凌 燕

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，廣東 廣州 510405）

隨著我國進(jìn)入老齡社會，老年人口增長，疾病、失能率和殘障率必將迅速增加，老年人口的照護(hù)和專門針對高齡老人的專科醫(yī)療必將形成一個(gè)增高的趨勢，老年醫(yī)學(xué)在我國社會發(fā)展以及人民生活中的地位越來越重要，具有良好發(fā)展前景。我國是世界聞名的文化古國，敬老、孝老是中華民族的傳統(tǒng)美德，在防治老年疾病方面也積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，但在大部分中醫(yī)院校中，并未開展中醫(yī)老年病學(xué)課程，開設(shè)老年病科的中醫(yī)院也不多，因此，中醫(yī)老年病學(xué)的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較為薄弱。筆者在中醫(yī)老年病科的臨床帶教中有一些體會，分述如下。

1 中醫(yī)老年病科的臨床帶教難點(diǎn)

老年醫(yī)學(xué)綜合性強(qiáng)，涉及多學(xué)科病種，其內(nèi)容復(fù)雜，在教學(xué)中對教師的要求更加嚴(yán)格。中醫(yī)院校未開設(shè)中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)課程，學(xué)生往往更加重視臨床?？频妮営?xùn)，對老年病科的學(xué)習(xí)積極性及重視程度不夠。此外，老年病科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)時(shí)間過短，導(dǎo)致學(xué)生無法全面掌握疾病管理的整個(gè)過程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的順利開展[1]。

2 中醫(yī)老年病科的臨床帶教要點(diǎn)

2.1 老年病科特點(diǎn)介紹 在入科之初，除了向?qū)W生進(jìn)行常規(guī)的科室制度、診療規(guī)范等入科教育之外，還要以小課的形式向?qū)W生詳細(xì)講解老年病科的特點(diǎn)，以幫助學(xué)生盡快熟悉環(huán)境，融入科室學(xué)習(xí)和工作氛圍。

2.1.1 病及多臟 需要全面考慮 《素問·上古天真論》載:“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉。今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。”人入中老年以后，多臟功能衰退，氣血漸衰，精神減耗，尤其是肝腎功能虧虛。故葉天士指出:“花甲以外年歲，到底下元衰矣?！?/p>

老人在生理上呈現(xiàn)出“體質(zhì)趨衰、返同小兒”的特點(diǎn)，往往“危若風(fēng)燭，眾病蜂起，百疾易攻，宿疾易發(fā)”，如起居稍失節(jié)宜，則最易感受四季時(shí)令之邪侵襲而發(fā)病，且多新感引動宿疾。因此，老年病科病種比較多，共病現(xiàn)象普遍，且各個(gè)系統(tǒng)癥狀不典型，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%?？梢哉f老年病科是綜合的內(nèi)科，但老年醫(yī)學(xué)完全不同于內(nèi)科學(xué)。真正的老年醫(yī)學(xué)是把患者作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合評估，并給予全面的干預(yù)治療，目標(biāo)是除了預(yù)防和治療老年相關(guān)的疾病外，還要最大程度地維持和恢復(fù)患者的功能狀態(tài)。提高患者的生活質(zhì)量是老年醫(yī)學(xué)始終追求的目標(biāo)。

2.2.2肝郁氣滯 需要精心呵護(hù) 人體進(jìn)入老年期后，社會地位、家庭及經(jīng)濟(jì)情況的改變，老人的軀體和心理都會發(fā)生變化，心理需要有一個(gè)新的適應(yīng)問題。有些老年人肝常有余，情志不遂，或忿怒暴怒，致使肝氣郁結(jié)化火，癥見胸脅脹滿，輾轉(zhuǎn)不舒，急躁易怒，頭昏目眩，耳鳴如潮，面紅目赤，甚則發(fā)生暈厥。正如《千金翼方》有言：“人年五十以上，……損與日至，心理減退，……萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，性情變異?！毙睦砑不紩挂话慵膊〉陌Y狀加重，使疾病的治療變得更加復(fù)雜困難。心理問題會以各種軀體不適的癥狀出現(xiàn)，如胸痹心痛、眩暈、痹痛等，不斷要求做各種檢查，雖經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，仍不能打消患者的疑慮。緊張抑郁的心理也會破壞機(jī)體正氣，加速疾病的進(jìn)展。因此，老年心理問題需要精心呵護(hù)，耐心傾聽，加以疏導(dǎo)。

