和　菲　張建偉

水腫是指人體組織間隙或體腔內(nèi)有過多的液體集聚使組織腫脹。臨床表現(xiàn)為頭面、顏面、四肢、腹背甚至全身水腫。而現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為水腫乃由外邪侵襲，肺氣失宣，脾失運(yùn)化，脾陽被困，腎失蒸化，開闔不利，水液泛濫肌膚，故發(fā)為水腫。中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為：肺主行水，腎主開闔。在臨證過程中，導(dǎo)師重以通調(diào)氣機(jī)，宣肺利小便，常輔以丹皮、赤芍等活血化瘀藥。結(jié)合導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，從肺腎論證與水腫發(fā)病的密切關(guān)系，取得較好的療效。

1　水腫病因病機(jī)的認(rèn)識

肺腎相關(guān)，水飲內(nèi)生導(dǎo)師認(rèn)為由于機(jī)體肺失宣降、腎失開闔，以致津液不能正常輸布排泄，從而導(dǎo)致水飲、痰濁、瘀血停聚；氣機(jī)失調(diào)，不僅阻礙肺氣的宣發(fā)與肅降推動無力，而且阻滯腎陽推動和溫煦，引起水液積聚。因而，在祖國醫(yī)學(xué)史的發(fā)展過程中，清·王昂的《醫(yī)方集解》提出“肺為水上之源，腎為水下之源”，二者協(xié)同輸布水液代謝。故《素問·水熱血穴論》[1]：“其末在腎，其本在肺，皆積水也”。由此表明本病的病機(jī)在于水飲阻礙肺腎的通調(diào)水道。又如《素問·經(jīng)脈別論》[1]謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。因而結(jié)合歷代醫(yī)家對該病的病因病機(jī)認(rèn)識，認(rèn)為該病病位在肺腎，主要責(zé)之脾、三焦、膀胱等臟；多以水飲為主要病理因素。結(jié)合導(dǎo)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨證過程中，重以通調(diào)氣機(jī)，宣肺利小便，從而水飲自去，療效明顯。

濕熱為重，兼夾諸癥 現(xiàn)代人過食肥甘厚味，嗜食辛辣刺激，水腫日久，水濕停積，受體質(zhì)因素而從熱化。濕從熱化則轉(zhuǎn)為濕熱，熱久則傷陰。導(dǎo)師認(rèn)為久病入絡(luò)，氣機(jī)不利，血流不暢，成為瘀血。同時臟腑陽氣受損，血失溫運(yùn)而水液滯留。根據(jù)臨床觀察不難發(fā)現(xiàn)，水腫發(fā)展到最后階段，往往受體質(zhì)因素而從熱化，轉(zhuǎn)為濕熱。肺病致腎虛，子盜母氣，腎陽的蒸化和溫煦功能受損，推動無力，氣不化津，聚濕生痰、血液凝聚；又肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎金不生水，腎陽之火不能使肺正常的宣發(fā)肅降，以致陰邪之水飲由生。結(jié)合周仲瑛[2]治療水腫強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)宣肺藥的作用，疏風(fēng)重在解表發(fā)汗，但宣肺的同時利水，才能使潴留于體內(nèi)的水分，從汗、尿排出。在臨證中，水腫又多以濕熱為重，所以常將本法多與滲濕利水法合用，通過汗、尿并施，表里分消，可以使水腫消退更快。故常用中藥：如荊芥、防風(fēng)、澤瀉、茯苓、薏苡仁等祛風(fēng)發(fā)汗藥物與利水滲濕藥物相配伍，正如曹穎甫在《金匱發(fā)微》[3]中提出“有利小便必先行發(fā)汗而小便始通者，因?yàn)榇髿獠贿\(yùn)則里氣不疏，肺氣不開則腎氣不降”的論點(diǎn)。又兼夾痰濁、瘀血等病理因素，在臨證的過程中，治療該病時以通調(diào)氣機(jī)，宣肺利小便的基礎(chǔ)上，分別論之。導(dǎo)師認(rèn)為水腫、痰飲、痰濁這三者之間的關(guān)系是病情隨體質(zhì)逐漸發(fā)展的，根據(jù)《金匱要略》中提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫和之”的觀點(diǎn)，適當(dāng)加入前胡、紫菀與少量的川貝母粉。針對兼夾瘀血者，常輔以丹皮、赤芍等活血化瘀藥。

