麻京豫

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

作為心內(nèi)科研究生，已經(jīng)完成大學(xué)本科5年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，而且通過在醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒等各個(gè)專業(yè)的短期實(shí)習(xí)，已經(jīng)對(duì)各科疾病具有了一定的臨床實(shí)踐技能。所以在心內(nèi)科專業(yè)實(shí)習(xí)過程中，要提高其對(duì)心內(nèi)科?？萍寄艿呐囵B(yǎng)，不但要掌握心內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷和治療，而且對(duì)一部分少見的心血管疾病也要熟練掌握，以減少對(duì)疾病的誤診、漏診率。

教學(xué)查房可鍛煉實(shí)習(xí)生的臨床思維，提高自學(xué)能力和臨床操作能力[1]，也是心內(nèi)科研究生掌握診斷、治療心內(nèi)科疾病方法的有效途徑，定期進(jìn)行教學(xué)查房，狠抓教學(xué)查房質(zhì)量，對(duì)提高心內(nèi)科研究生的臨床技能十分必要。本人在多年的臨床帶教工作中，有一部分心得體會(huì)，在此與各位專家共勉。

1 教學(xué)查房前準(zhǔn)備

（1）每周固定一個(gè)上午或下午進(jìn)行教學(xué)查房。時(shí)間1小時(shí)左右。

（2）提前1天通知到每位研究生要查的病人姓名、床號(hào)、所患主要疾病。提前讓管床住院醫(yī)師寫好病情摘要，查房前發(fā)放到每一位參加教學(xué)查房的研究生手中。病情摘要包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史及藥物過敏史、體格檢查、主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、目前診斷、治療經(jīng)過和效果。提出目前病人可能存在的需要本次查房討論、解決的疑難問題。

（3）教學(xué)查房前由管床醫(yī)師與備查病人及家屬溝通好本次查房的目的、時(shí)間、參加的醫(yī)務(wù)人員。以取得病人配合，避免不必要的醫(yī)患麻煩和糾紛。

（4）帶領(lǐng)教學(xué)查房的醫(yī)師職稱必須是主治醫(yī)師或講師以上職稱，具有2年以上臨床帶教工作經(jīng)驗(yàn)。

（5）選取的病例要具有典型性、代表性，病情要相對(duì)穩(wěn)定，病人及家屬愿意配合。主要就診的病因診斷要明確，治療方法較成熟，治療效果較肯定。

（6）帶教醫(yī)師查房前一定要給研究生們明確本次教學(xué)查房要達(dá)到的教學(xué)目的，明確要掌握的診斷治療技能，明確要避免臨床工作中可能出現(xiàn)的偏差和容易犯的錯(cuò)誤。注重“以問題為導(dǎo)向”的啟發(fā)式、誘導(dǎo)式教學(xué)方法。

“對(duì)不起，這僅是故事中那個(gè)敘述者的說辭，盡管我懷疑也摻雜了轉(zhuǎn)述者亦即小說家的想法，但保證我作為此刻的復(fù)述者是客觀的，至少我保持中立。我本人對(duì)女性并無不恭。倘若你考慮到敘述者將S定位成一位耽于肉欲的、瘋狂的、近于變態(tài)的男人，這樣就好理解多了。還要繼續(xù)往下講嗎？”

（7）一次教學(xué)查房時(shí)間不宜過長，1小時(shí)左右較合適。要求掌握的內(nèi)容不宜過多，要抓住重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，否則教學(xué)將流于形式，達(dá)不到提高臨床教學(xué)質(zhì)量和研究生?？萍寄艿哪康?。比如對(duì)“急性右心室心肌梗死”的病人，它的重點(diǎn)內(nèi)容就是右心室梗死的臨床表現(xiàn)，心電圖、心肌壞死標(biāo)記物表現(xiàn)和演變規(guī)律。難點(diǎn)就是右心室梗死后的血流動(dòng)力學(xué)變化，以及如何處理這種病人的低血壓狀態(tài)。

（8）在整個(gè)教學(xué)查房過程中，帶教老師要始終貫徹“人文醫(yī)學(xué)”理念，教育示范學(xué)生時(shí)時(shí)處處“關(guān)心愛護(hù)病人，以病人為中心”。以身作則是最好的教育方式。比如：在病房見到病人時(shí)，要面帶微笑問病人“上午好、下午好”等問候語。天氣冷時(shí)，帶教老師要先暖一下雙手，再掀開衣被給病人做體檢。查體結(jié)束時(shí)，要給病人蓋好衣被，并說“祝你早日康復(fù)，謝謝你的配合”等語言。

