高敬輝 楊才德 王雙平 周 勇 金芝萍 趙 晶 馬列勝

（1 七里河區(qū)中醫(yī)院針灸科，甘肅 蘭州 730050；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730020）

（上接第10期）

全球大約10億人正在受到高血壓的困擾[1]。2002年調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)＞18歲成人高血壓患病率約18.8%，保守估計(jì)我國(guó)約有2億多人患高血壓，約占全球高血壓人數(shù)的1/5[2]。高血壓是心腦血管相關(guān)疾病的一個(gè)最突出的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期高血壓將導(dǎo)致多個(gè)靶器官損傷疾病，如：冠心病、心衰、中風(fēng)、微血管病以及腎臟損害，危害甚至高于高血壓病本身。因此，有效控制血壓并防治高血壓病引發(fā)的靶器官損傷是治療高血壓的關(guān)鍵。故研究有效控制血壓并能同時(shí)防治高血壓病引發(fā)的靶器官損傷的治療思路及方法有著很大的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)效益。本文主要針對(duì)近年來(lái)的最新臨床研究成果作簡(jiǎn)要綜述。

1 高血壓病的診斷

高血壓病是指以動(dòng)脈血壓增高，伴有心、腦、腎和眼底等器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。正常血壓范圍為收縮壓100~140 mmHg（最高讀數(shù)）和舒張壓60~90 mmHg（最低讀數(shù)）。血壓持續(xù)等于或高于140/90 mmHg時(shí)，可診斷為高血壓。高血壓病的常見癥狀有眩暈、頭痛、心悸等，以及表現(xiàn)為神經(jīng)官能癥癥狀的失眠、健忘、耳鳴、情緒波動(dòng)等[3]。

2 西醫(yī)病理機(jī)制

目前認(rèn)為高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素有：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國(guó)流行病學(xué)研究也證明這三大因素與高血壓發(fā)病顯著正相關(guān)。目前被學(xué)術(shù)界普遍接受的致病機(jī)制[4]有以下幾種：（1）血管內(nèi)皮紊亂學(xué)說(shuō)；（2）腎素-血管緊張素-醛固酮學(xué)說(shuō)；（3）內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)；（4） 遺傳學(xué)說(shuō)； （5） 鈉與高血壓； （6） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)與高血壓；（7） NO與高血壓；（8） 其他因素：如肥胖、吸煙、飲酒過(guò)多、低鉀攝入等與高血壓病的發(fā)生有密切關(guān)系。另外，長(zhǎng)期緊張、壓抑、憂慮、人際關(guān)系緊張，也易患高血壓病。

這些病理機(jī)制均會(huì)造成循環(huán)血量的異常增加和動(dòng)脈血管、微血管的異常收縮而使血壓增高，以應(yīng)對(duì)器官組織對(duì)營(yíng)養(yǎng)、氧的需求。

3 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓的病位、病因、病機(jī)與肝的關(guān)系密切。病機(jī)主要是風(fēng)、火、痰、虛、瘀為患，病位在清竅，與肝、腎臟關(guān)系密切。因情志不遂，肝氣郁遏，五志過(guò)極化火。或因思慮勞傷，心氣郁結(jié)，亢盛為火?；馃醿?nèi)盛，或陰虛陽(yáng)亢，發(fā)生高血壓。若火熱蘊(yùn)于體內(nèi)，周身脈絡(luò)皆損，因此，在高血壓的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，必然伴隨相關(guān)經(jīng)脈及臟器的病變。火熱熏蒸氣血，耗傷氣陰，終致陰虛陽(yáng)亢，臟腑失調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“年六十，氣大衰，九竅不利。”隨著年齡的增長(zhǎng)，臟腑逐漸虛衰，風(fēng)、火、痰、瘀等留滯不去，致氣陰漸虛。氣血不利。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，高血壓病的不寐、面紅、口苦、口干、眩暈等癥狀均以肝陽(yáng)上亢癥狀為主，肝火亢盛、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是最常見的證型。

4 高血壓病的西醫(yī)治療

4.1 治療目標(biāo) 主要治療目標(biāo)是：最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和其他并存的疾病。

降壓目標(biāo)：原則是在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)降至150 mmHg以下；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者，降至130/80 mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者血壓應(yīng)低于140/90 mmHg。

