苗蓓亮 孟 翔
(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,天津 300193)
咳嗽是指肺失宣降,肺氣上逆,咳吐痰液的一種病癥,是肺系疾病的主要癥狀之一[1]。而外感久咳是咳嗽的重要類型之一,表現(xiàn)為咳嗽約持續(xù)3~8周,遷延不愈,易于反復(fù)發(fā)作。外感久咳作為在臨床上常見的內(nèi)科疾病,自古以來有關(guān)外感久咳的治療方法、經(jīng)驗(yàn)案例非常豐富。筆者有幸跟從孟翔老師臨證學(xué)習(xí),常見孟師用“金水相生”法治療外感久咳,多有良效。故而通過文獻(xiàn)整理分析與臨床見聞,有些許感悟,現(xiàn)粗談自己對孟師經(jīng)驗(yàn)的感悟。
“金水相生”者,言肺腎相互滋養(yǎng),相須以為用也。正如《醫(yī)貫》所言:“世人皆曰金生水,而余獨(dú)曰水生金?!苯鹚嗌x,論肺腎兩臟,在生理有相生之據(jù),在病理有相傳之變,在治療有同濟(jì)共須之妙。
1.1 生理基礎(chǔ)
1.1.1 陰陽互資 肺金為腎水之母,肺陰充足,下輸于腎,使腎陰充盈;腎陰為諸陰之本,腎陰充盛,上滋于肺,使肺陰充足。腎陽為諸陽之本,能資助肺陽,推動(dòng)津液輸布,則痰飲不生,咳喘不作。
1.1.2 表里互通 肺主皮毛而衛(wèi)外,腎主骨髓而營內(nèi),則外固內(nèi)堅(jiān)。外不固則有寒中之憂,內(nèi)不堅(jiān)則有蕭墻之慮,是以不僅肺虛易招外感,腎餒亦能容邪。故《內(nèi)經(jīng)》既云肺合皮毛,亦曰“腎為之主外”。
1.1.3 呼吸運(yùn)動(dòng) 肺主呼,腎主吸,一呼一吸,氣息應(yīng)焉。故張景岳云:“肺為氣之主,腎為氣之根”。(《景岳全書·雜證謨》),趙養(yǎng)葵亦曰:“肺金之氣,夜臥則歸藏于腎水之中?!?(《醫(yī)貫·五行論》)
1.1.4 經(jīng)絡(luò)相貫 肺居膈上,腎處下焦,二者相關(guān),憑經(jīng)絡(luò)相連?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“足少陰腎之脈……其直者,上貫肝隔入肺中。”
1.2 病理基礎(chǔ)
1.2.1 肺腎陰虛 久咳不已,肺陰內(nèi)耗;或誤服溫藥,損傷肺陰;或邪熱戀肺,悲哀過度,肺陰虧虛,金不生水,母病及子,肺病及腎,而致肺腎陰虧;肺腎陰虧,則肺金清肅失職,腎陰無以上承,咽喉失于濡養(yǎng),則干咳痰少,聲音嘶啞,口干咽燥;陰虛火旺,虛火灼傷肺絡(luò),則見痰中帶血或咳血[2]。如《重樓玉鑰》所言:“真陰虧竭,金水不能相生,而龍雷之火奔騰,上灼火炎,則金傷,金傷高源無以蒸吻布漚,而咳血、聲啞、咽痛干緊之癥作矣。”
1.2.2 肺腎陽虛 久咳內(nèi)傷,肺氣虛餒,陰寒內(nèi)生,肺陽虧虛,肺病及腎,真陽虧虛,肺腎陽虛。肺腎陽虛,水飲不化,氣津不布,攝納無權(quán),肺氣上逆,則咳喘氣逆,痰多稀薄,動(dòng)則尤甚,形寒肢冷,腰膝酸軟,小便清長,脈沉細(xì)無力,苔白滑。正如《周慎齋遺書·咳嗽》所言:“寒則肺不下降,肺液壅而成痰,宜溫其腎,水暖則肺金下降之令行而痰消?!?/p>
