王棟才 趙新芳 白賀霞*

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)二科，新疆 石河子 832006）

人布氏桿菌病是由布魯氏桿菌所引起的一種動物源性傳染病，其傳染源是患病的羊、牛等，主要通過職業(yè)性或環(huán)境接觸病畜或其產(chǎn)品而發(fā)病，也可通過吸入含有布魯氏桿菌的氣溶膠[1]感染發(fā)病。病原體侵入人體后能引起全身多個系統(tǒng)的損害，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、體重下降、多汗、乏力、全身不適、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛和肝脾及淋巴結(jié)腫大等，病程在半年之內(nèi)稱為急性期，超過半年者稱為慢性期，也有部分患者不出現(xiàn)急性期表現(xiàn)而直接進入亞急性期或慢性期[2]。

1 人布氏桿菌病的流行病學(xué)特點及發(fā)病機制

人布氏桿菌病全年均可發(fā)病，以春末夏初發(fā)病較常見，世界各地均有發(fā)病，以農(nóng)牧養(yǎng)殖地區(qū)多發(fā)，在我國如新疆、內(nèi)蒙古、青海、寧夏、西藏、陜西、吉林等地發(fā)病率較高，其他非牧區(qū)省市也有該病散發(fā)情況。80年代之前該病多呈大規(guī)模爆發(fā)流行趨勢，而今卻逐漸轉(zhuǎn)為分散式、點狀式的流行形式。近年來，布氏桿菌病的發(fā)病率在我國有回升趨勢，本病在農(nóng)村及城市中的發(fā)生率逐年上升，全球每年有約50多萬人感染布魯菌病，在2013年法定傳染病發(fā)病情況總結(jié)中，布氏桿菌病報告發(fā)病數(shù)位居第6位[3]，布氏桿菌病本身的死亡率不高，但并發(fā)癥的死亡率很高。常見的并發(fā)癥有神經(jīng)血管、肌肉、骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等病變，也可合并罕見的并發(fā)癥，如合并心內(nèi)膜炎致急性心肌梗死、腦栓塞、甲狀腺危象、熱性驚厥及腦梗死等，或者損傷骨髓、運動功能障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[4]。人布氏桿菌病的發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚無明確的定義，大部分學(xué)者認(rèn)為是自身免疫、變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂、免疫抑制以及免疫耐受因素作用的結(jié)果[5]；還有一部分學(xué)者認(rèn)為可能是被感染的單核、淋巴細(xì)胞能抵抗細(xì)胞的凋亡，使得被感染細(xì)胞生存時間延長，從而增加感染的機會[6]。研究表明布魯菌屬細(xì)胞內(nèi)寄生的病原微生物，首先侵入專職的吞噬細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等，并能在吞噬細(xì)胞中存活并生長繁殖，提示該菌具有逃逸吞噬細(xì)胞的吞噬殺滅功能和抑制細(xì)胞凋亡和細(xì)胞免疫的機制，從而引起長期的慢性感染[7]；也有研究表明布氏桿菌病的發(fā)生發(fā)展過程可表現(xiàn)出菌血癥、敗血癥和毒血癥，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的活化，參與了本病的免疫病理機制，布氏桿菌的脂多糖和細(xì)菌本身可能導(dǎo)致人體的過敏，從而引發(fā)全身變態(tài)反應(yīng)，累及多組織、多臟器和多系統(tǒng)[8]?？傊?，人布氏桿菌病發(fā)病機制復(fù)雜，很難根治，且易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多，因此，探討和研究出能夠預(yù)防及治療布氏桿菌病的新方法及新藥物具有重要意義。

