張曉童，陳文倩，賈相齊，南芳芳

(山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 濱州 256600)

宮頸癌在世界女性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第三，并有逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著廣大女性的生命健康，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低以及死亡，應(yīng)引起廣泛關(guān)注，因此，宮頸癌的防治工作迫在眉睫[1].近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了許多宮頸癌篩查的新方法，宮頸癌疫苗也在世界范圍內(nèi)廣泛接種，在宮頸癌防治方面取得了較大進(jìn)步.現(xiàn)就宮頸癌及癌前病變篩查與診斷方法予以綜述.

1 宮頸癌篩查現(xiàn)狀

在中國，宮頸癌篩查得到了政府的大力支持，其發(fā)病率以及晚期宮頸癌發(fā)生率均有明顯下降，較好地提高了女性健康水平，同時(shí)也節(jié)約了國家醫(yī)療資源.我國采用的是ACOG于2016年提出的宮頸癌預(yù)防及早期診斷指南，篩查方案運(yùn)用的是國際上通用的三階梯篩查診斷，即薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(thinprep cytologic test，TCT)—陰道鏡檢查—宮頸組織活檢[1-2].

1.1 液基細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)

TCT由傳統(tǒng)的巴氏涂片篩查改進(jìn)而來，有效地解決了細(xì)胞重疊的問題，使圖片中的細(xì)胞單層分布，利于觀察[2].根據(jù)美國癌癥協(xié)會2001年修訂的TBS分類方法進(jìn)行描述性診斷，其TCT結(jié)果≥ASC-US為陽性.同時(shí)給予細(xì)胞病理學(xué)診斷并提出建議[2].

1.2 陰道鏡檢查

對TCT陽性患者行陰道鏡檢查來分流.陰道鏡檢查包括醋酸染色后肉眼觀察(VIA)和碘染色后肉眼觀察(VILI)，通過觀察宮頸醋白上皮和碘未著色區(qū)的部位、范圍、輪廓與邊界等，來評價(jià)宮頸有無病變及病變程度[3].

1.3 宮頸活檢

對于陰道鏡異常的患者，行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，獲得病理得以確診.對于炎癥及CIN I級的患者可定期隨訪，有HPV病毒感染者，抗病毒治療即可.對于CIN II+的患者，應(yīng)行宮頸錐切術(shù)(冷刀)或?qū)m頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP刀)治療，必要時(shí)行二次手術(shù).通過三階篩查，提高了宮頸癌前病變的檢出率，有效地降低了宮頸癌的發(fā)病率.

2 高危型HPV檢測

宮頸癌主要是由宮頸高危型HPV持續(xù)感染引起，對高危型HPV的篩查在防范宮頸癌中起到至關(guān)重要的作用.目前，美國FDA批準(zhǔn)的HPV DNA檢測方法有4種：Hybrid Capture 2(HC-2)、Cervista HPV、cobas 4800 HPV檢測、Aptima HPV檢測[4].高危型HPV(RH-HPV)是無包膜雙鏈環(huán)狀DNA病毒，有200多個(gè)亞型.據(jù)報(bào)道感染生殖道的40種類型中有15種(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73和82)具有強(qiáng)致癌作用[4-5].隨著HPV分型檢測應(yīng)用，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)HPV16型感染率、致癌率也最高.Dong L等[6]發(fā)現(xiàn)HPV-16病毒載量對細(xì)胞學(xué)病變的劑量依賴性作用最強(qiáng)，且與CIN2+發(fā)生關(guān)系最密切.Lie AK等[7]發(fā)現(xiàn)HPV 16、33、31、35單一感染或多重感染的女性更容易發(fā)生CIN3+病變.其中HPV-16/33與CIN3+的最高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān).Granados R等[8]發(fā)現(xiàn)RH-HPV對宮頸CIN II+病變的敏感性明顯高于細(xì)胞學(xué)檢查，35歲以下HR-HPV陽性的女性CIN II+病變的發(fā)生率高，尤其是HPV16、18、45陽性的女性.RH-HPV分型檢測具有較高敏感性，同時(shí)還為AUS-CU患者的管理提供了分流依據(jù)，目前是宮頸癌篩查中不可缺少的檢查[9].