2.2.3 病情多變 需要細(xì)心觀察 老年人一體多病，不適癥狀越多，開具的藥物就越多。國際上認(rèn)為超過5種藥物就定義為多藥應(yīng)用，必然發(fā)生藥物不良反應(yīng)，尤其交互作用，這時(shí)隨著藥物種類的增加，藥物不良反應(yīng)的比例呈直線上升。因此，若開的藥物種類太多，即使劑量在正常范圍，患者也可能出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。況且許多老人行動不便、視力下降、表達(dá)能力減退，若家人無法24小時(shí)陪護(hù)的情況下，意外更容易發(fā)生。如與安眠藥相關(guān)的跌倒、墜床、呼吸障礙，與阿司匹林相關(guān)的消化道出血等。因此，需要臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)病情觀察，耐心詢問患者癥狀、胃納、大小便的情況，仔細(xì)地查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和處理。

2.3 中醫(yī)老年病科臨床帶教方法探討

2.3.1 言傳身教 提高自身業(yè)務(wù)水平 如前所述，老年病科涉及病種多，中醫(yī)老年病科醫(yī)生要求掌握的知識面更加全面，包括中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)方劑、中藥、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)及西醫(yī)相關(guān)知識，這就要求醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，并且不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床帶教中將自己臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及他人的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生，將抽象問題具體化講解，有助于學(xué)生理解和認(rèn)識中醫(yī)的有效性，培養(yǎng)對中醫(yī)治療老年疾病的信心和興趣。

2.3.2 注重講授中醫(yī)對老年病的特色治療 在臨床帶教中，每周對典型病例進(jìn)行病案分析，通過提前設(shè)計(jì)問題，讓學(xué)生提前準(zhǔn)備該疾病的內(nèi)容，在講解中注重跨學(xué)科橫向知識的聯(lián)系，注重該病的診療進(jìn)展和老年人群的發(fā)病特點(diǎn)、診療注意事項(xiàng)和中醫(yī)老年病科對該病的特色治療。比如不寐的治療，除了辨證中藥治療及視病情嚴(yán)重程度使用西藥外，我科運(yùn)用安眠藥枕、穴位貼敷及教患者學(xué)習(xí)太極、導(dǎo)引等中醫(yī)特色治療，療效顯著。這些都深深吸引學(xué)生興趣，使他們加入挖掘中醫(yī)精髓的隊(duì)伍。

2.3.3 發(fā)揮學(xué)生自身專業(yè)特長 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 進(jìn)入老年病科實(shí)習(xí)的學(xué)生中有本專業(yè)的研究生，更多的是其他專業(yè)的研究生，如針灸專業(yè)、骨傷專業(yè)、婦科專業(yè)、兒科專業(yè)等，他們同時(shí)也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成員。另外，還有專業(yè)未分化的本科生。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床分科越來越細(xì)，專業(yè)性越來越強(qiáng)，研究生往往更重視本專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，忽視其他專業(yè)，尤其帶有“全科”“綜合科”外表的老年病科。進(jìn)入老年病科后，尤其要發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，化“被動”為“主動”。方法之一就是發(fā)揮學(xué)生自身的專業(yè)特長，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。比如針灸專業(yè)的研究生，已經(jīng)初步形成“中風(fēng)”疾病的診療思維模式，對于該病有更寬泛的認(rèn)知，在治療上也有更多的想法及創(chuàng)新性的嘗試[2]。在臨床帶教中，注意“放手不放眼”，鼓勵(lì)學(xué)生參與患者的針灸康復(fù)治療，提出自己的見解，完善患者的治療方案，發(fā)揮他們的專業(yè)優(yōu)勢。

2.3.4 增加人文教育 “敬老”“孝老”是中華民族的傳統(tǒng)美德。老年人為社會、為家庭付出了畢生的精力，隨著社會地位、家庭地位的改變難免出現(xiàn)失落感，相對于其它人群，更加需要親情、友情以及周圍人的人文關(guān)懷和精神撫慰，也更加關(guān)注醫(yī)護(hù)人員對自己的態(tài)度。因此老年病學(xué)的臨床實(shí)踐需要向醫(yī)學(xué)生灌輸必要的人文知識[3]。臨床實(shí)踐中除了關(guān)注患者本身的疾病外，耐心傾聽會讓老人感受到醫(yī)生對自己的重視，有助于了解老年患者的心理狀態(tài)、家庭背景，制定更好的醫(yī)療決策。

3 總結(jié)

老年醫(yī)療保健任務(wù)艱巨，如何發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢、培養(yǎng)中醫(yī)老年病醫(yī)學(xué)人才是一個(gè)很大的課題，以上為筆者工作幾年對老年病科的一點(diǎn)認(rèn)識和帶教體會，仍需不斷總結(jié)探索，為培養(yǎng)老年中醫(yī)專業(yè)人才做出貢獻(xiàn)。

[1]于俊民，張小波，姜文.老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革及方向的探索[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(25):150-151.

[2]李淑玲，馬春，楊麗華.中醫(yī)老年病跨專業(yè)碩士研究生教育方式探討[J].亞太教育，2016(27):141.

[3]李榕，王文清，鮑臻，等.人文知識教育在老年病學(xué)教學(xué)中的意義探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(6):1098-1100.