2 目前人布氏桿菌病的治療手段

2.1 抗菌藥物治療 人布氏桿菌病的抗菌藥物治療原則為早期、規(guī)范、足量、聯(lián)合。該病以抗菌治療為主要措施，由于本病是由細(xì)胞內(nèi)菌引起的慢性肉芽腫感染，治療需選擇能夠滲透到巨噬細(xì)胞內(nèi)，而且在細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境下能發(fā)揮作用的藥物，可選用四環(huán)素類、利福霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢類等。布氏桿菌主要在人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)繁殖，抗菌藥物與抗體不易進入細(xì)胞，治療上常采用抗生素的聯(lián)合、長程或多療程。國外研究證實四環(huán)素類是治療布氏桿菌疾病最有效的藥物，這些藥物廉價、易購、副作用小，且適合于任何年齡段[9]。國外Karabay研究[10]表明，多西環(huán)素-氧氟沙星治療布氏桿菌效果滿意。國內(nèi)王海波[11]的研究提示復(fù)方甘草酸苷、左氧氟沙星、多西環(huán)素三藥聯(lián)合應(yīng)用治療慢性布氏桿菌病療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是治療慢性布氏桿菌病的有效治療方案。路慎國[12]的研究表明對于布氏桿菌感染者，使用多西環(huán)素聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷開展聯(lián)合治療，臨床效果顯著，安全性強，值得進一步推廣。鄧?yán)蚶騕13]研究證實利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療布氏桿菌病，二者有協(xié)同作用，能夠明顯改善患者臨床癥狀，具有臨床診療價值。最近的布病抗生素治療的Meta分析提示：雙抗治療的基礎(chǔ)上再增加一種抗生素可以提高治療效果，不良反應(yīng)率沒有明顯升高[14]?？咕幬锸侵委熢摬〉氖走x，但易耐藥，不易根治，復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)多。

2.2 手術(shù)治療 人布氏桿菌病并發(fā)癥多，布氏桿菌性脊柱炎是常見的并發(fā)癥，是人體脊柱感染布氏桿菌后主要以椎間盤炎性病變、椎體破壞及膿腫形成為主要表現(xiàn)的特異性感染[15]。多數(shù)情況下可采取正規(guī)保守治療使之治愈[16]。但對于正規(guī)保守治療效果不佳、存在明顯腰椎不穩(wěn)及神經(jīng)壓迫癥狀、腰痛劇烈的患者，可以考慮手術(shù)治療，目的在于清除病灶、減壓椎管、矯正畸形及恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、緩解疼痛，促進患者早日康復(fù)[17]。國內(nèi)蘇勝杰等[18]的回顧性研究結(jié)果表明，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，采用手術(shù)治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎可獲得滿意的效果，能夠達(dá)到徹底清除病灶及穩(wěn)定脊柱的目的，手術(shù)時間、術(shù)中出血及其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。郎益寶等[19]回顧性分析了23例脊柱布氏桿菌病患者的病例資料，最終得出結(jié)論：大多數(shù)患者經(jīng)藥物保守治療可獲得滿意效果，伴有膿腫形成壓迫神經(jīng)或脊髓壓迫者經(jīng)積極手術(shù)治療，也可獲得滿意效果。進行手術(shù)清除病灶與使用內(nèi)固定材料在保守治療無效的布氏桿菌性脊柱炎上已基本達(dá)成共識，但需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

2.3 中醫(yī)中藥治療 抗菌藥物對人布氏桿菌病急性期有明確的療效，但不能抑制其復(fù)發(fā)，對亞急性期、慢性期、合并有并發(fā)癥的患者治療效果欠佳。人布氏桿菌病在中醫(yī)學(xué)中屬“濕溫”“疫病”“虛損”“痹證”等范疇，為機體感受外邪，風(fēng)、寒、濕、疫癘之邪入侵，初期表現(xiàn)為外感癥狀，久而不愈，外邪遷延，耗傷正氣，引起發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及其他相關(guān)癥狀纏綿難愈。主要治則為祛邪和扶正，急性期以祛邪為主，兼以扶正，慢性期以扶正為主，兼以祛邪，三因制宜，辨證論治。如信彥才[20]認(rèn)為對于該病的辨證論治正如《傷寒論》所說“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，他采用這種思路治療300例布氏桿菌病患者，進行了療效觀察分析，得出通過規(guī)范化中西藥聯(lián)合治療有效率可達(dá)100%，部分患者服中藥依存性差，治療效果不如中西醫(yī)結(jié)合治療患者，這說明中西醫(yī)結(jié)合治療布病優(yōu)于單純西藥治療，表明中西醫(yī)結(jié)合是治療布氏桿菌病行之有效的方法。樊永貞[21]采用抗菌藥物聯(lián)合中藥八珍丸加減治療慢性布病，治愈率顯著高于純西醫(yī)療法，對解決慢性布病治療的難題，提高慢性布病患者的臨床療效，有一定的實用推廣價值。趙振霞[22]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯加減辨證治療15例布病患者，與常規(guī)西醫(yī)治療組進行比較，得出結(jié)論是小柴胡湯加減聯(lián)合西藥治療布氏桿菌病療效肯定。據(jù)劉紅霞[23]報道，經(jīng)典方劑升陽散火湯可以治療布氏桿菌病所致的慢性發(fā)熱。諸多研究表明中西醫(yī)聯(lián)合治療人布氏桿菌病療效確切，可明顯改善機體免疫、微循環(huán)，抑制過敏介質(zhì)及炎性介質(zhì)的釋放，并且具有明顯的止痛作用，但缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT證據(jù)。