2　組方用藥

臨床中根據(jù)導(dǎo)師治療水腫的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合癥狀體征、分清輕重緩急、謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治，以調(diào)理肺腎為根本，從氣機(jī)調(diào)暢入手，祛風(fēng)通絡(luò)，活血利水。此方是由荊芥、防風(fēng)、白芷、地膚子、丹皮、赤芍、白鮮皮、澤瀉、茯苓、薏苡仁、甘草等藥物組成。方中荊芥、防風(fēng)味辛微溫，辛散透達(dá)，通上焦，暢水道，使上竅通，下竅利，潴留于體內(nèi)的水分從汗、尿排出而解，即所謂“提壺揭蓋”之意。同時根據(jù)“水在肺，導(dǎo)水必自高源出”的理論，用提壺揭蓋法治療水液代謝紊亂所致的疾病，正所謂清·徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》稱之為“開上源以利下源”。然而肺對水液的代謝途徑有二：一是向外宣散透發(fā)，作汗而外出肌膚；一是向下通調(diào)水道，為尿而下出膀胱。故有“清肺藥，皆利小便”之說。鄒燕勤[4]尤其重視治肺，在常用的臨床方法中，疏風(fēng)宣肺利水中常用荊芥、防風(fēng)。趙邵琴[5]認(rèn)為，辛味輕浮之風(fēng)藥，實(shí)乃“提壺揭蓋”之理，“下病上病”之用。臨床荊芥、防風(fēng)、蘇葉、白芷、杏仁、枇杷葉之屬，并少量輕投，取治上焦如羽之意也。趙氏還認(rèn)為，選用風(fēng)藥，不僅達(dá)宣肺利水之效，還可治尿檢異常、小便不暢，或浮腫不消。風(fēng)藥之中，趙氏獨(dú)鐘荊芥一味，其味辛苦而溫，氣芳香而升散，主入肝胃二經(jīng)，行氣兼能活血，功擅輕宣、發(fā)表、祛風(fēng)。澤瀉甘淡性寒，入膀胱經(jīng)，專以利水滲濕，祛除太陽膀胱水濕。茯苓味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，利水而不傷正氣。薏苡仁味甘淡且藥性偏涼，淡滲利水，利濕兼清熱，如《本草綱目》：“薏苡仁，陽明藥也……土能勝水除濕，故泄瀉，水腫用之”。茯苓、薏苡仁淡滲，以助澤瀉利水滲濕，宜淡味之藥上助肺氣下降，通其小便。白芷入陽明經(jīng)，引藥上行，助荊芥、防風(fēng)宣肺行水。地膚子利膀胱，可洗皮膚之風(fēng)。白鮮皮氣寒善行，味苦性燥，足太陽、陽明經(jīng)去濕熱也，兼入手太陰、陽明，為諸黃風(fēng)痹要藥。丹皮、赤芍苦寒燥濕，涼營透達(dá)，泄血中之熱，赤芍兼?zhèn)淦扑蓝Y(jié)的功效。甘草調(diào)和藥性，諸藥配伍，肺腎同調(diào)，水亦自除。

3　醫(yī)案舉驗(yàn)

李某，2016年11月17日就診。2月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面腫脹，晨起尤甚，未予系統(tǒng)治療，繼則出現(xiàn)面目浮腫，雙下肢輕度水腫，遂在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（具體藥物不詳），癥狀時好時壞，以后一直服用利尿藥物來維持。不久癥狀復(fù)又出現(xiàn)，于2016年11月17日就診，主訴：顏面腫脹，雙下肢水腫2月，當(dāng)時患者神志清，精神差，胸悶，顏面腫脹，雙下肢輕度水腫，納可，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，小便黃赤，大便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉數(shù)。尿檢未見明顯異常，彩超示：雙下肢靜脈未見異常。結(jié)合中醫(yī)四診合參，予以荊芥10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，地膚子10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白鮮皮15 g，澤瀉10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，連翹10 g，地丁10 g，葶藶子10 g，茯神30 g，酸棗仁30 g，枳殼12 g，薤白15 g，狗脊15 g，甘草6 g。上7劑，每日1劑，早晚溫服。配合血塞通軟膠囊，每次2粒，每天3次。

2016年11月24日二診：患者胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量明顯改善，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈沉數(shù)。在前方的基礎(chǔ)上去葶藶子，薤白，余守方不變，繼服7劑。后隨診癥狀消失。

按：本案患者以顏面腫脹，雙下肢水腫為主訴，結(jié)合病史及相關(guān)檢查，明確診斷為濕熱證水腫。結(jié)合患者的癥狀、體征、舌苔脈象及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮患者功能性水腫，故從肺腎兩臟入手。以上述基礎(chǔ)方隨證加減，患者胸悶，考慮為水飲凌心，加用葶藶子、薤白、枳殼寬胸理氣；睡眠質(zhì)量差，入睡困難，加用茯神、酸棗仁寧心安神。二診癥狀 明顯好轉(zhuǎn)，濕熱癥狀不明顯，故去葶藶子，薤白，余守方不變，繼續(xù)服用。后隨訪癥狀消失。

4　體會

導(dǎo)師認(rèn)為該病治療以調(diào)順氣機(jī)為出發(fā)點(diǎn)，從發(fā)汗、利小便入手，通調(diào)肺腎，兼活血化瘀利水，療效明顯。綜上所述，水腫通過從肺腎論治，宣肺利水，以達(dá)到機(jī)體氣機(jī)升降有序、排泄平衡。同時中醫(yī)藥治療更能體現(xiàn)個體化原則，可針對患者的具體病情緩解和改善其癥狀和體征。故在臨床中，從肺腎出發(fā)，濕熱為重，把握理清病因病機(jī)的準(zhǔn)確性，結(jié)合實(shí)際情況，取得良好治療效果。本病在中醫(yī)的辨證論治中，從肺腎論治水腫有其充分的理論基礎(chǔ)，臨床也有其療效，但治療時仍不可忽略其他臟腑與水腫生理病理的聯(lián)系，應(yīng)注意中醫(yī)診治疾病的整體觀。

[1]素問[M].顧從德.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：6.

[2]周仲瑛.周仲瑛臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：119.

[3]陸拯.近代中醫(yī)珍本集·金匱分冊金匱發(fā)微[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

[4]鄭燕輝.鄒燕勤教授腎病治肺經(jīng)驗(yàn)介紹[J].國醫(yī)論壇，1998（3）：21.

[5]彭建中，楊連柱.趙紹琴驗(yàn)案精選[M].北京：學(xué)苑出版社，1996：208.