馬 華,李文軼,畢品端,楊 斌

昆明醫(yī)科大學:1學生處,昆明 650500;2第一附屬醫(yī)院泌尿外科;3第一附屬醫(yī)院肝膽外科,昆明 650032

近年來,有國外學者提出“敘事醫(yī)學”的概念,指出“敘事醫(yī)學”的應用有可能緩解緊張的醫(yī)患關系。文章試圖借鑒這一前沿學術視域,對照當下中國的醫(yī)患關系與醫(yī)學教育之困境,凸顯“敘事醫(yī)學”的實踐價值,最終嘗試為醫(yī)學生人文精神的培養(yǎng)提供全新思考與可能探索。

1 目前醫(yī)患間存在的問題

醫(yī)患矛盾是中國整個醫(yī)療行業(yè)存在的一個非常突出的問題。除了醫(yī)療制度不健全之外,長期以來重技術而輕人文的醫(yī)學教育模式是其重要原因。當前醫(yī)學人文關懷缺失,甚至突破了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的底線,成為最大的“社會之痛”:2014年,笫五次國家衛(wèi)生服務調查[1]顯示,居民對門診、住院服務滿意率分別為76.5%和67.2%;中國社會科學院發(fā)布的《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告》顯示,2002年到2012年,全國醫(yī)療糾紛案件在10年間增長了10倍。還有一個現(xiàn)象值得注意,醫(yī)院級別越高,發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多。報告指出,相比一二級基層醫(yī)院而言,三級醫(yī)院更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。比如:北京市法院2013年一審審結的醫(yī)療損害責任糾紛案件,涉及三級醫(yī)院470家,占67.92%;二級醫(yī)院177家,占25.58%;一級醫(yī)院僅有19家,只占2.75%。專家分析,醫(yī)療糾紛集中在大醫(yī)院的直接原因是,我國優(yōu)質醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院,加之還沒有建立起分級診療制度,人們看病習慣往大醫(yī)院跑。人滿為患的大型公立醫(yī)院,很容易成為人們情緒的“發(fā)泄口”。

20世紀以后,醫(yī)療技術迅猛發(fā)展,但隨之而來的卻是“物質淹沒了人性,科技代替了人文”,醫(yī)學變成了一些人牟取商業(yè)利益的手段。醫(yī)師更加關注患者的軀體問題而忽視患者的情感,患者的痛苦被轉化為化驗單上的數(shù)值和各類影像圖片[2]。醫(yī)患矛盾已經影響到整個社會醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定。如何改變這一現(xiàn)狀,值得我們去深入探索。

2 醫(yī)學生人文精神培養(yǎng)現(xiàn)狀及敘事醫(yī)學的重要性

2.1 醫(yī)學生人文精神培養(yǎng)現(xiàn)狀

何謂“人文精神”,通俗的理解就是對人的關懷,即:關注人,關心人,重視人的個性,滿足人的需求,尊重人的權力[3]。而醫(yī)療人文關懷是指尊重患者的生命、人格尊嚴,關注其生理與心理需求。

歸根結底,醫(yī)學的本質是仁術,如果把這個精神泯滅了就不再叫醫(yī)療,那就叫赤裸裸的交易,它不可能享有尊嚴。當前,我國對醫(yī)學人文精神重視不夠,僅有少數(shù)醫(yī)學院及醫(yī)療團體重視敘事醫(yī)學在臨床實踐中的應用及培養(yǎng)醫(yī)學生的敘事能力[4]。尤其值得注意的是:我國對敘事醫(yī)學的關注面太窄,大多數(shù)醫(yī)務工作者對敘事醫(yī)學的概念非常陌生。目前,敘事醫(yī)學還沒有走入高校,走進課堂?；颊吆歪t(yī)師之間需要一種較好的溝通方式,這種有效的溝通方式就是敘事醫(yī)學。

