周 雯

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，安徽 合肥 230038）

2011年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確提出大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，并積極引導(dǎo)他們留在基層執(zhí)業(yè)。而此前，醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)全科專業(yè)，特別是中醫(yī)全科，基層也沒有全科診室，上下級醫(yī)院缺乏溝通協(xié)作。而全科醫(yī)生在醫(yī)療體系中的重要性是毋庸置疑的，世界發(fā)達(dá)資本主義國家的醫(yī)療體系中全科醫(yī)生承擔(dān)著大部分醫(yī)療任務(wù)，而我國的全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致基層醫(yī)療水平低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有承擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任。

所以，現(xiàn)階段我國政府正大力推行分級醫(yī)療，努力讓全科醫(yī)生承擔(dān)起居民首診、分診、雙向轉(zhuǎn)診的任務(wù)。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，合格的全科醫(yī)生可以解決九成患者的醫(yī)療問題，只有一成患者需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院治療[1]。所以大力培養(yǎng)全科醫(yī)生、提高全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平勢在必行。

我校的中醫(yī)全科定向生從2011年開始招生，不斷為社會輸送合格的中醫(yī)全科人才。為適應(yīng)國家的醫(yī)療政策，對于其教學(xué)改革一直在進(jìn)行中，其中中醫(yī)經(jīng)典課程教學(xué)一直是教改的重中之重，旨在不斷探索如何根據(jù)定向生的專業(yè)特點(diǎn)因材施教[2]，取得了一定的成果。今本文試從以下三點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 把經(jīng)典課程跟社會熱點(diǎn)問題緊密聯(lián)系

例如最近的一場流感，患者紛紛擠到三甲大醫(yī)院的急診科、呼吸科、兒科、等，造成這些診室不堪重負(fù)，甚至不得不停診。而一篇閱讀量10萬+的“一場流感下的北京中年”一文又造成了民眾不必要的恐慌和搶購藥品的風(fēng)潮。而作為衛(wèi)計(jì)委推薦的治療流感的唯一中成藥連花清瘟膠囊（連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草）清瘟解毒，宣肺泄熱，體外試驗(yàn)表明：本品對流感病毒、副流感病毒1型(HVJ-1)、呼吸道合胞病毒 (RSV)、腺病毒3型和7型(ADV3和ADV7)、單純皰疹病毒1型 (HSV-1)和2型、SARS病毒、金黃色葡萄球菌、甲、乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌均有一定的抑制作用。該方在《傷寒雜病論》經(jīng)典名方麻杏石甘湯基礎(chǔ)上融入溫病學(xué)的清熱解毒透熱之法，寒溫并用，效果顯著。連花清瘟膠囊的被選用推薦體現(xiàn)了中醫(yī)經(jīng)典課程的重要性。

在全科醫(yī)學(xué)定向生的培養(yǎng)過程中，如果不加強(qiáng)經(jīng)典課的教學(xué)而僅僅只重視中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是完全不夠的。我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的肺系病證中對于感冒分證論治中第一個(gè)證型風(fēng)寒感冒給出的方劑是荊防達(dá)表湯而不是麻黃湯[3]31-37，筆者作為一名長期在臨床工作具有豐富臨證經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師，認(rèn)為該方辛溫解表宣肺散寒的能力不足，不能很好體現(xiàn)出中醫(yī)治療感冒的簡、準(zhǔn)、快的特點(diǎn)，更沒有體現(xiàn)出經(jīng)方在臨床上特別是“時(shí)行感冒”（流感）上的優(yōu)勢。這就使學(xué)生將經(jīng)典課程跟內(nèi)科學(xué)脫節(jié)，不利于中醫(yī)人才的培養(yǎng)。特別是定向培養(yǎng)生，他們作為基層的中醫(yī)全科醫(yī)生，感冒作為最常見的內(nèi)科病在他們的執(zhí)醫(yī)生涯中可能是碰到最多的，如何中醫(yī)辨證治療流感應(yīng)該是每位定向生應(yīng)該掌握的基本中醫(yī)技能，如果僅僅強(qiáng)調(diào)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)而忽視中醫(yī)經(jīng)典思維的培養(yǎng)，定向生的中醫(yī)辨證水平勢必不高，在今后基層醫(yī)院遇到類似的疾病時(shí)極有可能造成誤診。

所以筆者認(rèn)為，經(jīng)典課教師在授課過程中一定要時(shí)刻關(guān)注有關(guān)中醫(yī)藥的各種方針政策，把社會熱點(diǎn)問題和經(jīng)典課程緊密聯(lián)系起來，這樣經(jīng)典才有生命力，經(jīng)典課程才能煥發(fā)出新的光彩。

