肖紅麗 眭道順 李東海

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510405）

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)專業(yè)“鐵濤班”因國醫(yī)大師鄧鐵濤而命名，是以培養(yǎng)“高素質(zhì)、強(qiáng)能力的中醫(yī)臨床人才”為目標(biāo)而選拔出的對(duì)中醫(yī)有濃厚興趣的優(yōu)秀學(xué)生組建的班級(jí)?！拌F濤班”在課程設(shè)置方面，對(duì)中西醫(yī)相關(guān)課程進(jìn)行了整合，減少課堂教學(xué)，提高自主學(xué)習(xí)比例，鼓勵(lì)開展探究性教學(xué)模式改革，實(shí)施理論和臨床一體化教學(xué)，強(qiáng)化嶺南中醫(yī)藥特色，強(qiáng)化實(shí)踐能力培養(yǎng)，不斷深化教學(xué)改革。

我院鐵濤班從2015年9月組建第一批，本年級(jí)學(xué)生于2018年3月起開始進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)。皮膚科濕疹教學(xué)采用的教材是《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[1]。根據(jù)鐵濤班“強(qiáng)化實(shí)踐能力培養(yǎng)”的教學(xué)理念，50%的皮膚病各論課程采用床邊一體化教學(xué)的方式，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力。以下為濕疹的床邊教學(xué)設(shè)計(jì)。

1 教學(xué)目的要求

（1）要求掌握的知識(shí)要點(diǎn)：濕疹的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷和治療。（2）要求熟悉的知識(shí)要點(diǎn)：濕疹的病因病理。（3）要求了解的知識(shí)要點(diǎn)：濕疹的類型及不同部位的不同名稱。

2 教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)及解決辦法

（1）重點(diǎn)：濕疹的特點(diǎn)、診斷、辨證論治和外治法。（2）難點(diǎn)：濕疹的鑒別診斷和外治劑型的選擇。（3）解決辦法：學(xué)生進(jìn)行床邊臨床病例討論，教師重點(diǎn)分析，并結(jié)合大量典型皮損圖片，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)濕疹進(jìn)行診斷及鑒別診斷的能力。

3 教學(xué)方法及人員配置

3.1 教學(xué)方法 采用理論和臨床一體化教學(xué)模式，融合了案例式教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)、探究式教學(xué)方法。

3.2 教師人員配置 帶教老師1人，助教2人。

4 教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法及時(shí)間安排(共120 min)

4.1 濕疹的基本知識(shí)（皮膚科病房示教室）(5 min)介紹濕疹的定義、特點(diǎn)、流行性病學(xué)及皮膚科病房診治情況。由帶教老師講述，舉典型病例，利用典型濕疹圖片進(jìn)行形象講述，以導(dǎo)入新課。重點(diǎn)講述濕疹是一種過敏性炎癥性皮膚病，其特點(diǎn)是皮疹對(duì)稱分布、多形損害、劇烈瘙癢、有滲出傾向、反復(fù)發(fā)作、易成慢性。濕疹分為三類：急性、亞急性和慢性濕疹，采用各類特征性的皮疹圖片加深學(xué)生的印象。并簡要講述濕疹的其它中醫(yī)名稱、流行病學(xué)和皮膚科診治情況。我院皮膚科病房收治濕疹患者每年約100余例，居皮膚科住院患者總數(shù)第2位。

4.2 濕疹的病因病理(5 min)由帶教老師講述，通過流程圖介紹濕疹的西醫(yī)病因病理和中醫(yī)病因病機(jī)。

4.2.1 西醫(yī)病因病理 ①濕疹發(fā)病的外在因素：物理因素，化學(xué)物質(zhì)，生物因素，食物，生活環(huán)境；②濕疹發(fā)病的內(nèi)在因素：慢性消化系統(tǒng)疾病，胃腸功能性障礙，精神緊張，過度疲勞，情緒變化，感染病灶，新陳代謝障礙，內(nèi)分泌功能失調(diào)等；③西醫(yī)病理：濕疹是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)?；颊叩倪^敏體質(zhì)受遺傳因素支配，故在特定的人群中發(fā)生，但又受健康情況及環(huán)境等條件的影響。

4.2.2 中醫(yī)病因病機(jī) 濕疹由稟賦不耐，飲食不節(jié)，過食膏梁厚味和辛辣血腥之品，脾胃受損，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，或外感風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)、濕、熱邪浸淫肌膚所致。急性者，以濕熱為主；亞急性者多與脾虛濕蘊(yùn)有關(guān)；慢性者則多病久耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，致肌膚甲錯(cuò)。

