閻卉芳劉 霞鐘 歡劉邁蘭劉 密*常小榮*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

腧穴解剖學(xué)是一門研究腧穴層次解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)科，是中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸學(xué)相融合的綜合性課程。針對(duì)中醫(yī)針灸臨床發(fā)展的需要，50年代末期開始中醫(yī)界對(duì)經(jīng)絡(luò)、腧穴的解剖定位和結(jié)構(gòu)開始了探索[1]，其中以上海中醫(yī)藥大學(xué)嚴(yán)振國(guó)教授為首的研究團(tuán)隊(duì)開展了大量的腧穴解剖基礎(chǔ)學(xué)研究，并編寫了系列教材，在國(guó)內(nèi)率先開設(shè)了腧穴解剖學(xué)課程的教學(xué)[2]。以系統(tǒng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)，局部解剖學(xué)為依據(jù)，腧穴學(xué)為線索[3]，以腧穴的體表定位、操作方法、進(jìn)針層次、毗鄰結(jié)構(gòu)為主要研究對(duì)象，旨在提高針灸療效的同時(shí)，避免針刺意外[4]。

腧穴解剖學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸學(xué)相整合的綜合性課程，是一門典型的中西結(jié)合課程。中醫(yī)是中國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的結(jié)晶，西醫(yī)是現(xiàn)代文明的產(chǎn)物。兩種醫(yī)學(xué)站在不同角度和層次把握人體的健康，為維護(hù)健康服務(wù)，有很強(qiáng)的互補(bǔ)性[5]。中西醫(yī)整合思維模式是取兩法之長(zhǎng)，從簡(jiǎn)單“混合”到有機(jī)“結(jié)合”，最終到相互借鑒，完全“整合”，是中西醫(yī)結(jié)合不斷優(yōu)化發(fā)展的必然趨勢(shì)[6]。腧穴解剖學(xué)作為一門中西合璧的交叉學(xué)科，學(xué)生已有系統(tǒng)解剖學(xué)，局部解剖學(xué)以及針灸學(xué)的學(xué)科知識(shí)作為基礎(chǔ)，腧穴解剖學(xué)是二者的結(jié)合與延伸，更是中西醫(yī)思維方式的互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，而不應(yīng)是簡(jiǎn)單重復(fù)。本文將從定位、療效分析、慎針機(jī)制等方面作為切入點(diǎn)來(lái)探討腧穴解剖學(xué)的中西醫(yī)整合思維方式。

1 腧穴定位與解剖定位結(jié)合

眾所周知，針灸治病，取穴為先。歷代文獻(xiàn)對(duì)腧穴定位的描述相對(duì)比較模糊，這與當(dāng)時(shí)對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的局限性有關(guān)。目前解剖學(xué)知識(shí)已被引入中醫(yī)學(xué)，采用現(xiàn)代人體解剖學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)體位和方位術(shù)語(yǔ)，應(yīng)用人體解剖學(xué)知識(shí)進(jìn)行腧穴定位，可以避免應(yīng)用傳統(tǒng)定位方式所帶來(lái)的困擾。