1.2.3 肺腎氣虛 肺為氣之主,腎為氣之根。若因年高體弱,久病及腎;或久病咳嗽,肺病及腎,肺腎氣虛,下元不固,腎失攝納,氣不歸元,肺氣上逆,故咳嗽頻頻,痰少稀薄,動(dòng)則尤甚,甚則呼多吸少,動(dòng)則氣喘。正如《萬氏家傳保命歌括·咳嗽》中言“咳嗽連綿肺已虛,補(bǔ)脾滋腎莫躊躇”,即強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)脾腎的重要性。
2.1 麻黃與熟地同用 共奏金水相生之功 孟翔老師常用麻黃與熟地同用以療久咳約月余,或年高體弱,外感風(fēng)寒,久久不愈,咳嗽無痰之癥。師言熟地補(bǔ)腎水不足,惜其性滋膩,易于助濕膩膈;麻黃散太陽之邪,惟其性輕浮,氣味辛散,容易傷人正氣。故用麻黃之辛散去熟地之滋膩,又用熟地之滋膩制麻黃之燥散。兩藥同用,互制其短,各展其長,一肺一腎,金水相生,止咳平喘,補(bǔ)少陰之虛而散太陽之邪,此亦麻黃附子細(xì)辛湯太少兩治之變法。施今墨[3]曾言:“熟地,麻黃伍用,功效頗著,不但可治久喘以及婦女經(jīng)期哮喘,亦可治素喘新發(fā),未可以熟地‘滋潤膠黏,斂邪而無出路’以非之。在麻黃、半夏、杏仁、射干等溫散肺金之劑佐以熟地,所謂‘陽盛陰微,陽借陰化’?!笔肥蟍4]亦言:“若咳久肺腎虛弱,則應(yīng)肺腎同調(diào),宜麻黃,熟地相伍,方選蘇子降氣湯合金水六君煎化裁?!?/p>
2.2 金水六君煎 金水相生之主方 金水六君煎,方出《景岳全書》,組成為:當(dāng)歸二錢,熟地三至五錢,陳皮一錢半,半夏二錢,茯苓四錢,炙甘草一錢,生姜三至七片組成。張氏云:本方可治“肺腎虛寒,水泛為痰,及年邁陰虛、氣血不足外受風(fēng)寒,咳嗽嘔惡多痰,喘急等證?!北痉焦谝浴敖鹚保庠谡{(diào)整肺腎的母子關(guān)系。其立足于填補(bǔ)腎精、滋養(yǎng)命門,溫養(yǎng)脾腎。腎為水臟,腎精充盈,中州健運(yùn),則水濕豈能犯肺。本方乃二陳湯加熟地黃、當(dāng)歸而成。方中熟地為君,用量獨(dú)重。張氏善用熟地,認(rèn)為熟地“入手足厥少陰經(jīng),大補(bǔ)血衰,滋培腎水,填骨髓,益其陰,專補(bǔ)腎中元?dú)狻!?(《景岳全書·卷之四十八》)并認(rèn)為“陰氣而水邪泛濫者,舍熟地何以自制?!北酒放c溫劑同用則溫陽。當(dāng)歸,《本經(jīng)》言:“主治咳逆上氣。”《沈氏尊生書》亦說:“夫當(dāng)歸非治痰之品,然亦有陰虛痰盛,于治痰藥中,不得不用當(dāng)歸者?!睆埵险J(rèn)為“陰中陽虛者,當(dāng)歸能養(yǎng)血乃不可少?!?(《景岳全書·卷之四十八》)可見,熟地補(bǔ)陰中之陰,當(dāng)歸補(bǔ)陰中之陽,一可滋水潤金,一可止咳上逆。歸、地相配,以當(dāng)歸之甘辛,助熟地補(bǔ)益腎精、滋陰潤燥之力。體現(xiàn)了“腎苦燥,急食辛以潤之”的用藥原則。張氏把二陳湯列為《古方八陣·和陣》中的首劑,在金水六君煎中功以燥濕運(yùn)脾、培土生金,以治“痰飲嘔惡,風(fēng)寒咳嗽”為方中佐藥。方中生姜之用,能制熟地之滋膩,和當(dāng)歸之潤滑,為使藥[5]。全方以熟地、當(dāng)歸填精陰、補(bǔ)命門精血,為方中之補(bǔ)法;二陳湯燥濕運(yùn)脾、消肺中之痰濁,為方中之消法。一補(bǔ)一消,一肺一腎,共達(dá)調(diào)金水之目的。