4.2 治療策略 一般按低危、中危、高危及很高危進(jìn)行分層。評(píng)估患者的危險(xiǎn)，在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出短期及長(zhǎng)期的合理治療方案。應(yīng)反復(fù)測(cè)量血壓，如果條件允許，盡可能進(jìn)行全天候24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)評(píng)估靶器官損害情況，決定是否開始治療方案。

4.3 常用藥物 目前新指南推薦以下藥物都適用于高血壓的初始及維持治療 (IA)：ACEI/利尿劑（噻嗪類/氯噻酮/吲達(dá)帕胺）/β受體阻滯劑/鈣通道拮抗劑/ARB。

4.4 聯(lián)合治療 聯(lián)合治療的原則[5]是：（1）選擇藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)的藥物；（2）避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物；（3）聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效，加強(qiáng)靶器官保護(hù)；（4） 減少及抵消不良反應(yīng)；（5） 長(zhǎng)效和長(zhǎng)效藥物聯(lián)合應(yīng)用；（6）簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用。依據(jù)DASH原則，WHO ISH 1999年主張合理的藥物聯(lián)合方案[6]具體如下：（1）利尿劑和ACEI或ARB；（2） 利尿劑和β受體阻滯劑；（3） β受體阻滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑；（4）鈣拮抗劑和ACEI或ARB；（5） β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

5 高血壓病的中醫(yī)治療

5.1 中藥治療研究進(jìn)展 對(duì)于高血壓的中醫(yī)辨證分型目前沒有一個(gè)各方均認(rèn)可的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，很多中醫(yī)前輩分型不同，治療方法多樣。藍(lán)福平[7]將高血壓病分5型：心肝陽(yáng)盛，肝腎陰虛型，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型，陰陽(yáng)俱虛型，脾胃氣虛型。韓學(xué)杰[8]將高血壓病分為4型：痰濕壅盛證，陰虛陽(yáng)亢證，氣血兩虛證。李秀峰等[9]將高血壓病分6型：肝陽(yáng)亢盛，陰虛陽(yáng)亢型，陰陽(yáng)兩虛型，脾虛肝旺型，脾虛及肺、脾肺氣虛型，痰濕壅盛型。曹曉琳[10]將高血壓病分為4型：肝火亢盛型，陰虛陽(yáng)亢型，氣陰兩虛型，痰濁壅阻型。顧月珍等[11]將高血壓病患者分為4型治療：肝陽(yáng)上擾型，陰虛陽(yáng)亢型，腎精虧虛型，痰濁上擾型。張朝曦[12]將高血壓病并分為7型：肝陽(yáng)上亢，熱毒亢盛，痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀，肝血不足，中氣不足，腎陽(yáng)不足者。處方為辨證用藥常用方。

目前，不論是根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則選方治療還是專方依據(jù)不同癥狀加減治療，在臨床當(dāng)中均取得了不錯(cuò)的效果。但是我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，利用中藥治療高血壓一般服用藥物療程較長(zhǎng)，取效緩慢。很多患者因無(wú)法堅(jiān)持治療，順應(yīng)性較差。

5.2 針灸治療研究進(jìn)展

5.2.1 針刺療法 康明明等[19]取穴雙側(cè)人迎、合谷、太沖、曲池、足三里等治療高血壓，總有效率92.5%。俞華[20]取穴合谷、曲池、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、三陰交等，總有效率94%。于慧等[21]對(duì)1989—2012年3月1日國(guó)內(nèi)針刺治療原發(fā)性高血壓病的療效進(jìn)行了研究，共初檢出372篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后最終納入18篇文獻(xiàn) (共1462例患者)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，針刺治療高血壓病在降壓療效方面與西藥相同。

5.2.2 放血治療 呂德可等[22]采用雙耳交替放血，總有效率88.8%。古麗努爾[23]取百會(huì)、腦戶、雙側(cè)血壓點(diǎn) (經(jīng)外奇穴)、大椎等穴位，點(diǎn)刺放血，總有效率為94.6%。

5.2.3 敷貼治療 經(jīng)多人實(shí)驗(yàn)證明，服用降壓藥配合穴位敷帖對(duì)治療高血壓有著顯著的作用。張魏等[24]將30例門診1、2級(jí)高血壓的病人加用穴位敷貼治療，總有效率在84%以上。陳紅梅等[25]采用服用降壓藥物同時(shí)應(yīng)用中藥貼敷雙側(cè)涌泉穴。證明收縮壓與舒張壓均顯著降低。高血壓主要臨床表現(xiàn)頭暈頭痛、心悸惡心、耳鳴乏力等消失或明顯好轉(zhuǎn)。