2.4 中醫(yī)特色治療 大部分人布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療、中醫(yī)中藥治療都能治愈，但當(dāng)布氏桿菌病失治、誤治，轉(zhuǎn)為慢性期，并發(fā)肌肉、關(guān)節(jié)等部位疼痛。布病并發(fā)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛時屬瘀血內(nèi)阻、氣機不暢、經(jīng)絡(luò)不通，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，可以給予具有活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機、通經(jīng)止痛等作用的刮痧、拔罐、針灸、溻漬療法等中醫(yī)特色治療。王金梅[24]研究表明刮痧走罐療法對布病并發(fā)的后背窒息樣疼痛有顯著療效，并且見效快，操作簡單，無毒副作用，無痛苦，患者易于接受。因此該治療方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。趙越洋等[25]對32例布病并發(fā)關(guān)節(jié)積液的患者采用火針治療，治愈率87.5%，有效率100%，結(jié)果滿意，值得推廣使用。張雪英等[26]采用辨證選穴、辨證選法的方法治療布病并發(fā)骨關(guān)節(jié)疼痛患者，如對于辨證為氣血不足、正虛邪戀的患者使用穴位注射黃芪注射液以扶正祛邪，益氣養(yǎng)血，對于肝腎心脾失調(diào)的患者應(yīng)用毫針療法滋補肝腎，調(diào)理心脾，對于瘀血阻絡(luò)者應(yīng)用華佗夾脊火針點刺法活血化瘀、通絡(luò)止痛。中醫(yī)特色治療人布氏桿菌病具有一定優(yōu)勢。

2.5 其他治療 由于人布氏桿菌病病程長，患者因長期發(fā)熱、肌肉疼痛、骨關(guān)節(jié)疼痛等，處于慢性消耗狀態(tài)之中，在臨床診治過程中營養(yǎng)支持治療也不容忽視，如給予氨基酸注射液、維生素B、維生素 C等對癥支持治療，有助于患者康復(fù)及恢復(fù)體能[27]。據(jù)臨床觀察報道[28-29]，慢性布病患者中蒙藥聯(lián)合能發(fā)揮長期實踐經(jīng)驗的特長，明顯改善癥狀，縮短療程，減少布病的復(fù)發(fā)率，提高治愈率，增強人體免疫力。另外改變飲食習(xí)慣、加強功能鍛煉也有助于布病慢性期的恢復(fù)。

以上兩個國家的案例表明，在有些國家，雖有地震區(qū)劃，但往往采取的指標(biāo)不同，或給與的定義不同，要通過概念內(nèi)涵的轉(zhuǎn)換方可采用。

3 總結(jié)與展望

目前我國布病疫情形勢嚴(yán)峻，發(fā)病率逐年上升，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一[30]。布病治療過程中易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，很難根治，且易復(fù)發(fā)。研究證實中醫(yī)中藥及中醫(yī)特色療法對布病治療有確切的療效，但大多研究為臨床觀察及回顧性的病例分析，缺乏高質(zhì)量的RCT及多中心、大樣本的研究。因此，臨床醫(yī)生和藥學(xué)人員應(yīng)該加大中醫(yī)中藥及中醫(yī)特色療法治療布病的研究力度，為中醫(yī)藥及中醫(yī)特色療法治療布病提供科學(xué)依據(jù)。從而提高治療成功率，降低布病復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短治療周期，減少不良反應(yīng)。