古某某,女,31歲。2016年12月17日初診?;颊吒忻埃人约s月余,曾服用多種中成藥(如風(fēng)寒感冒顆粒等等),偶有緩解,流清涕,近兩周覺咽干,咽癢,咳嗽甚,白天重,痰多色白,畏寒乏力,近期月經(jīng)將至,平素行經(jīng)之時(shí),色暗夾有血塊,面色萎黃無華,舌體胖大尖稍紅,苔白夾黃稍膩,脈沉滑。治以益腎宣肺,健脾化痰。處方:熟地黃30 g,當(dāng)歸10 g,姜半夏10 g,茯苓10 g,陳皮15 g,生甘草5 g,刺蒺藜15 g,桑葉30 g,黃芩15 g,川牛膝30 g,麻黃10 g,杏仁10 g,五味子10 g,訶子5 g,青礞石15 g,木香10 g。處方7劑,每日1劑,煎湯服用,早晚各一。
12月24 日陪同朋友就診,告孟師曰:服藥5劑已覺好轉(zhuǎn),7劑服完,病已痊愈。囑其平素注意保暖,多運(yùn)動(dòng),多鍛煉。
按:鼻流清涕,為外感寒邪之象;又覺咽癢,咽干,舌尖紅,寒邪有化熱之勢;又面色萎黃無華,乏力,說明其人平素中氣不足,易于外感,又久咳不愈,傷及腎氣,故而病程纏綿。久咳不愈者,不可單用收澀,否則不但無效,且有閉門留寇之虞。應(yīng)以金水六君煎加減,取金水相生之意,法太少兩感之方,收扶正達(dá)邪之效。故以金水六君煎為主,臣以麻黃,杏仁,補(bǔ)益腎水,開瀉太陽,止咳平喘,以療久咳;加入懷牛膝,一者增強(qiáng)補(bǔ)腎水之功,一者活血有助于調(diào)經(jīng);加入木香,佐陳皮理氣,使氣順痰消;加入刺蒺藜、桑葉、黃芩,清宣肺金,除化熱之邪;麻黃配熟地,亦為金水相生之法;青礞石,下氣消痰,善治咳喘痰壅難咳之癥,與二陳湯合用,一化有形之痰,一化無形之痰;佐以五味子、訶子,上斂肺氣,下滋腎陰,以斂肺止咳。全方以金水相生立意,集養(yǎng)肺,宣肺,降肺,清肺,斂肺于一方,正如呂復(fù)于 《諸醫(yī)論》所言制方之道 “無非王道,其攻守奇正,不以敵之大小,皆可制勝”。
“金水相生”法在治療外感久咳方面有生理基礎(chǔ),病理相傳以及臨床方藥的依據(jù)。筆者臨床跟師,屢見此法之效,得此感悟,攜此驗(yàn)案,以饗同道。
[1]張伯禮,薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:33.
[2]黃慶田,胡懷強(qiáng),鄭齊.咳嗽百家百方[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:24.
[3]呂景山.施今墨對藥[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2015:143-144.
[4]劉秀芳.史鎖芳教授治療外感久咳驗(yàn)案舉隅[J].國醫(yī)論壇,2005,20(6):11-12.
[5]黃榮宗,沈兆科.金水六君煎立方之我見[J].中成藥研究,1986(5):3.
[6]孫廣仁,鄭洪新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].9版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:137.