4.3 濕疹的診斷要點(diǎn)(5 min)由帶教老師講述，結(jié)合臨床病例，利用典型濕疹圖片進(jìn)行形象的詳細(xì)講解。主要根據(jù)濕疹的臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，以圖片展示各類型濕疹及特定部位濕疹的不同皮損表現(xiàn)及特點(diǎn)，加深理解。急性期皮損表現(xiàn)為多形性、有滲出傾向、瘙癢劇烈、對(duì)稱分布等，慢性期皮損表現(xiàn)為苔蘚樣變等特征，亞急性期皮損介于急、慢性之間的皮損表現(xiàn)。

4.4 對(duì)濕疹典型臨床病例進(jìn)行病史采集、體格檢查、病例分析及討論(45 min)每組學(xué)生以一個(gè)典型濕疹病例為載體，引導(dǎo)學(xué)生完成病史采集及體格檢查，同時(shí)分組探究性地討論疾病的病因、鑒別診斷及治療措施，增加學(xué)生的參與度，提高臨床診療思維能力。

4.4.1 分組 將所有學(xué)生（共33人） 分為3組，每組11人，選取1名學(xué)生為組長，每組分配1名濕疹患者。要求學(xué)生穿好工衣，帶教老師及助教帶領(lǐng)各組學(xué)生到指定的患者床邊。

4.4.2 病史采集及體格檢查(15 min)各組選取1名同學(xué)代表對(duì)患者進(jìn)行采集病史、體格檢查，其它同學(xué)可做補(bǔ)充，帶教老師或助教需全程參與其中，針對(duì)同學(xué)在病史采集、體格檢查過程中的遺漏和不當(dāng)，可做指導(dǎo)和補(bǔ)充。

4.4.3 病例討論(30 min)每組學(xué)生完成病史采集及體格檢查后回到示教室，由組長主持對(duì)病例展開探究討論。針對(duì)每組病例，需完成以下問題：①發(fā)生本病的原因有哪些？本例患者的中、西醫(yī)病因病理是什么？②結(jié)合病史及體格檢查，為了明確診斷還需完善哪些輔助檢查？③本病需與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？④根據(jù)患者目前具體情況，應(yīng)該采取什么治療措施（包括中、西醫(yī)治療，內(nèi)、外治法）？各組將討論結(jié)果做好筆記，選派1名代表準(zhǔn)備匯報(bào)。

4.5 學(xué)生匯報(bào)及教師點(diǎn)評(píng)(25 min) （1） 學(xué)生代表匯報(bào)15 min（每組5 min）。每組學(xué)生選派1名代表將本組的討論結(jié)果匯報(bào)，不準(zhǔn)照課本宣讀，可根據(jù)手寫筆記陳述。

（2） 教師點(diǎn)評(píng) (10 min)。帶教老師根據(jù)學(xué)生匯報(bào)情況加以點(diǎn)評(píng)分析，針對(duì)病史采集、體格檢查、診斷、治療方案的錯(cuò)漏之處進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。

4.6 知識(shí)點(diǎn)強(qiáng)化(30 min)濕疹章節(jié)重點(diǎn)要掌握的知識(shí)點(diǎn)是濕疹的特點(diǎn)、診斷和治療。難點(diǎn)是濕疹的鑒別診斷和外治劑型的選擇。教師對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)加以強(qiáng)化，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)濕疹進(jìn)行診斷、鑒別診斷和制訂適當(dāng)診療方案的能力。濕疹章節(jié)的重要知識(shí)點(diǎn)如下。

4.6.1 濕疹的特點(diǎn) 皮疹對(duì)稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，易成慢性。

4.6.2 濕疹的診斷 主要根據(jù)皮損的特點(diǎn)進(jìn)行診斷，結(jié)合病史及特征性臨床表現(xiàn)又可分為急性、亞急性和慢性濕疹。

4.6.3 濕疹的鑒別診斷 結(jié)合典型圖片進(jìn)行對(duì)比講解。

①急性濕疹與接觸性皮炎相鑒別：急性濕疹的病因常不明確，皮損表現(xiàn)為多形性，境界不清，可發(fā)于任何部位，常對(duì)稱分布，有復(fù)發(fā)傾向；接觸性皮炎?？砂l(fā)現(xiàn)明顯致病外因，皮損表現(xiàn)比較單一，境界清楚，主要發(fā)于接觸部位，去除病因較快痊愈。

②慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎相鑒別：慢性濕疹常由急性轉(zhuǎn)變而來，有反復(fù)發(fā)作的亞急性史，急性期先有皮疹后有癢感。慢性濕疹的皮損表現(xiàn)為暗紅、浸潤肥厚明顯、色素沉著，周圍出現(xiàn)小丘疹、丘皰疹，好發(fā)部位可在任何部位，常局限于外陰、陰囊、小腿伸側(cè)、面部；神經(jīng)性皮炎多先有瘙癢感，搔抓后出現(xiàn)皮疹，皮損表現(xiàn)為扁平丘疹，密集成片，苔蘚樣變，邊緣見扁平發(fā)亮的丘疹，好發(fā)部位是頸、項(xiàng)、肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、肘窩、骶尾部。4.6.4濕疹的治療

