黃震洲 張龍梅 榮寶山

（1 呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院黃海波全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031）

黃海波教授認(rèn)為雖然多囊卵巢綜合癥、閉經(jīng)、高泌乳素、卵巢儲(chǔ)備功能下降等疾病的發(fā)病因素眾多，但均可引起患者排卵障礙而致不孕癥的發(fā)生。故將這些疾病引起的不孕癥統(tǒng)稱為“卵病”。

1 對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵正常，精液正常，有正常的性生活，精卵能在輸卵管內(nèi)相遇并結(jié)合成受精卵，順利的輸入宮腔，子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備充分，適于受精卵著床，此環(huán)節(jié)中任何一個(gè)異常，便可導(dǎo)致不孕癥。唐《千金要方·求子》云：“凡人無(wú)子，當(dāng)為夫妻俱有五勞七傷、虛羸百病所致”。黃海波認(rèn)為不孕（育）癥病情繁雜疑難，病程遷延，是許多疾病或多種因素造成的一種結(jié)果，而非獨(dú)立性疾病，證候寒熱虛實(shí)夾雜，提出病性為正虛（腎虛、脾虛、血虛、氣虛）邪滯（寒、濕、痰、毒、氣滯、血瘀），病位在肝、腎、脾、胞宮胞脈。邪正纏斗，互為因果，臟腑功能失常，沖任督帶損傷，胎孕不受，辨治核心當(dāng)以“管病”“宮病”“卵病”“精病”四大主線立論。

黃海波教授將先天性卵巢發(fā)育不全癥、多囊卵巢綜合癥、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤、下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂、全身性疾病影響卵巢功能導(dǎo)致不排卵等因素引起的排卵障礙所致的不孕癥統(tǒng)稱為“卵病”。認(rèn)為雖然腎主生殖，腎氣充盈是卵巢功能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，然時(shí)下不孕患者由于盼子心切，信心不足等諸多情志因素?cái)_動(dòng)，多伴肝郁的臨床癥狀，且肝郁易傳他臟而致排卵受限，正如《金匱要略》所言：見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。故本病情志因素占主因，肝郁為基本病機(jī)，脾腎兩虛是發(fā)病重要因素?！陡登嘀髋啤芬噍d：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利”；《圣濟(jì)總錄》載：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1-2]亦表明，精神過(guò)度緊張，可影響大腦皮層中的神經(jīng)介質(zhì)，干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)機(jī)制，從而導(dǎo)致卵巢功能的失調(diào)、性激素分泌量的失衡，進(jìn)而導(dǎo)致黃體功能不全、排卵障礙，從而形成不孕癥。喬明琦等[3]、龐保仍等[4]研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)調(diào)暢肝氣可達(dá)到調(diào)整內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺軸生殖系統(tǒng)的目的。臨床多以不孕，排卵異常，月經(jīng)失調(diào)，帶下過(guò)少，性欲減退，陰中干澀伴煩躁易怒或性情抑郁，脅痛且胸脅脹滿，腰酸腿軟，或伴形寒肢冷，善太息，經(jīng)前乳房脹痛，納呆腹脹，腹瀉或便溏，舌質(zhì)暗，舌淡苔薄白或白滑，脈沉弦細(xì)，尺脈弱等為主癥。輔助檢查：性腺激素六項(xiàng)、甲功、生化全項(xiàng)指標(biāo)、宮頸黏液異常，基礎(chǔ)體溫呈單向型，超聲監(jiān)測(cè)排卵異常等可作為確診依據(jù)。

2 診治思路

黃海波教授針對(duì)“卵病”之病因病機(jī)，主張?jiān)诮Y(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，辨病與辨證相結(jié)合，并以婦女生理、病理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，以臟腑病變出現(xiàn)之“癥”為辨證依據(jù)，了解病證輕重緩急，根據(jù)經(jīng)期、量、色、質(zhì)及經(jīng)期其它兼癥等，以疏、調(diào)、養(yǎng)為法“調(diào)卵”。多用具有疏肝解郁，益腎健脾，促卵種子之品。代表方藥：小柴胡變通飲。強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)盡量選用藥性柔和之品，避免帶藥受孕產(chǎn)生不良后果。

黃海波教授認(rèn)為不孕癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是由一種或多種疾病因素、理化因素及不良生活方式作用于生殖眾多環(huán)節(jié)后導(dǎo)致的一種病證。所以黃海波教授在診治不孕不育癥時(shí)往往要求男女同時(shí)檢查，針對(duì)具體病因，辨證施治，同時(shí)在診治過(guò)程中，注重心理疏導(dǎo)，給予健康指導(dǎo)，在條件成熟時(shí)根據(jù)女方月經(jīng)周期情況予以必要的生活指導(dǎo)，“機(jī)械任務(wù)”性房事為大忌，宜規(guī)律合諧，提高夫妻生活質(zhì)量為佳。通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)，身心同治，以獲事半功倍之效。