2 教學(xué)查房過程

（1）研究生首先在示教室里集合，由管床的研究生醫(yī)師做病情摘要匯報(bào)。以前這個(gè)程序是在病人床頭進(jìn)行的，但是近年來由于醫(yī)患糾紛越演越烈，目前均放在查房前進(jìn)行。時(shí)間約10~20分鐘。

病情摘要包括病人一般情況如姓名、年齡、性別等。病史部分主要介紹病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、生活史及過敏史。體格檢查主要包括病人生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓，主要的陽性體征和陰性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查主要介紹陽性結(jié)果和具有排除性診斷的陰性結(jié)果。根據(jù)這些臨床信息得出目前診斷，提出治療方案。針對(duì)以上臨床情況和不確定的因素，及時(shí)對(duì)研究生提出存在的質(zhì)疑和問題。例如：對(duì)一個(gè)“急性右心室心肌梗死”的病人，提出患者為什么會(huì)出現(xiàn)低血壓？這種低血壓是心源性休克嗎？如何處理這種低血壓？右心室心梗和其他部位心梗處理原則和措施一樣嗎？你對(duì)病人的病史、體格檢查、診斷和治療方案有哪些疑問和不同見解？帶著問題去查房，效果自然好于腦袋空空。

（2）在帶教老師帶領(lǐng)下，研究生整齊穿戴白大褂、佩戴胸卡有序進(jìn)入病房、按規(guī)定站立在病人病床兩側(cè)及周邊。態(tài)度要嚴(yán)謹(jǐn)、和藹、安靜，不能隨意交頭接耳，要顯示出對(duì)帶教老師、病人的尊重。此過程約需要15分鐘。

帶教老師讓提前指定的研究生醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)病史采集和體格檢查。重點(diǎn)詢問與本次就診主訴有關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、家族史和相關(guān)藥物治療經(jīng)過。體格檢查主要是心肺體檢如：心臟叩診濁音界大小，心臟聽診心音、心率、節(jié)律、雜音、心包摩擦音等；肺部聽診呼吸音強(qiáng)弱，有無干濕啰音等。例如：對(duì)“急性右心室心肌梗死”監(jiān)護(hù)病人，先觀察心電監(jiān)護(hù)儀上病人的各項(xiàng)參數(shù)：心率、血壓、呼吸、血氧飽合度等。然后視診病人面色是否蒼白，口唇、舌質(zhì)是否發(fā)紺，頸靜脈有無怒張，下肢有無指凹性水腫。觸診肝臟有無腫大、肝頸靜脈回流征是否陽性。叩診心界是否擴(kuò)大。心臟聽診各瓣膜聽診區(qū)有無雜音，心率是快是慢，心律是否整齊，心音是否低鈍，有無心包摩擦音，有無額外喀喇音。肺部聽診呼吸音強(qiáng)弱，有無干濕啰音等體征。

3 教學(xué)查房后分析討論病情

進(jìn)行病史詢問和查體之后，帶教老師對(duì)病人的配合表示感謝后帶領(lǐng)大家返回示教室進(jìn)行病情討論和總結(jié)，約需30~40分鐘。

（1）進(jìn)行查體的研究生要給大家匯報(bào)查體的陽性體征和必要的陰性體征，并提出自己對(duì)該病人目前可能存在的問題和疑問。帶教老師針對(duì)查體過程中出現(xiàn)的問題、錯(cuò)誤進(jìn)行指正、講解。

還以“急性右心室心肌梗死”為例。先讓研究生們閱讀病人不同時(shí)間的心電圖，強(qiáng)化他們掌握心肌梗死心電圖的演變規(guī)律。然后翻看不同時(shí)間點(diǎn)心肌壞死標(biāo)記物水平的變化，特別是標(biāo)記物開始升高、達(dá)峰、恢復(fù)到正常值3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的演變。同時(shí)要聯(lián)系患者發(fā)病以來的癥狀體征如胸悶胸疼、低血壓與心電圖、心肌壞死標(biāo)記物演變的關(guān)系。引導(dǎo)研究生緊緊抓住診斷急性心肌梗死的3個(gè)主要方面證據(jù)：臨床表現(xiàn)、心電圖和壞死標(biāo)記物。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)懷疑急性心梗的病人，除了常規(guī)做12導(dǎo)心電圖，還要立即加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V5R）[3]、后壁導(dǎo)聯(lián)（V7、V8、V9）心電圖，避免漏診右心室、后壁心梗。

