王新敏 劉志立 李強(qiáng) 李晨 歐陽(yáng)松 李應(yīng)龍 倪釗 錢(qián)彪 王勤章

在歐美國(guó)家，前列腺癌的發(fā)病率在男性全部腫瘤中位居第一位[1-2]。近年我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)[3-4]。前列腺癌根據(jù)臨床分期不同，其治療方法也相應(yīng)不同，其中根治性前列腺切除術(shù)在國(guó)際上一直被認(rèn)為是治療前列腺癌的有效方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)也越來(lái)越多的被應(yīng)用于臨床，逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)，且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)大大減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷[5-7]。出于對(duì)手術(shù)微創(chuàng)化和切口美觀化的不懈追求，三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。現(xiàn)回顧分析石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年2月至2017年12月期間完成的三孔法腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)27例，對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本組患者27例，年齡60～75歲，平均67歲，術(shù)前總前列腺特異性抗原(tPSA)8.72～36.52 ng/ml，平均15.37 ng/ml；全部患者術(shù)前均行前列腺穿刺活檢術(shù)確診。術(shù)前完成血、尿、大便、凝血功能分析、血生化、心電圖等常規(guī)檢查，并均行前列腺M(fèi)RI檢查排除精囊侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行胸片及全身骨掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。老年或既往有心臟、肺部疾病的患者術(shù)前行心功能及肺功能檢查，評(píng)估心肺功能狀態(tài)。穿刺病理證實(shí)為前列腺癌，Gleason評(píng)分≤7分21例，>7分6例；腫瘤臨床分期為T(mén)1a期3例，T1b期3例，T2a期7例，T2b期9例，T2c期4例，T3a期1例。

二、手術(shù)方法

排除相關(guān)手術(shù)禁忌，術(shù)前3 d開(kāi)始口服腸道制菌劑，術(shù)前1 d和當(dāng)天清晨行清潔灌腸。

腹腔鏡圖像采集系統(tǒng)采用德國(guó)STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng)，氣管內(nèi)麻醉后，患者仰臥頭低腳高位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)尿道插導(dǎo)尿管。取臍下1 cm縱行切口，長(zhǎng)4 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織至腹直肌前鞘，于臍下兩橫指橫行切開(kāi)腹直肌前鞘，手指于腹直肌后方分離、擴(kuò)張，置入自制氣囊，充氣建立腹膜外腔，放入10 mm Trocar，關(guān)閉切口，充入氣體，置入腹腔鏡，直視下于雙側(cè)腹直肌外緣臍下兩橫指水平，分別穿刺置入0.5～1.0 cm 的Trocar。打開(kāi)盆底筋膜，游離前列腺前面，膀胱頸前，切開(kāi)盆筋膜至恥骨后方，切斷恥骨前列腺韌帶，倒刺線縫扎背深靜脈復(fù)合體。確認(rèn)并離斷膀胱頸和前列腺之間的間隙，完整保留膀胱頸部，在膀胱頸后方進(jìn)入精囊后方層面，并向兩側(cè)鈍性分離，找到輸精管，盡量貼近遠(yuǎn)端以超聲刀離斷，沿輸精管走行方向游離出精囊，并向上牽拉，顯露狄氏筋膜，切開(kāi)狄氏筋膜顯露前列腺直腸前間隙，鈍性游離至前列腺尖部。牽引精囊及前列腺，顯露前列腺側(cè)韌帶，Ligasure處理側(cè)韌帶至前列腺尖部。切斷背深靜脈復(fù)合體，逐步向下鈍性游離，貼近前列腺切斷尿道，提起前列腺尖部，游離前列腺后壁并切除完整前列腺，3-0倒刺線間斷吻合膀胱頸及尿道后壁4針，將氣囊尿管置入膀胱后以3-0倒刺線間斷縫合膀胱頸及尿道前壁對(duì)應(yīng)部位4針，氣囊注水并牽拉尿管，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，器械、敷料清點(diǎn)無(wú)誤，留置恥骨后引流管，自切口取出前列腺后關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予禁食、抗感染(二代頭孢類抗生素48～72 h)、抑酸、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等處理，留置導(dǎo)尿，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，待肛門(mén)排氣后囑流質(zhì)飲食，后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食；術(shù)后1 d復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)，及時(shí)糾正檢查中的異常指標(biāo)；待3～4 d后引流液減少予以拔除引流管；7 d后予傷口拆線。術(shù)后10～14 d拔除導(dǎo)尿管。