3 治療特色

黃海波教授針對(duì)“卵病”之治療，認(rèn)為“調(diào)卵”本在“肝郁”，只要有“肝郁”病機(jī)皆可使用，不一定諸癥具備，女子為陰柔之體，立法原則以“調(diào)”為主線，調(diào)肝和脾，氣血順暢；調(diào)和陰陽(yáng)，糾正偏頗。主張調(diào)肝氣、和脾胃、益腎精，以疏肝解郁安神，益腎健脾，佐以活血化痰為法，臨床喜用仲景小柴胡湯加減即小柴胡變通飲，治療多囊卵巢綜合癥、閉經(jīng)、高泌乳素、卵巢儲(chǔ)備功能下降等因素引起的排卵障礙所致的不孕癥。小柴胡變通飲藥物組成：醋柴胡9 g，云茯苓12 g，桂枝6 g，黨參15 g，姜半夏7 g，炒黃芩5 g，山藥10 g，陳皮9 g，炙甘草6 g，香附10 g，坤草15 g，紫河車10 g，姜棗為引。加減：腎氣虛者加蛤蚧1對(duì)(去頭足)，紫石英15～30 g，沉香3~6 g（后下）；腎陽(yáng)虛者加仙茅9 g，仙靈脾9 g，黃精10 g；腎陰虛者加女貞子10 g，旱蓮草10 g，菟絲子10 g；血虛者加黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，雞血藤15~30 g；血瘀者加當(dāng)歸10 g，川芎9 g，紅花9 g；痰濕者加瓜蔞皮10 g，佛手10 g，石菖蒲9 g；另外黃海波教授針對(duì)患者不同個(gè)體情況，注重個(gè)體化治療，以中醫(yī)辨證論治為主體，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以期提高單一中藥或西醫(yī)治療的臨床療效，如高泌乳素血癥者酌加炒麥芽、鉤藤或聯(lián)合嗅隱亭；多囊卵巢綜合癥者加龍骨、牡蠣或配合克羅米芬及來(lái)曲唑；排卵受限加土鱉蟲(chóng)9 g，沉香6 g，配合絨促素肌注治療等。

4 驗(yàn)案舉例

盧某，女，28歲。于2009年4月6日初診。主訴：閉經(jīng)7月，結(jié)婚3年不孕?？淘\：16歲初潮，經(jīng)期4天，周期3~6月不等，經(jīng)量中，色淡，陰道干澀，帶下少，性欲淡漠，伴少腹冷脹，腰酸困痛，勞累后足跟痛，情志抑郁，喜太息，納少多夢(mèng)，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊見(jiàn)瘀斑，脈沉弦細(xì)，尺弱。輔助檢查：婦科常規(guī)檢查正常，BBT單相，B超監(jiān)測(cè)無(wú)卵泡，雌二醇：36.31 pmol/L，促卵泡激素：3.23 IU/L，黃體生成素：1.79 IU/L，泌乳素：301 mIU/L，睪酮：0.79 nmol/L，孕酮：2.62 nmol/L。甲功三項(xiàng)正常。中醫(yī)診斷：不孕癥，閉經(jīng)；西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，排卵障礙。證屬：腎虛肝郁。治法：疏肝補(bǔ)腎，促卵助孕。方藥：小柴胡變通飲加減。醋柴胡9 g，云苓10 g，桂枝9 g，黨參20 g，姜半夏6 g，炒黃芩3 g，刺五加15 g，炙甘草6 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，仙茅9 g，仙靈脾9 g，黃精10 g，姜棗為引。每日1劑，連服20劑。并囑如感覺(jué)少腹單側(cè)有隱疼、脹痛并伴有白帶增多，其質(zhì)如蛋清時(shí)，即可B超監(jiān)測(cè)有無(wú)排卵，如月經(jīng)來(lái)潮停藥，結(jié)束3~7天禁房造影。

4月27日二診：諸癥稍有緩減，月經(jīng)未潮。瘀斑色減，脈沉有力。守方繼續(xù)治療30天。

5月29日三診：諸證明顯改善，近幾日自覺(jué)少腹左側(cè)有隱隱作疼感，白帶增多，陰道濕潤(rùn)，有性欲感，按醫(yī)囑B超監(jiān)測(cè)右卵巢內(nèi)見(jiàn)有卵泡，直經(jīng)12 mm×15 mm，未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡。此乃腎精充盈，氣血調(diào)和，相當(dāng)于經(jīng)間期“的候”之象。繼前方加減治療，上方去黃芩加紫河車15 g，紫石英30 g，紫蘇梗9 g，土鱉蟲(chóng)9 g，沉香6 g（后），連服12劑，以溫腎行氣，活血逐瘀破積，推動(dòng)卵子排出。囑隔日監(jiān)測(cè)卵泡1次，直至排卵，并特別提醒卵泡發(fā)育直經(jīng)≥18 mm時(shí)規(guī)律性生活，避免“任務(wù)”性同房。

7月16日四診：近幾天晨起惡心甚者嘔吐，脈象滑而有力，妊娠試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。囑忌房事，食清淡營(yíng)養(yǎng)之品。隨訪足月生一女?huà)?，母女健康?/p>