診斷確立后，讓研究生自由發(fā)言該如何救治右室梗死。急性心肌梗死屬于危急重癥，急性期死亡率尤其高?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，一定要對(duì)研究生們反復(fù)貫徹這個(gè)理念。對(duì)急性心梗治療分為ST段抬高和非ST段抬高兩種，要按相關(guān)最新指南給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委?。如“急性ST段抬高右心室心肌梗死”發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)的首選緊急冠脈介入治療，開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈。只要開通了梗死冠脈，對(duì)梗死造成的低血壓狀態(tài)一般會(huì)很快糾正。如果介入或血管內(nèi)溶栓開通血管失敗，低血壓狀態(tài)就較難糾正。這時(shí)必須給予擴(kuò)容治療，同時(shí)給予抗血小板、抗凝藥物治療，避免心肌再度梗死和梗死面積擴(kuò)大。

（3）讓學(xué)生根據(jù)所掌握知識(shí)再次討論一開始提出的問題。

如“急性右心室心肌梗死”為什么會(huì)出現(xiàn)低血壓？這種低血壓是心源性休克嗎？如何處理這種低血壓？右心室心梗和其他部位心梗處理原則和措施一樣嗎？

通過討論讓學(xué)生掌握右心室心梗出現(xiàn)低血壓的病理生理機(jī)制，這種低血壓不同于左心室大面積梗死出現(xiàn)的心源性休克，只是一種低血壓狀態(tài)。要糾正這種狀態(tài)首先需要開通梗死血管恢復(fù)右心室心肌血液灌注、需要擴(kuò)容治療，而不是像左心室梗死左心衰一樣要嚴(yán)格限制液體入量。

右心室心梗和其他部位心梗的用藥不同，禁用硝酸酯類藥物和利尿劑。為什么呢？這既是右心室梗死教學(xué)的重點(diǎn)，更是一個(gè)難點(diǎn)，需要重點(diǎn)講解分析。

因?yàn)橛倚氖夜Ｋ缹?dǎo)致右心室收縮力下降導(dǎo)致右心輸出量降低，回流到左心室的血容量明顯減少，導(dǎo)致心臟左心室前負(fù)荷相對(duì)不足，因而左心室泵出的心輸出量明顯降低，導(dǎo)致體循環(huán)動(dòng)脈血壓降低。其實(shí)左心室這時(shí)功能并非不正常，而是由于回流的血容量不足而已。因此右心室梗死禁用擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈的一切藥物，否則會(huì)導(dǎo)致全身血容量更加不足，血壓進(jìn)一步下降，冠狀動(dòng)脈灌注更加減少，心肌更加缺血，心肌壞死面積會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，這時(shí)猶如“雪上加霜”，甚至?xí)铀倩颊哜腊l(fā)生。硝酸酯類藥物廣泛應(yīng)用于冠心病治療，可擴(kuò)張冠脈、改善心肌缺血，但是它也擴(kuò)張全身靜脈系統(tǒng)，直接導(dǎo)致靜脈回流減少，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷不足，結(jié)果是血壓進(jìn)一步下降，甚至導(dǎo)致真正的休克和死亡發(fā)生。利尿劑因利尿作用直接導(dǎo)致血容量下降、血壓下降，所以急性右心室梗死禁忌。

因而為了解決容量不足，左心室前負(fù)荷不足問題，不但不能用硝酸酯類和利尿劑，而且要對(duì)右心室梗死低血壓情況迅速進(jìn)行擴(kuò)容治療。要強(qiáng)調(diào)這是與其他部位心肌梗死治療措施的主要區(qū)別。

4 帶教老師總結(jié)發(fā)言

通過病房教學(xué)查房，就患者病情讓研究生進(jìn)行比較充分的討論后，帶教查房老師要總結(jié)發(fā)言，指出這次教學(xué)查房的長處和不足之處，以后要揚(yáng)長避短。

要強(qiáng)調(diào)僅僅對(duì)病人的一次教學(xué)查房并沒有完成對(duì)病人的診斷治療任務(wù)，還需要各位研究生對(duì)這個(gè)病人繼續(xù)關(guān)注觀察，并對(duì)此后可能出現(xiàn)的診治問題進(jìn)行思考、分析、判斷，最終達(dá)到對(duì)此類疾病基本知識(shí)、基本理論、基本技能的整體把握，同時(shí)還必須得密切關(guān)注該疾病最新前沿進(jìn)展，找出目前該疾病尚不能解決的問題，為以后開展課題研究打開思路。