3 宮頸細(xì)胞學(xué)檢測的新方法

由于傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢測準(zhǔn)確率依賴于細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)醫(yī)生的水平，而在我們國家及欠發(fā)達(dá)國家缺乏高水平的病理科醫(yī)生.因此，DNA倍體分析檢測借助電腦輔助細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)成為了細(xì)胞學(xué)檢測領(lǐng)域的新突破，能夠提高診斷的準(zhǔn)確性，縮短檢測時(shí)間，提高檢測效率，減少了對病理學(xué)醫(yī)生的依賴性[10].DNA定量細(xì)胞學(xué)分析是采用福根(Feulgen)染色，計(jì)算機(jī)自動檢測涂片中 DNA 含量，同時(shí)完成細(xì)胞形態(tài)分析，從而識別癌變細(xì)胞.正常細(xì)胞為整倍體(2或4倍體)，細(xì)胞癌變時(shí)，細(xì)胞核內(nèi)染色體異常增生，出現(xiàn)單倍體(5或7倍體)[11].甘密密等[12]人研究發(fā)現(xiàn)，DNA倍體分析檢測與常規(guī)細(xì)胞學(xué)(TCT)診斷方法相比，具有較高的敏感性.Lando M等[13]發(fā)現(xiàn)DNA非整倍體細(xì)胞的出現(xiàn)，象征著染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量出現(xiàn)異常變化，也是細(xì)胞惡變的早期特征，所以，DNA異倍體的定量分析可作為一種評估腫瘤預(yù)后的指標(biāo).

4 相關(guān)RNA檢測在宮頸癌篩查中的應(yīng)用

4.1 HPVE6/E7 mRNA檢測

HPV E6/E7 mRNA編碼產(chǎn)生的E6、E7蛋白是使正常細(xì)胞發(fā)生惡變的主要轉(zhuǎn)化蛋白，可促進(jìn)病毒復(fù)制，在宮頸癌持續(xù)發(fā)展中起重要作用.通過支鏈DNA技術(shù)或免疫熒光定量PCR方法定量檢測HPV E6/E7 mRNA，既可了解患者HPV病毒感染情況，又能了解病毒致癌基因E6/E7活動的程度，與宮頸癌的相關(guān)性更強(qiáng)[14].Coppock JD等[15]發(fā)現(xiàn)HPV mRNA檢測可以反映細(xì)胞學(xué)—組織學(xué)相關(guān)性.因此，對于LISL的患者在宮頸活檢前進(jìn)行HPVE6/E7 mRNA檢測，可以有效避免不必要的活檢和過度治療.Ren C等[16]發(fā)現(xiàn)HPV E6/E7mRNA定量檢測可降低ASC-US患者陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診率.同時(shí)證實(shí)對于CIN II+患者，HR-HPV E6/E7 mRNA檢測方法比HPV DNA檢測更準(zhǔn)確.這與Yang L、Reuschenbach M等[17-18]的研究結(jié)果一致.HPV E6/E7 mRNA檢測的特異性、陽性預(yù)測值較高，對高危型HPV DNA檢測陽性，但陰道鏡或組織學(xué)檢測陰性的婦女進(jìn)行HPV E6/E7 mRNA表達(dá)情況的檢測，可降低陰性婦女的后續(xù)隨訪強(qiáng)度，對宮頸病變患者的預(yù)后評估顯得尤為重要，是一種新的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)評估方法.

4.2 微小RNA(micmRNA，miRNA)的檢測

近些年，對miRNA的研究呈現(xiàn)升溫趨勢，許多宮頸癌相關(guān)的miRNAs有望成為早期宮頸癌篩查的生物標(biāo)志物.Snoek BC、Hasanzadeh M等[19-20]學(xué)者發(fā)現(xiàn)miRNA與高危型HR-HPV感染有關(guān)，HR-HPV病毒可影響miRNA的表達(dá).Au Yeung CL等[21]已證實(shí)HPV-16 E6可抑制miR-23b表達(dá)；HR-HPV E7的表達(dá)也影響miRNA的水平，如HR-HPV E7增加miR-15/miR-16-1家族的表達(dá).其作用機(jī)制是通過E7-pRB-E2通路來調(diào)節(jié)c-Myb、c-Myc轉(zhuǎn)錄活性.Babion I等[22]發(fā)現(xiàn)miR-15b-5p和miR-375聯(lián)合檢測在宮頸癌篩查中的特異性達(dá)到70%.將這兩種miRNA與HPV16/18檢測相結(jié)合，可以進(jìn)一步提高CIN Ⅲ的檢出率.另有Greco D等[23]證實(shí)E5可影響宿主細(xì)胞中miR-146a、miR-203和 miR-324-5p的表達(dá)水平，miRNA也可調(diào)控病毒致癌蛋白E6/E7的表達(dá)及病毒DNA復(fù)制.Jung HM[24]發(fā)現(xiàn)miR-375能夠作用于HPV 16型、18型，抑制E6、E7 表達(dá)，E7可通過降解RB，抑制RB信號通路促進(jìn)細(xì)胞增殖及DNA損傷修復(fù).由此可見，miRNA參與并介導(dǎo)了HPV感染致宮頸癌的全過程.此外，Zhang L等[25]發(fā)現(xiàn)miR-21在宮頸癌組織的表達(dá)高于正常宮頸組織.在宮頸癌患者的血清中的miR-21的表達(dá)量明顯，高于非宮頸癌患者.Wang S等[26]研究結(jié)果表明，miR-485可以通過直接靶向MACC1和抑制Met/AKT信號通路在宮頸癌中發(fā)揮抑瘤作用.所以，miRNA-485/MACC1軸可能是宮頸癌新的有效治療靶點(diǎn).謝幸團(tuán)隊(duì)[27]在宮頸癌及其癌前病變組織中發(fā)現(xiàn)了14個(gè)表達(dá)下調(diào)的miRNA(包括miR-375和miR-424等)和17個(gè)表達(dá)上調(diào)的miRNA(包括miR-93和miR-92a 等).我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，miR-375，miR-424，miR-93分別通過作用于Spl，Chkl和RABllFIPl參與官頸癌的發(fā)生和發(fā)展.可見，miRNA檢測為宮頸癌早期篩查、診斷和治療提供新思路.