綜合上述研究成果來(lái)看，近年來(lái)中醫(yī)治療高血壓病的研究已經(jīng)取得一定進(jìn)展。針灸和中藥治療高血壓都有一定的療效。但在臨床并未廣泛使用，主要原因是高血壓病臨床辨證分型復(fù)雜多變，中成藥的臨床作用機(jī)理尚不完全清楚，降壓中成藥也沒有合理使用。其實(shí)在治療效果方面，目前專家共識(shí)認(rèn)為單純以血壓指標(biāo)評(píng)價(jià)療效很不夠，還應(yīng)對(duì)靶器官的損害的逆轉(zhuǎn)有一個(gè)評(píng)估，中醫(yī)藥在這方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，理應(yīng)在高血壓的治療方面占有重要地位。

5.3 埋線治療最新進(jìn)展 穴位埋線，是將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi)，利用線對(duì)穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法?！鹅`樞·終始》云：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！薄端貑?wèn)·離合真邪論》說(shuō)：“靜以久留”，這是埋線法產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)針灸不同的是，穴位埋線結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中的放血、創(chuàng)傷修復(fù)理論，將針灸療法中的進(jìn)針、留針、行針、出針等療效綜合，延長(zhǎng)了針刺時(shí)間及針感效果。穴位埋線早期因埋線工具限制及線體的排異反應(yīng)等在臨床中沒有大量開展。而近幾年微創(chuàng)埋線療法的出現(xiàn)，埋線工具、線體、操作方法的改進(jìn)，在高血壓的治療上發(fā)揮了重要的作用，得到了越來(lái)越多臨床醫(yī)生的認(rèn)同。

唐氏[26]在病變的特異反應(yīng)點(diǎn)上運(yùn)用穴位埋線療法，雖總體有效率稍低 (57.90%)，但6個(gè)月隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血壓升高。人民解放軍4891部隊(duì)醫(yī)院埋線治療，總有效率80.00%。溫氏[27]在辨證分型選穴的基礎(chǔ)上選取敏感反應(yīng)最明顯的穴位埋線，總有效率91.67%。鄭氏[28]在百會(huì)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、太沖穴等為主穴埋線治療，總有效率92.00%。武氏[29]以雙側(cè)血壓點(diǎn)、心俞、肝俞、腎俞埋線，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)血壓平穩(wěn)，且以輕度高血壓患者效果較好，一般不用服用其他降壓藥。柏氏[30]以雙側(cè)血壓點(diǎn)、心俞、肝俞、腎俞為主穴埋線治療，總有效率98.33%。王氏等[31]取心俞、膈俞、肝俞、血壓點(diǎn)埋線，總有效率87.50%。張氏等[32]取雙側(cè)曲池、足三里、降壓點(diǎn)、太沖等穴位埋線后，降壓總有效率89.40%。秦氏[33]取雙側(cè)足三里、曲池、穴位埋線治療瘀阻腦絡(luò)型高血壓3個(gè)療程后，治療組降壓和癥狀總有效率分別為88.60%和85.70%。徐氏等[34]在治療頸性血壓異常時(shí)選雙側(cè)頸穴1和頸穴2，總有效率96.36%。血壓平均下降 (1.91±0.15)kPa，治療前后血壓有顯著性變化 (P＜0.05)。此外，楊氏[35]通過(guò)制備藥線埋藏于所取穴位，總有效率93.33%。田氏等[36]取頑固性高血壓患者雙側(cè)心俞、肝俞、腎俞、血壓點(diǎn)為主穴，隨證配穴埋線并結(jié)合降壓西藥，治療總有效率為84.80%。胡氏[37]、李 氏[38]、張氏[39]等均用穴位埋線配合口服降壓西藥治療，發(fā)現(xiàn)綜合治療組在降壓及癥狀改善方面均優(yōu)于對(duì)照組。李氏等[40]采用穴位埋線配合口服硝苯地平緩釋片治療高血壓病，治療組癥狀總有效率為85.00%。文氏等[41]以太沖穴為主穴隨證選取配穴埋線聯(lián)合降壓西藥治療高血壓病療效突出，總有效率為97.40%，更能有效降低難治性高血壓患者的血壓。馬氏等[42]發(fā)現(xiàn)穴位埋線結(jié)合藥物治療在動(dòng)態(tài)血壓情況、血壓晝夜節(jié)律改善良好，能更好地減輕或去除眩暈、頭痛、急躁易怒等癥狀。

