴索可以有效地抑制炎性細胞因子，并有助于緩解肺部炎癥，有利于急性肺損傷患者的早日康復。而張紅在相關研究中則認為其具有改善氣促、缺氧和呼吸困難的優(yōu)勢，可用于切口患者氣道濕化。徐玉芬等[13]對0.45%氯化鈉溶液、0.45%氯化鈉溶液+氨溴索、1.5%碳酸氫鈉溶液作為濕化液進行臨床應用方面的研究，觀察3組氣道濕化效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，結果得出：0.45%氯化鈉溶液+鹽酸氨溴索作為氣管切開患者微量泵持續(xù)氣道濕化液效果優(yōu)于0.45%氯化鈉溶液和1.5%碳酸氫鈉溶液，值得在臨床推廣使用。

2 濕化液的量

通常情況下，健康人群每天會從呼吸道中丟失300-500 mL的水分，而建立人工氣道的患者則會丟失更多的水分。因此，我們不得不考慮到濕化液的量，及時的避免濕化不足問題以及濕化過度情況[14]。根據痰液的性狀可對氣道濕化液的數量進行確定，在臨床上可將痰液黏稠度進行具體劃分。即包括I度、II度和III度[15]。I度為稀痰，痰色為白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭的內壁上無痰液的滯留的情況；II度則為中度黏液，即外觀相對粘稠，用力可咳出，在吸痰后玻璃接頭的內壁上則有滯留，但沖洗較為容易；III度則為重度黏液，即外觀非常粘稠，并呈現為黃色，部分患者伴有血痂樣，不易咳出，并在吸痰后玻璃接頭的內壁上有大量殘留，不易被誰沖洗干凈。有相關研究提出，每日濕化液的量為250-300 mL，成人每日最少濕化量為200 mL[16]。根據此劃分度濕化量，即I度痰間隔時間為2-3 h，每次2 mL；Ⅱ度痰間隔時間為1 h，每次2-4 mL；Ⅲ度痰間隔時間為30 min，每次4-6 mL。

3 濕化的溫度

氣道濕化溫度濕度過高，水蒸氣過度飽和，阻礙纖毛運動，水蒸氣凝結后形成的微小水珠加上飽和水分的蒸氣壓則不利于氣體彌散。與此同時，濕化溫度過低時，則無法實現充分的濕化，此時，纖毛運動減弱，分泌物相對粘稠并形成了痰栓、痰痂等，從而加重了對氣道的堵塞，進一步引起肺部感染[17]。在相關研究中，李麗等[18]認為吸氣端氣道溫度為36℃時，屬于相對適合的溫度。而李文濤等[19]則認為濕化器溫度的設定多與患者的實際體溫相關，即我們認為呼吸機濕化器的溫度以低于體表溫度2℃為宜?？偠灾?，將患者吸入的氣體加溫到37℃,相對濕度100%的人體生理環(huán)境狀態(tài)，是現階段研究中濕化溫化效果較好的設置條件。

4 濕化效果的評價[20]

（1）濕化滿意指痰液稀薄，可順利吸引出或咳出；氣管內無干鳴音或大量痰鳴音；（2）濕化過度指患者痰液稀薄，與此同時，氣道內痰鳴音多；患者頻繁的咳嗽，且在情緒特征上表現出明顯的煩躁不安；（3）濕化不足則指痰液黏稠，不易吸引出或咳出；在聽診過程中氣道內有干鳴音；導管內可形成痰痂；患者可出現突發(fā)的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺等。

5 結論

合理的氣道濕化能夠有效地稀釋痰液，有助于患者痰液及時排出，保持呼吸道通暢，具有預防肺部感染的作用[20]。近年來，隨著人工氣道的建立在臨床上的普遍使用，氣道濕化也被專家學者公認為是管理人工氣道過程中的重中之重，但遺憾的是，從現代醫(yī)學條件來看，在人工氣道濕化液以及濕化方式、時間的選擇方面仍缺乏統(tǒng)一、科學、可行的標準。臨床的專家學者們憑著經驗和智慧進行了大量的研究實驗得出，根據患者的具體情況選擇刺激性小，較少影響生理指標的濕化液，以免發(fā)生二重感染[21]?？傊?，為患者制定合適的濕化液和濕化方式，有利于緩解病痛，提高治療舒適度；并可預防并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者早日康復。

[1] 蔡映云.呼吸重癥監(jiān)護病人的處置技術[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:9.

[2] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社.2007:208-233.

[3] 駱敏霞. 人工氣道濕化的研究進展[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床,2010,7(22):2545-2547.

[4] King M,Zahm JH,Pierrot D,et a1.The role of mucus gel viscosity, spinnability, and adhesive properties in clearance bysireulated cough[J].Biorheology,1998,26(4):737-745.

[5] 李純. 0.45 氯化鈉溶液與碳酸氫鈉溶液用于氣道濕化的效果比較[J].江蘇醫(yī)學,2010,36(14):1621-1622.

[6] 黎清,李真,黃淑勤,等.1.5%碳酸氫鈉溶液濕化氣道稀化痰液的療效觀察.右江醫(yī)學,2007,35(1):55_56.

[7] 余森洋.現代機械通氣與治療.北京:協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000:512.

[8] 何文慧,羅小珍. 兩種氣道濕化液對預防呼吸機相關性肺炎的臨床效果比較[J].全科護理,2013,7(11):1780-1781.

[9] 朱文娟.氨溴索注射液治療慢性支氣管炎急性發(fā)作60例[J].中國現代藥物應用,2008,2(17):76-77.

[10] Cho Y.Jang YY.Han ES,etal.The inhihitory effect of ambroxol on hypochlorous acid-induced tissue damage and respiratory burst of phagocytic cells[J].EuropeanJournal of Pharmacology,1999.383(1):83-9I.

[11] Su X,Wang L,Song Y,etal.Inhibition of inflammatory responses by ambroxol,a mucolytic agent,in a mutine model of acute lung injury induced by Iipopolysaccharide[J].Intensive Care Medicine,2004,30(1):133-140.

[12] 張紅,朱相格,李海紅,等.鹽酸氮演索在氣管切開患者氣道濕化中的應用[J].全科護理.2008.6(1lC),3040.

[13] 徐玉芬.鐘愛民.3種氣道濕化液用于氣管切開患者氣道濕化的臨床應用研究[J].中南藥學,2011,9(11):867-689

[14] 吳葉.國內人工氣道的研究進展.當代護士,2010(4):6-8.

[15] 蔣風碧,楊婕,虞獻敏.氣管切開術后氣管切開罩使用效果的臨床研究[J].護士進修雜志,2011,26(8):734-735.

[16] 姜美超,白淑玲.人工氣道后痰液黏稠的判斷方法及臨床意義,中華護理雜志,1994,29(7):434.

[17] 熊恩平,周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對預防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂形成的影響.[J].中華護理雜志,2011,46(4):341-343.

[18] 李麗,邵雪晴,劉玉華,等.機械通氣患者濕化溫度設定對濕化效果的影響[J].中華護理雜志,2008,43(11):1009-1010

[19] 李文濤,何曉明,孫麗娟,等.呼吸機濕化器溫度設定的J臨床研究[J].實用護理雜志,2001,17(9):3-4.

[20] 李秀川.氣管切開氣道濕化患者濕化量的研究[j].蚌埠醫(yī)學院學報,2010,35(7):731-732.

[21] 楊雪梅.藥物在人工氣道護理中的應用.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2008,4(9):142-143.