4.6.4.1 辨證論治 ①濕熱蘊(yùn)膚證表現(xiàn)為發(fā)病急，病程短，皮損潮紅，有丘皰疹，抓破滲液流滋水，灼熱瘙癢，伴心煩口渴，身熱不揚(yáng)，大便干，小便黃赤。舌紅，苔薄白或黃、脈滑或數(shù)。治以清熱利濕止癢之法，以龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。②濕熱浸淫證表現(xiàn)為發(fā)病時(shí)間短，皮損潮紅，水皰，糜爛，滲液，灼熱劇烈瘙癢，抓破滋水淋漓，浸淫成片，伴身熱不揚(yáng)，腹脹便溏，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕、解毒止癢之法，以龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。③脾虛濕蘊(yùn)證表現(xiàn)為發(fā)病較緩，皮損潮紅，有丘疹，水皰不多，抓后糜爛滲出，瘙癢，伴納少，神疲，腹脹便溏，易疲乏。舌淡胖，苔白膩，脈弦緩。治以健胃除濕止癢之法，以除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減。④血虛風(fēng)燥證表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，數(shù)年不愈，皮損色暗或色素沉著，或皮膚粗糙肥厚，劇癢，伴有口干不欲飲，納差，腹脹。舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。治以養(yǎng)血潤膚、祛風(fēng)止癢之法，以當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)散加減。

4.6.4.2 中醫(yī)外治法 根據(jù)皮膚病外用藥物的使用原則進(jìn)行講述。①急性濕疹：外治宜清熱安撫，避免刺激。初起僅有紅斑、丘疹、少量水皰而無滲液時(shí)，可選用苦參、大飛楊、九里明、地膚子、荊芥等煎湯溫洗，或用10%黃柏溶液、三黃洗劑、爐甘石洗劑外搽。若水皰糜爛，滲出明顯時(shí)，可選用地榆、黃柏、苦參、馬齒莧、野菊花等煎湯，或10%黃柏溶液等濕敷。急性濕瘡后期滋水減少時(shí)，可選用青黛膏、黃連膏外搽。②亞急性濕疹：外治原則為消炎，止癢，燥濕，收斂?？蛇x用三黃洗劑、氧化鋅油、3%黑豆餾油、2%冰片等外搽。③慢性濕疹：外治原則為止癢，可外搽青黛膏、5%硫磺軟膏、10%～20%黑豆餾油軟膏等。

4.6.4.3 西醫(yī)內(nèi)用藥物 多采用抗組胺藥，鈣劑治療。皮質(zhì)類固醇激素適用于皮疹廣泛、炎癥嚴(yán)重的急性濕疹，合并感染時(shí)應(yīng)選用有效抗生素。

4.6.4.4 西醫(yī)外用藥物 ①急性濕疹：滲出明顯時(shí)可用3%硼酸溶液濕敷，無滲出糜爛可用爐甘石洗劑外搽；②亞急性濕疹：皮質(zhì)類固醇激素霜?jiǎng)?，或氧化鋅糊劑等；③慢性濕疹：選用皮質(zhì)類固醇激素軟膏、10%硫黃軟膏、20%黑豆餾油軟膏。

4.7 小結(jié)與思考（5 min）

4.7.1 教師總結(jié)歸納知識(shí)要點(diǎn)及臨床思路 ①根據(jù)學(xué)生在床邊教學(xué)過程中的表現(xiàn)，肯定其優(yōu)點(diǎn)，指出其不足，積累臨床經(jīng)驗(yàn)；②強(qiáng)調(diào)濕疹的特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷；③一般濕疹的急性、亞急性、慢性期均可用中醫(yī)辨證施治，配合中藥外治，療效較好。對(duì)急重泛發(fā)性濕疹，應(yīng)及時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療；④西醫(yī)主要用抗組胺藥，常規(guī)治療不能控制病情時(shí)，可短期、小劑量或中劑量使用皮質(zhì)類固醇激素，病情穩(wěn)定后，逐漸停用激素，改用中藥治療；⑤皮質(zhì)類固醇激素外用藥長期使用有一些副作用，特別是兒童、面部使用者應(yīng)注意。

4.7.2 布置思考題 ①如何鑒別慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎？②如何鑒別急性濕疹和接觸性皮炎？③濕疹的辨證分型有哪幾種，其治法及代表方劑是什么？④針對(duì)急性、亞急性及慢性濕疹的皮損特點(diǎn)，應(yīng)如何選用外用藥物？

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院“鐵濤班”的設(shè)立，是一種探究性教學(xué)模式改革，是一種教學(xué)方法的自我突破，減少課堂教學(xué)的照本宣科，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。深入基層多實(shí)踐，早進(jìn)臨床早臨證，學(xué)生直接在臨床中學(xué)習(xí)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，了解診治疾病最需要掌握的知識(shí)，明確學(xué)習(xí)目的，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，必將造就優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才。