5 p16/Ki-67宮頸脫落細(xì)胞學(xué)雙重染色檢測

p16/Ki-67宮頸脫落細(xì)胞學(xué)雙重染色檢測是新興的宮頸癌篩查技術(shù)，其高靈敏度和特異性極大地改善了子宮頸癌篩查分流管理.Zhang R、Qian QP等[28-29]研究發(fā)現(xiàn)p16/Ki67雙染色可提高宮頸CIN Ⅱ級以上病變檢測的特異性.在對ASC-US或LSIL液基細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分類時(shí)，與HR-HPV陽性相比，p16/Ki67雙染色可增加CIN2+病灶檢測的特異性.Areán-CunsC等[30]研究表明，p16/Ki-67雙染色為HPV陽性患者的分流管理提供新的分流依據(jù)，對HPV陽性患者附加此項(xiàng)檢測可以減少不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診和過度治療. 這與Stanczuk GA[31]等人研究結(jié)果一致.李雨聰[32]等人研究發(fā)現(xiàn)：p16/Ki-67雙染檢測初篩宮頸癌及癌前病變的效果與HPV DNA檢測及液基細(xì)胞學(xué)檢查相似，靈敏度達(dá)到92.9%，特異度達(dá)到82.8%，其陰性預(yù)測值達(dá)到99.6%，有效減少了不必要的宮頸活檢.因其具有簡便、客觀、高效、易于重復(fù)的特點(diǎn)，p16/Ki-67雙染檢測為宮頸癌及癌前病變的初篩提供了一種新選擇.

6 甲基化標(biāo)記物檢測

DNA甲基化是表觀遺傳學(xué)的表現(xiàn)形式之一，是調(diào)節(jié)基因功能的重要機(jī)制，參與維持正常細(xì)胞功能，與腫瘤發(fā)生密切相關(guān).HPV-DNA甲基化檢測及宿主細(xì)胞甲基化檢測有望成為宮頸癌篩查的新手段[33-38].

6.1 HPV基因甲基化

HPV病毒基因上的一些甲基化修飾可能發(fā)生在宮頸癌疾病的各個(gè)階段.Kalantari等[35]發(fā)現(xiàn)HPVl6病毒基因L1區(qū)3’末端甲基化異常且與病變進(jìn)展相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在宮頸癌樣本中甲基化水平較高，而低級別宮頸病變樣本中甲基化水平較低.此后，Chang Sun、Mirabello L等[36，37]均通過對HPVl6型陽性患者的宮頸脫落細(xì)胞樣本HPVl6 L1區(qū)進(jìn)行甲基化檢測，發(fā)現(xiàn)CINI Ⅱ以上病變患者 L1區(qū)甲基化顯著增加，提示該部位基因甲基化異?？赡茏鳛閷m頸癌及癌前病變診斷的潛在標(biāo)志.其他型別HPV也存在甲基化異常，Mina K等[38]研究104例樣本，分別檢測 HPVl6型、18型、31型和45型基因L2/L1片段甲基化水平升高.Turan等[39]同樣證明了HPVl8型基因在宮頸癌中存在高度甲基化.