四、隨訪觀察

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行首次隨訪，包括PSA檢查、有無(wú)尿失禁等。無(wú)癥狀患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次。連續(xù)2次血清 tPSA≥0.2 μg/L定義為前列腺癌生化復(fù)發(fā)?？啬蚨x為不使用尿墊，日?；顒?dòng)不漏尿或偶爾少許漏尿，反之定義為尿失禁。

結(jié) 果

27例前列腺癌根治術(shù)均在腹腔鏡下三孔法經(jīng)腹膜外途徑完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)明顯并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間65～145 min，平均85 min；尿道吻合時(shí)間16～43 min，平均22 min；術(shù)中出血量50～180 ml，平均110 ml；術(shù)中無(wú)一例輸血及直腸損傷，術(shù)后通氣時(shí)間19～52 h，平均31 h，術(shù)后漏尿1例，留置尿管3周后自行愈合。本組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿10～22 d，平均14.5 d；術(shù)后住院時(shí)間9～13 d，平均11.6 d。術(shù)后拔除尿管后發(fā)生尿失禁2例，發(fā)生率為7%，經(jīng)過(guò)尿道括約肌鍛煉，1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)診恢復(fù)控尿，1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)診可基本控尿。術(shù)后病理均為前列腺腺癌，Gleason評(píng)分5～8分，其中≤7分21例，>7分6例。切緣陽(yáng)性1例。Gleason評(píng)分>7分和切緣陽(yáng)性的患者術(shù)后予輔助內(nèi)分泌治療。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪5～30個(gè)月，無(wú)一例生化復(fù)發(fā)。

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中已經(jīng)越來(lái)越成熟，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)可獲得與開(kāi)放手術(shù)類似的效果，已成為目前治療前列腺癌的推薦術(shù)式[6-7]。Cleveland術(shù)式是目前腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)式之一，一般需要放置4～5個(gè)Trocar[8]。隨著人們對(duì)術(shù)后美觀效果的追求，三孔法腹腔鏡成為新的研究熱點(diǎn)。三孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作基本相同，手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證類似。

本文通過(guò)27例三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的臨床效果觀察，有如下體會(huì)：第一，三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中明顯減少腸管及腹腔內(nèi)容物對(duì)手術(shù)的影響，也減少手術(shù)對(duì)腸道的影響，利于術(shù)后腸功能恢復(fù)和減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，可縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，保證手術(shù)效果的同時(shí)并沒(méi)有加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但因經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)行手術(shù)，不利于行淋巴清掃，僅適用于不需淋巴清掃的局限性前列腺癌的手術(shù)治療。第二，術(shù)中切開(kāi)盆底肌的位置盡量遠(yuǎn)離前列腺，以避免損傷背深靜脈導(dǎo)致出血，切開(kāi)天然無(wú)血管間隙(盆底筋膜與盆底肌群、前列腺包膜之間的間隙，是游離至前列腺尖部的相對(duì)無(wú)血管區(qū))，手術(shù)出血量更少。第三，完整切除前列腺，保護(hù)尿控功能。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁曾經(jīng)是開(kāi)展根治術(shù)的瓶頸，支持尿控的重要部分是膀胱頸部的環(huán)狀肌群及尿道膜部，因而保全完整的膀胱頸部成為保護(hù)尿控功能的關(guān)鍵。腹腔鏡技術(shù)的放大作用，使手術(shù)視野及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)更加清晰，有利于在保證完整切除前列腺組織的基礎(chǔ)上，更好地保留膀胱頸部及遠(yuǎn)端尿道，尤其是尿道膜部，可減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率。第四，減少直腸損傷。損傷直腸是前列腺癌根治術(shù)較常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，在分離前列腺后壁時(shí)，腹腔鏡技術(shù)可更直觀地觀察前列腺尖部與直腸緊貼的危險(xiǎn)三角，分離時(shí)緊貼前列腺分離以防止損傷直腸[9]，如有損傷可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)處理。第五，縫合是腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，縫合包括背深陰莖復(fù)合體的縫扎和后尿道與膀胱頸的吻合，而三孔法腹腔鏡有利于術(shù)者判斷縫針的方向，使縫合面黏膜對(duì)合更加完整、整齊，從而提高了縫合效率，更降低了術(shù)后吻合口漏尿的風(fēng)險(xiǎn)，利于吻合口的生長(zhǎng)恢復(fù)。

本研究顯示，三孔法腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是安全、可行的。但本組病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于三孔法腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的腫瘤治療效果、長(zhǎng)期功能恢復(fù)等尚有待大樣本前瞻性的研究。