穴位埋線治療高血壓病的機(jī)理研究偏少，目前已知的研究成果總結(jié)如下：①?gòu)?fù)合刺激作用：穴位埋線作為一種綜合刺激療法，“留針”可產(chǎn)生持久而柔和的非特異性刺激沖動(dòng)，經(jīng)脊髓后角上傳至大腦皮層，從而提高了中樞對(duì)病理刺激傳人興奮的干擾、抑制和替代，再通過(guò)神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)來(lái)調(diào)整臟腑，使達(dá)到治療疾病的目的。②提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝：線體埋入穴位后可使肌肉合成代謝增高，分解代謝降低，肌蛋白、糖類合成增高，乳酸、肌酸分解代謝降低，從而提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝[43]。③產(chǎn)生良性誘導(dǎo)：埋線后可在大腦皮層區(qū)建立新的興奮灶，從而對(duì)病灶產(chǎn)生良性誘導(dǎo)，緩解病灶放電，保證大腦皮層感覺區(qū)細(xì)胞機(jī)能的正常作用，達(dá)到消除疾病的目的[44]。此外李氏等[45]認(rèn)為，其降壓機(jī)理可能為較長(zhǎng)時(shí)間刺激穴位使神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)得到調(diào)整，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，抑制交感神經(jīng)反射，降低腎素活性、血管緊張素Ⅱ含量、醛固酮含量、心鈉素含量、降低血液黏滯度、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)微血管舒縮作用及灌流狀態(tài)，通過(guò)反復(fù)刺激以恢復(fù)微血管應(yīng)有的良好緊張性狀態(tài)，降低細(xì)小動(dòng)脈的外周阻力，改善左心功能等使動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)達(dá)到新的平衡。

6 星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓最新進(jìn)展

星狀神經(jīng)節(jié)是由第6、7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布C3-T12節(jié)段的皮膚區(qū)域。在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。目前，多認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)的治療作用主要有中樞神經(jīng)作用和周圍神經(jīng)作用兩方面，其通過(guò)調(diào)節(jié)丘腦的維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機(jī)能而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常。星狀神經(jīng)節(jié)的穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，針刺和針刀等反復(fù)穿刺也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)次數(shù)，近年來(lái)，星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線廣泛應(yīng)用于臨床，應(yīng)用新的穿刺手法回避了上述的風(fēng)險(xiǎn)，并且增強(qiáng)了良性刺激的時(shí)間和療效，得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可和使用。

對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)采用埋線的方式干預(yù)，不僅在臨床上降低患者血壓水平，而且使血壓水平穩(wěn)定在一個(gè)正常的區(qū)間。同時(shí)通過(guò)配穴的埋線，調(diào)理氣血，使靶器官的損害減至最低。機(jī)體的反應(yīng)機(jī)制可不用啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)為缺血的器官供血。所以AngⅡ和ALD水平均降低。

7 總結(jié)

在過(guò)去的幾十年治療高血壓病的過(guò)程中，專家們逐漸發(fā)現(xiàn)，單純的降低血壓是不夠的。高血壓治療的最終目標(biāo)應(yīng)該是減輕或逆轉(zhuǎn)患者的終末器官損傷，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長(zhǎng)壽命。積極尋找理想的抗高血壓藥物和研究有效、合理的治療方案迫在眉睫。隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，治療高血壓措施的研究正在由單純的降低血壓向改善高血壓并發(fā)癥轉(zhuǎn)變，新一代理想的治療高血壓方法應(yīng)該具有長(zhǎng)效、高效、選擇性高、平穩(wěn)降壓的特點(diǎn)。更重要的是能逆轉(zhuǎn)心腦血管損害、保護(hù)靶器官、療效好、不良反應(yīng)少。穴位埋線從根本上調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，并能控制影響血壓波動(dòng)的危險(xiǎn)因素如失眠、焦慮、便秘等，從而有效改善高血壓引起的各種不適癥狀。以星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓，不僅在臨床上降低患者血壓水平，而且使血壓水平穩(wěn)定在一個(gè)正常的區(qū)間。同時(shí)通過(guò)配穴的埋線，調(diào)理氣血，使靶器官的損害減至最低。機(jī)體的反應(yīng)機(jī)制可不用啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)為缺血的器官供血。筆者認(rèn)為這種方式治療高血壓所具有的優(yōu)勢(shì)可為未來(lái)高血壓的臨床治療開辟一個(gè)新的天地。