6.2 宿主細(xì)胞基因甲基化

宿主細(xì)胞基因甲基化與宮頸癌的發(fā)生有著同樣緊密的聯(lián)系.目前研究較多的有鈣黏附蛋白11(CDH11)、死亡相關(guān)蛋白激酶1(DAPK1)、細(xì)胞黏附分子1(CADM1)、Ras相關(guān)區(qū)域家族1A(RASSF1A)、性別決定區(qū)域Y14(SOX14)基因等.姚霽航等[40]發(fā)現(xiàn)，CDH11基因的甲基化可能和宮頸癌的惡性程度有關(guān).隨著FIGO分期升高、分化程度降低，CDH11基因甲基化陽性率隨之升高，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲基化陽性率高達(dá)75%，明顯高于無轉(zhuǎn)移組.Sun Y等[41]對250例宮頸病變組織3個(gè)基因進(jìn)行了甲基化分析，發(fā)現(xiàn)DAPKl基因甲基化檢測可增加高級別宮頸病變篩查效率.Cohen Y等[42]研究發(fā)現(xiàn)，RASSFlA基因甲基化程度在宮頸腺癌高達(dá)45%，而在宮頸鱗癌中0%.由于在宮頸腺癌中甲基化率較高，因此， RASSFlA基因異常甲基化可能作為判斷宮頸腺癌發(fā)生的分子標(biāo)志.Kang S等[43]也研究得到相同的結(jié)論.Bruhn LV等[44]發(fā)現(xiàn)SOX14對于CIN2期具有較高的陽性預(yù)測值 (73.69%)，高于HPV檢測的陽性預(yù)測值(11.9%).雖然基因分子水平和表觀遺傳學(xué)的篩查方法靈敏度高、 特異性強(qiáng)，但由于使用的檢測技術(shù)成本比較昂貴，只適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū).

7 血液相關(guān)腫瘤標(biāo)記物檢測

目前，研究較多的是鱗狀細(xì)胞癌抗原 (squamous cell carcinoma antigen，SCCA).SCCA 是鱗狀上皮中的腫瘤糖蛋白相關(guān)抗原， 最早從子宮頸鱗狀上皮癌中分離 ，是子宮頸癌的高特異性血清學(xué)標(biāo)志物，因其敏感性較低，一般聯(lián)合宮頸HR-HPV檢測時(shí)用于早期宮頸癌篩查[45].Chansaenroj J、Shimura K等[46-47]研究表明，SCCA 水平與子宮頸癌的臨床病理分期和預(yù)后有關(guān)， 也可用于宮頸癌術(shù)后隨訪的重要特異性指標(biāo).此外，還有血清細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)檢測及CEA、CA125、CA19-9檢測，對宮頸癌的診斷有一定幫助，但因特異性、敏感性均較低，臨床上很少檢測[48-49].

8 光學(xué)檢測在宮頸癌篩查中的應(yīng)用

TruScreen宮頸癌實(shí)時(shí)篩查系統(tǒng)(TS檢測)是目前惟一用于宮頸癌篩查的客觀技術(shù).TruScreen是用一種先進(jìn)的光電設(shè)備，使用專門的軟件系統(tǒng)將測得的信號，是宮頸癌及其癌前期病變的新技術(shù).關(guān)于TS檢測的篩查效能存在諸多分歧，李佩媛等[50]也研究證實(shí)TS檢測的敏感度和特異度均高于TCT檢測.Wang SM等[51]研究發(fā)現(xiàn)TS檢測敏感性高，可以增加陽性檢出率，但同時(shí)也有一定的假陽性率.對于癌癥篩查，高敏感性要比假陽性更為重要，可以有效減少漏檢率.Tru Screen篩查系統(tǒng)操作簡便、費(fèi)用較低、無創(chuàng)無痛、用時(shí)較短、敏感性高，而且可即時(shí)報(bào)告篩查結(jié)果，具有獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其適用于貧困地區(qū)的大規(guī)模篩查.

9 結(jié)語

綜上所述，當(dāng)今宮頸癌篩查的方法有很多，減少了漏檢率，晚期宮頸癌更少見，提高了中國廣大婦女的健康水平.隨著宮頸癌疫苗在我國大陸的實(shí)用，對宮頸癌篩查的方案是否有影響還不確定.有專家預(yù)測，可能會使宮頸癌篩查的時(shí)間間隔有所延長.因此，找到一種既高效又經(jīng)濟(jì)的篩查方案是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者的共同目標(biāo)，仍需要收集大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析.相信不久的將來，我們一定可以找到更合理、高效、經(jīng)濟(jì)的宮頸癌及癌前病變的診斷及篩查方法.