解剖學(xué)的定位多利用體表標(biāo)志，如骨性標(biāo)志、肌性標(biāo)志、皮性標(biāo)志等。距離測(cè)量時(shí)多采用“厘米”等通用的度量單位。例如：心尖搏動(dòng)的位置平對(duì)左第五肋間，鎖骨中線內(nèi)1～2 cm；腎門的體表投影平對(duì)第一腰椎水平，距后正中線5 cm處。使用體表標(biāo)志定位的優(yōu)點(diǎn)在于，表述明確，位置固定，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，既有利于揭示腧穴與神經(jīng)、血管組織及臟腑器官之間的密切關(guān)系，便于教師授課講學(xué)，也有利于學(xué)生準(zhǔn)確的定位記憶。然而，世界上沒(méi)有兩片相同的樹葉，同樣也沒(méi)有完全相同的兩個(gè)人，解剖學(xué)試圖將形態(tài)各異的個(gè)體歸納到一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)里，首先，忽視了個(gè)體差異的存在，如同樣5 cm的距離，在一個(gè)瘦小體型和一個(gè)高壯體型的人身上，其跨度是不一樣。其次，解剖學(xué)定位為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)避免歧義，強(qiáng)調(diào)唯一姿勢(shì)也就是在標(biāo)準(zhǔn)的解剖學(xué)姿勢(shì)下進(jìn)行定位，忽視了部分腧穴動(dòng)態(tài)性的特征。第三，強(qiáng)調(diào)腧穴的解剖學(xué)定位，可能忽略了對(duì)腧穴名稱中所包含的相關(guān)內(nèi)容的闡述。例如：“合谷”穴，其解剖定位是：在手背第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。毫無(wú)疑問(wèn)，借助于解剖學(xué)定位，“合谷”穴的位置是相當(dāng)明確的，但是解剖學(xué)定位不能解釋其命名來(lái)源的深意。唐代的孫思邈在《千金翼方》中指出：“凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意。”明確指出，腧穴的名稱不是隨意就設(shè)定的，它們的名稱中均包含著深刻的意義，其命名過(guò)程均反映出豐富的傳統(tǒng)文化內(nèi)容，是歷代醫(yī)家以其所居部位和作用為基礎(chǔ)，結(jié)合自然界現(xiàn)象和醫(yī)學(xué)理論等采用取類比像的方法為依據(jù)來(lái)確定腧穴位置而定的，是經(jīng)過(guò)深思熟慮反復(fù)推敲的，絕非信口而為。“合谷”：合，匯聚的意思；谷，是兩山之間的空隙。合谷名意指大腸經(jīng)氣血匯聚于此并形成強(qiáng)盛的水濕風(fēng)氣場(chǎng)。本穴所處位置肌肉間隙較大如同位處山谷之中，故而得名[7]。此種形象的深意，是不能以解剖學(xué)定位來(lái)領(lǐng)會(huì)的。

與解剖學(xué)定位不同，腧穴的體表定位強(qiáng)調(diào)相鄰結(jié)構(gòu)相互作用所形成的位置關(guān)系，而不是絕對(duì)的、靜止的縱橫坐標(biāo)體表定點(diǎn)。距離測(cè)量采用的是“骨度折量系統(tǒng)”相對(duì)值的比值概念，如“同身寸”的方法。例如：足三里的定位在小腿外側(cè)，犢鼻下3寸；張口于耳屏前方凹陷處取聽(tīng)宮穴，握拳于掌橫紋頭取后溪穴等。其優(yōu)點(diǎn)在于骨度分寸法不是孤立地測(cè)量人體的某些局部，而是測(cè)量的局部與整體的比例關(guān)系，尺度可以根據(jù)測(cè)量對(duì)象的形體作相應(yīng)的伸縮，更加準(zhǔn)確和科學(xué)。但是根據(jù)活動(dòng)標(biāo)志來(lái)取穴的方法，在表述、理解和執(zhí)行的過(guò)程中容易出現(xiàn)歧義和偏差。首先，人體解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)關(guān)系可能隨著體位的變動(dòng)而更改，即在不同的體位下，腧穴定位的描述可能有較大差異。如“養(yǎng)老”穴，在現(xiàn)代人體解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體位狀態(tài)下和在屈肘、掌心向胸的體位狀態(tài)下，描述就大不相同。其次，不同個(gè)體之間的解剖結(jié)構(gòu)存在相當(dāng)程度的變異問(wèn)題[8]，如部分個(gè)體的掌長(zhǎng)肌腱變異缺如，使“大陵”“內(nèi)關(guān)”“間使”“郄門”的定位遇到問(wèn)題。應(yīng)用現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)可以對(duì)解剖結(jié)構(gòu)變異后腧穴的定位以及部分解剖變異造成的取穴問(wèn)題提出解決辦法，如掌長(zhǎng)肌腱缺如時(shí)，上述四穴可在橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)取穴。人體解剖結(jié)構(gòu)變異繁雜而瑣碎，將現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)的引入，將使對(duì)腧穴定位與解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的研究更為深入，并進(jìn)而提高腧穴定位的準(zhǔn)確性。

綜上所述，解剖定位和傳統(tǒng)腧穴定位二者各有利弊。解剖定位從內(nèi)部結(jié)構(gòu)出發(fā)，著眼于局部，并傾向于標(biāo)準(zhǔn)化，把個(gè)體差異統(tǒng)一到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)里面。腧穴定位從活體表面出發(fā)，把局部結(jié)構(gòu)放到個(gè)體整體里面研究，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異[9]。腧穴解剖學(xué)應(yīng)結(jié)合兩種定位方式的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將體表標(biāo)志與“骨度”折量系統(tǒng)結(jié)合，定位與形象和功能相結(jié)合，既運(yùn)用解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，使定位標(biāo)準(zhǔn)趨于明確，又能將標(biāo)準(zhǔn)化和整體化相結(jié)合，在尋找人群普遍規(guī)律和共同點(diǎn)的同時(shí)也兼顧個(gè)體差異。