2.2 醫(yī)學生人文精神培養(yǎng)及敘事醫(yī)學思維模式建立的重要性

醫(yī)學的職責是“救死扶傷”。但是,醫(yī)師在為患者治療的時候不應忽略對患者感情及其心理的理解,應該給予患者更多的關愛?，F(xiàn)代醫(yī)學朝著更加專業(yè)化的方向發(fā)展,對于醫(yī)護人員優(yōu)劣的評價不應再局限于業(yè)務水平,還應該包括對患者關愛程度等方面的評價。一名醫(yī)務人員如果沒有基本的人文素養(yǎng),對患者沒有關愛之心,那么他對患者和社會帶來的問題是難以預估的。

3 醫(yī)學生敘事思維模式培養(yǎng)的探索

如何在醫(yī)學生中進行敘事醫(yī)學教學,使學生建立敘事醫(yī)學的思維模式值得我們深入探索。人文精神是醫(yī)學的核心和靈魂,它反映出人們對生命的一種態(tài)度,是對生命的一種敬畏。在醫(yī)療實踐活動中,醫(yī)學工作者要貫徹“以人為本”的精神。我們國家在這方面有很多傳統(tǒng)美德,愛國家、愛家庭、愛故鄉(xiāng)、講孝敬、講勤儉、講以德服人、講天下為公、講克己復禮、講溫良恭儉讓、講仁義禮智信。醫(yī)學院須培養(yǎng)醫(yī)學生的人文精神,不斷革新舊的課程體系,在醫(yī)學院開設與醫(yī)學人文相關的課程,并通過大量的社會實踐和臨床實踐,培養(yǎng)醫(yī)學生人文素養(yǎng)和人文精神,包括溝通能力[5]、學習能力、創(chuàng)新能力、情緒管控能力等幾方面的內容。

3.1 在醫(yī)學院校開設敘事教學

由昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)師牽頭成立了課題組,課題組成員包括臨床醫(yī)師、醫(yī)科大學的教師。課題組教師在大一、大二期間開設了敘事醫(yī)學相關選修課,包括敘事醫(yī)學基礎理論、醫(yī)患溝通技巧、性格色彩學、醫(yī)學與文學欣賞等課程。使學生初步了解敘事醫(yī)學概念、知識,同時在大三、大四的醫(yī)學專業(yè)課程教學中我們嘗試敘事醫(yī)學具體應用的相關內容學習,在臨床教學中潛移默化地強化學生對敘事醫(yī)學概念認識。進入臨床見習階段后,課題組組織了附屬醫(yī)院一批經驗豐富的高年資主治醫(yī)師,結合學生的具體情況及敘事醫(yī)學中的故事、情節(jié)、敘述視角案例等教學手段,讓學生模擬病患,體驗患者的疾病感受,分析患者的心理、體驗患者痛苦的經歷,進而培養(yǎng)學生的共情能力,不斷使學生的觀察、傾聽、訴說、溝通、決策等醫(yī)學敘事能力得以提升,嘗試將學生的理論知識轉化為實踐。

醫(yī)師應該學會和人打交道,我們不能只會和疾病打交道。醫(yī)師應該是“有時去治愈,經常去幫助,卻總是撫慰”,但我們有撫慰能力嗎?這恰好是醫(yī)學人文需要彌補的。在大五實習階段,醫(yī)學生將正式進入臨床成為一名臨床醫(yī)師,我們建立了由3～5名實習醫(yī)師組成的敘事醫(yī)學學習小組。從接診患者入院—住院治療—患者出院這一完整的過程中,指導學生使用大學4年間掌握的敘事醫(yī)學知識,與患者深入溝通、共情,陪伴患者與疾病抗爭,書寫平行病歷,在這一完整的過程中深入體會敘事醫(yī)學的意義與作用,完成理論到實踐的轉化,逐步建立敘事醫(yī)學的思維模式,并在臨床醫(yī)師的指導下以沙龍的形式進行分享和討論,學生和教師互相學習,共同進步。昆明醫(yī)科大學劃撥了一定的研究經費,在課題組成員教師的指導下,鼓勵大四進入臨床實習的學生申報課題,成立了敘事醫(yī)學研究小組,嘗試采用問卷調查、訪談、座談等多種方式對敘事醫(yī)學進行進一步研究,采用科學的方法來評估敘事醫(yī)學的作用,使得醫(yī)學生對敘事醫(yī)學的理解進一步升華。