2 把經(jīng)典課程與現(xiàn)代病種緊密聯(lián)系

3月6日的中醫(yī)書友會公眾號《被貶入附錄的中風(fēng)病方祖》一文稱，《金匱要略》中風(fēng)病篇的侯氏黑散和風(fēng)引湯是治療中風(fēng)病的有效方法，在歷代醫(yī)家的醫(yī)案治驗(yàn)中每有奇效，并且引用丁光迪《談侯氏黑散和風(fēng)引湯的實(shí)用價(jià)值》一文以論證外風(fēng)在中風(fēng)病致病因素中的重要性。但是非常令人不解的是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中風(fēng)病通篇沒有提到外風(fēng)這個(gè)致病因素，本校中醫(yī)本科班通用的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》腦系疾病中風(fēng)節(jié)認(rèn)為中風(fēng)的基本病機(jī)為“風(fēng)陽上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，致腦脈痹阻或血溢腦脈之外”[3]126，認(rèn)為其病因?yàn)殛幪撽柨?，給出的方劑無不是天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯等，根本沒有提及中外風(fēng)在臨床中辨證的重要性，以及《金匱要略》侯氏黑散、風(fēng)引湯以及附方《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治中風(fēng)痱等，這樣明顯的缺陷中醫(yī)臨床上是不可以想象的。

筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為中外風(fēng)的病因病機(jī)在中醫(yī)內(nèi)科特別是神經(jīng)內(nèi)科中意義重大，例如格林巴利綜合征、多系統(tǒng)萎縮等一系列神經(jīng)內(nèi)科棘手的病癥很多情況下用中外風(fēng)辨證效果顯著，或者如果按中醫(yī)內(nèi)科學(xué)補(bǔ)肝之陰或者健脾化痰的方法往往會不得其法甚至越治越壞。而對于該問題一直以來都有學(xué)者對此有論述和強(qiáng)調(diào)，如四川名醫(yī)余國俊等。但是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對此一直沒有更改，我們認(rèn)為對于內(nèi)科學(xué)來說這是有失偏頗的。定向班的學(xué)生在基層首診尤為重要，如果不重視經(jīng)典課的教學(xué)僅僅只學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中風(fēng)節(jié)，勢必會導(dǎo)致他們在首診時(shí)會誤診，這不僅會給病人的經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)保帶來巨大的浪費(fèi)，更嚴(yán)重的是耽誤了治療，可能會帶給病人致命的后果。

3 把經(jīng)典課程跟中醫(yī)的傳承創(chuàng)新緊密聯(lián)系

2017年10月8日中辦、國辦發(fā)布《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》之后，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布了關(guān)于中藥的細(xì)分文件——公開征求《中藥經(jīng)典名方復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定（征求意見）及申報(bào)資料（征求意見稿） 意見》指出，將支持中藥傳承和創(chuàng)新，建立完善符合中藥特點(diǎn)的注冊管理制度和技術(shù)評價(jià)體系，處理好保持中藥傳統(tǒng)優(yōu)勢與現(xiàn)代藥品研發(fā)要求的關(guān)系，突出療效新的特點(diǎn)，體現(xiàn)臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

我們深知中醫(yī)藥的創(chuàng)新來自傳承，來自中醫(yī)經(jīng)典的臨床療效。沒有大量臨床療效的支撐，中醫(yī)藥的創(chuàng)新無從談起?，F(xiàn)階段國家在大力推進(jìn)強(qiáng)基層醫(yī)療、提高基層醫(yī)生的技術(shù)水平，如果沒有基層中醫(yī)師大量正確辨證使用中醫(yī)藥，國家的分級醫(yī)療很難真正有效推行，更談不上中醫(yī)藥的繼承與創(chuàng)新了。中醫(yī)經(jīng)典課程在定向生培養(yǎng)中的重要性可見一斑[4]。如上述，基層中醫(yī)師只有真正掌握了中醫(yī)經(jīng)典的辨證要領(lǐng)，才能在臨床正確靈活地運(yùn)用中醫(yī)藥，才能真正地繼承和發(fā)展。而要做到這一點(diǎn)需要經(jīng)典課的授課教師不斷提高自身教學(xué)、臨床和中醫(yī)思維水平，并且始終要抱有一顆奉獻(xiàn)學(xué)生、傳承中醫(yī)的心。

4 結(jié)語

我校定向班從2010年開始已經(jīng)成功招收了七屆，畢業(yè)了三屆，取得了階段性成果。但是我們也要看到不足之處，尤其是中醫(yī)經(jīng)典課程在學(xué)生培養(yǎng)過程中的優(yōu)勢和重要性還沒有真正體現(xiàn)出來，教師的主觀能動(dòng)性沒有真正發(fā)揮出來。而國家在大力推行分級醫(yī)療引導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)生留在基層工作，我們作為經(jīng)典課教師要積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，不僅教授給他們中醫(yī)經(jīng)典知識，還要引導(dǎo)他們立足基層扎根基層的信心。

現(xiàn)代社會病種多，病情復(fù)雜，這就要求基層醫(yī)生有全面扎實(shí)的中西醫(yī)基本功，特別是中醫(yī)的辨證。普通本科班學(xué)生的就業(yè)大部分是?？?，并且有研究生階段繼續(xù)學(xué)習(xí)。而全科定向生必須要知識全面、首診準(zhǔn)確，除了在本科階段的理論學(xué)習(xí)外，幾乎沒有了更多全面的理論學(xué)習(xí)。全科醫(yī)學(xué)生的教育任重道遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)