2 局部解剖結(jié)構(gòu)與整體效應(yīng)相結(jié)合

腧穴解剖學(xué)研究腧穴的層次結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，可以從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別是形態(tài)學(xué)角度，對(duì)針灸推拿治療的原理作一些理論上的詮釋。如臨床上治療周圍性面癱多選用局部穴“攢竹”“魚腰”“地倉(cāng)”“頰車”等，但刺激方式不同，效果也不盡相同，上述諸穴若采用透針刺，療效最為快捷。從人體解剖的角度看，攢竹透魚腰、地倉(cāng)透頰車，針體正好橫貫眼輪匝肌和口輪匝肌，能最大限度地調(diào)整、修復(fù)兩肌的功能[10]。欣甫根據(jù)人體皮膚神經(jīng)劃節(jié)原理，針刺位于第一、二胸皮節(jié)上的定喘穴，進(jìn)而作用于位于同一節(jié)段內(nèi)的肺及支氣管的交感神經(jīng)，從而調(diào)整肺及支氣管的機(jī)能，達(dá)到止咳定喘的目的[11]。吳新貴針刺“睛明”穴治療呃逆，使針刺信息由三叉神經(jīng)傳入中樞，從而抑制迷走神經(jīng)的興奮性，做到針至呃止[12]。大量相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，針灸對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)均具有良性調(diào)節(jié)作用。針灸刺激穴位局部結(jié)構(gòu)后，可能產(chǎn)生的生物信號(hào)作用于神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)相應(yīng)器官組織，通過(guò)生物活性物質(zhì)（激素或細(xì)胞因子等）作用于靶細(xì)胞后誘導(dǎo)細(xì)胞信息傳導(dǎo)，從而引發(fā)相應(yīng)的生物效應(yīng)或基因表達(dá)，最終使針灸效應(yīng)得以發(fā)揮[13]。除了針灸以外，按摩也是如此，某些按摩手法可以通過(guò)在患者身體上的特定穴位或病灶處施加力量，轉(zhuǎn)換成滲透到人體內(nèi)的能量，來(lái)改變?nèi)梭w機(jī)能，達(dá)到最終治療疾病的目標(biāo)[7]。

西醫(yī)解剖善于拆分，以切割分解的方式解析人體，而中醫(yī)則著眼于機(jī)體整體的療效與反應(yīng)，腧穴解剖學(xué)在教學(xué)過(guò)程中可以引導(dǎo)學(xué)生將兩種思維方式結(jié)合，既著眼于機(jī)體整體效應(yīng)，又通過(guò)解剖拆分的方式解析穴位周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)，將局部結(jié)構(gòu)的拆分與刺激穴位所獲得的整體效應(yīng)聯(lián)系起來(lái)，尋找兩者之間的聯(lián)系，以求補(bǔ)充和發(fā)展針灸學(xué)理論，為針灸治療有效提供理論依據(jù)。

3 局部解剖結(jié)構(gòu)與慎針機(jī)制相結(jié)合

在剖析人體結(jié)構(gòu)不全面或者有偏差的時(shí)候，盲目草率地進(jìn)行醫(yī)療行為，輕者達(dá)不到預(yù)計(jì)療效，重者可能造成難以彌補(bǔ)的醫(yī)源性損傷[14]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“刺禁論”章節(jié)專門論述禁針和慎針的問(wèn)題。運(yùn)用現(xiàn)代解剖知識(shí)可以證實(shí)：禁針和慎針處多為內(nèi)有重要臟器、大血管、眼周或不便針刺的部位。