3.2 以師生授受的鮮活臨床實踐培養(yǎng)人文素養(yǎng)

醫(yī)學生的人文素質來自于兩個方面,一方面源于教師;一方面來于自身的實踐。醫(yī)學有專業(yè)性強和實踐性強的特點,醫(yī)學生除了學習專業(yè)技能之外,還需要參加醫(yī)療實踐,醫(yī)學院須創(chuàng)建醫(yī)學實踐基地和社會人文實踐基地,讓學生有充足的時間參與醫(yī)療實踐工作,在醫(yī)療實踐工作中體驗社會,并給予所接觸患者以人文關懷,不斷開拓視野,努力提升醫(yī)學生的人文素質[6]。醫(yī)療絕不僅僅是一門科學技術,醫(yī)療活動自始至終應貫穿同情心。

在醫(yī)療實踐中,教師傳授學生人文精神,教會學生與患者溝通的方法,這種師生授受的言傳身教是所有中西古典文明教育中最寶貴的教育模式與文明傳承方式。在醫(yī)療實習中,醫(yī)學生主動與患者進行溝通,尊重患者,認真聆聽患者的心聲,幫助患者克服疾病。

3.3 以生命哲學塑造生命倫理

經過5年的學習,醫(yī)學生初步建立了敘事醫(yī)學的思維模式,進入臨床工作后,需要進行更深層次的探索。中西哲學中有大量關于生命沉思的思想,醫(yī)師要牢牢樹立敬畏生命的生命倫理。敬畏生命,最深源于對生命可貴與生命有限兩方面思想的深切理解。生命可貴,是因為每一個生命的獨一無二性,作為“萬物之靈長”,人的生命值得珍惜與敬畏;生命有限,所以生命有永遠無法克服的局限,會“老、病、死”,會遭遇種種痛苦,敬畏生命的另一面,就意味著對生命局限、生命痛苦的同情理解,寬容接納與悲憫關懷。接納生命的正面,也接納生命的負面,才能真正敬畏生命。

敘事醫(yī)學是一門用敘事能力來實踐的醫(yī)學,它和只關注證據的冷漠醫(yī)學相對,是緩解醫(yī)患矛盾的一種有效方法。通過敘事,醫(yī)護人員能聆聽到患者的故事、患者的心聲,能更深刻地了解患者的情況。敘事醫(yī)學的思維模式與邏輯科學范式的思維模式不同,這是一種思維模式的改變。當醫(yī)護人員把普遍的生物學規(guī)律應用到生氣勃勃的患者時,就需要敘事思維模式。目前,中國社會醫(yī)患關系緊張,信任缺失,加強醫(yī)學人文教育迫在眉睫。敘事醫(yī)學是連接醫(yī)學與人文的橋梁,醫(yī)師與患者之間的溝通、理解、關懷等都可以用敘事的方式表達出來。

當前,我國對醫(yī)學人文和敘事醫(yī)學的關注還不夠[7],各醫(yī)學院須重視敘事醫(yī)學,培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學敘事能力。各醫(yī)學院校應當在早期開設敘事醫(yī)學的課程,使醫(yī)學生初步了解敘事醫(yī)學的知識、學習敘事的能力,其后再通過見習期內的場景模擬,實習期間的敘事實踐和深入研究,從而逐步建立敘事醫(yī)學的思維模式,體現(xiàn)出醫(yī)學所應有的人文精神。