腧穴解剖學(xué)運(yùn)用西醫(yī)解剖學(xué)知識(shí)解析腧穴針下解剖層次結(jié)構(gòu)，可以在一定層度上明晰其禁針和慎針緣由。不僅可以為禁針穴位提供理論依據(jù)，也可以為慎針穴位提供安全的針刺深度、針刺方向，既能防止針刺意外事故發(fā)生，又能避免對(duì)慎針穴位棄而不用，或用而不敢達(dá)到一定的深度，而達(dá)不到該穴應(yīng)有的治療效果[15]。例如：“風(fēng)池”穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)穴之一，它是一個(gè)常用穴位，但也是一個(gè)易引起針刺意外的危險(xiǎn)穴位。風(fēng)池穴的局部解剖結(jié)構(gòu)研究表明，針刺風(fēng)池穴引起危險(xiǎn)的器官是脊髓上端或延髓。如果刺中脊髓上端，脊髓損傷嚴(yán)重可引起高位截癱。如果針刺經(jīng)枕骨大孔后，可刺入延髓。延髓是腦的一部分，延髓下端接脊髓上端，延髓內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有生命中樞，它管理人的心跳、呼吸等活動(dòng)，一旦被損傷，可發(fā)生心跳、呼吸停止，造成死亡。如果深刺刺傷椎動(dòng)脈，椎動(dòng)脈損傷嚴(yán)重時(shí)，可引起枕下三角處大出血。臨床醫(yī)生對(duì)風(fēng)池穴常用的針刺方向有朝鼻尖方向、朝對(duì)側(cè)目?jī)?nèi)眥方向或平刺朝風(fēng)府方向等。通過(guò)對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的分析，朝鼻尖方向安全度較高，因?yàn)楸羌馕恢玫陀谀績(jī)?nèi)眥，刺入枕骨大孔傷及延髓的可能性較低。朝向鼻尖和朝向?qū)?cè)目?jī)?nèi)眥均要控制針刺深度，否則有較高的危險(xiǎn)性[16]。

同時(shí)，隨著對(duì)腧穴形態(tài)解剖認(rèn)識(shí)的發(fā)展，一些古人認(rèn)為禁針的部位，現(xiàn)代針灸醫(yī)師已敢于針刺，例如：古人有“腹深似井，胸薄如餅”之說(shuō)，結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)，我們可以知道，腹部針刺因腸道表面覆蓋臟腹膜，光滑而有移動(dòng)性，不易被傷及，故可深刺；而胸部有心肺等臟器僅可淺刺方才安全。

4 小結(jié)

陳凱先認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合要分三個(gè)層次，第一層次是兩種醫(yī)療手段的綜合運(yùn)用；第二層次是理論上的結(jié)合，形成新醫(yī)學(xué)和新藥學(xué)；第三層次是思維方式的融合，也就是哲學(xué)層面的融合?？梢?jiàn)，思維模式的整合是中西醫(yī)結(jié)合的最高層次，也是最難的層次[5]。例如：從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)來(lái)看，在經(jīng)驗(yàn)、規(guī)律、機(jī)制三者之間最關(guān)鍵的是“經(jīng)驗(yàn)”層面，很多治療方式有效但機(jī)制未明，因此中醫(yī)又可以認(rèn)為是一種“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。而現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)，更注重“規(guī)律”和“機(jī)制”，西醫(yī)的檢查可靠、可信，病情分析客觀，卻缺少中醫(yī)整體的、多靶點(diǎn)的、多層次的作用和調(diào)節(jié)。而且，限于目前人類的認(rèn)識(shí)和研究水平，越是多靶點(diǎn)、多層次的作用和調(diào)節(jié)，其影響因素和不可控因素越多，其“規(guī)律”和“機(jī)制”就越難以闡明。

腧穴解剖學(xué)可以將中西醫(yī)兩種思維方式結(jié)合，一方面運(yùn)用西醫(yī)循證的觀點(diǎn)，從形態(tài)學(xué)上為穴位治療有效尋找理論依據(jù)，另一方面又要時(shí)刻謹(jǐn)記中醫(yī)的整體觀，任何中醫(yī)治療方式，都是整體的、多靶點(diǎn)的、多層次的作用和調(diào)節(jié)，而不能以單一機(jī)制或者理論來(lái)概括。因此，在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)該積極引導(dǎo)學(xué)生多方位多層次思考和歸納，當(dāng)從形態(tài)學(xué)上不能找到相關(guān)的根據(jù)的時(shí)候，也不要鉆牛角尖，而應(yīng)及時(shí)改變思維方式，發(fā)散思維，尋找另外的切入點(diǎn)。通過(guò)腧穴解剖學(xué)這門中西醫(yī)結(jié)合課程探索中西醫(yī)思維模式上的整合，對(duì)推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)程、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)具有十分重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。

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