陳愉快

【摘要】 目的：探究微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床療效，為后期治療膽結(jié)石提供可靠的治療經(jīng)驗(yàn)。方法：將2016年1月-2017年1月來本院治療膽結(jié)石的89例患者作為研究對象，同時按照手術(shù)方式的不同分為觀察組（微創(chuàng)保膽取石術(shù)，n=45）和對照組（腹腔鏡膽囊切除術(shù)，n=44），對兩組患者的治療效果進(jìn)行分析，觀察其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥以及治療后患者的生活質(zhì)量等。結(jié)果：觀察組治療效果明顯好于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時間均少于對照組，觀察組患者并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、消化不良、切口感染）人數(shù)也顯著少于對照組，同時觀察組整體生活質(zhì)量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石效果明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，恢復(fù)快、出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量高，可以減輕患者的痛苦，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)保膽取石術(shù)； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽結(jié)石

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of minimally invasive gallbladder preserving lithotomy and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallstones，and to provide reliable treatment for gallstones.Method：A total of 89 patients with gallstones treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were enrolled in this study.The patients were divided into the observation group（minimally invasive gallbladder preserving lithotomy，n=45） and the control group（laparoscopy cholecystectomy，n=44）.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative recovery time，complications and quality of life after treatment and so on of two groups were compared.Result：The effect of the observation group was significantly better than that of the control group，the operation time，intraoperative blood loss and postoperative recovery time were less than those of the control group，the number of patients in the observation group（abdominal distention，diarrhea，dyspepsia，incision infection） was also significantly less than that of the control group，the overall quality of life of the observation group was higher than that of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The effect of minimally invasive biliary lithotripsy in the treatment of gallstones is superior to laparoscopic cholecystectomy，and it is faster，less bleeding，short operation time，fewer complications，high quality of life after surgery，can reduce the suffering of patients，it is worthy of clinical use.

【Key words】 Minimally invasive gallbladder preserving lithotomy； Laparoscopic cholecystectomy； Gallstones

First-authors address：The Peoples Hospital in Yangdong District of Yangjiang，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.028

作為肝膽外科的常見疾病，膽結(jié)石發(fā)生率常常隨著年齡的增長而逐漸升高[1]，主要包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。經(jīng)常性不吃早餐、過度進(jìn)行體力勞動、遺傳等都是膽結(jié)石的常見誘因[2]?；颊叩呐R床癥狀與其他疾病初期癥狀相差不大，即腹脹、腹痛。結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，會刺激膽囊黏膜，當(dāng)膽囊頸部或者膽囊管出現(xiàn)結(jié)石，就可能引發(fā)嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療膽結(jié)石的常用方式就是手術(shù)治療（微創(chuàng)保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)），但是不管是哪種方式進(jìn)行手術(shù)治療，都會產(chǎn)生一定的并發(fā)癥[3]，微創(chuàng)保膽取石術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，因此大多醫(yī)生首先向患者推薦的就是微創(chuàng)保膽取石術(shù)。本文主要探討微創(chuàng)保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽結(jié)石患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月來本院治療膽結(jié)石的89例患者作為研究對象，按照治療方式的不同分為觀察組（n=45）和對照組（n=44）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膽結(jié)石診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診[4]；（2）確診為慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度軀體疾病、腦外傷，合并心、肝、腎功能、免疫系統(tǒng)障礙或其他惡性腫瘤者；（2）語言表達(dá)或神志不清、精神疾病患者；（3）死亡或中途退出；（4）妊娠或哺乳期婦女。研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者取仰臥位并進(jìn)行全身硬膜外麻醉，采用經(jīng)臍腹腔鏡單孔手術(shù)，建立起人工氣腹，以便放入腹腔鏡，取頭高腳低位，控制腹腔內(nèi)壓力在10～13 mm Hg[5]。在腹壁行4孔穿刺，經(jīng)穿刺點(diǎn)置入套管以及相關(guān)器械，明確膽囊、膽總管等情況，通過腹腔鏡提起膽囊頸部，遵循膽道的解剖結(jié)構(gòu)對膽囊進(jìn)行分離，結(jié)扎后將膽囊切斷。充分分析膽囊動脈情況，并進(jìn)行結(jié)扎，其次對膽囊壺腹部游離部分進(jìn)行處理，最后清除膽囊組織，清洗腹部，穿刺傷口進(jìn)行無菌消毒并包扎。

1.2.2 觀察組 給予微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，患者取仰臥位并進(jìn)行全身硬膜外麻醉，對膽囊部位進(jìn)行定位，在右腹肋緣下2 cm處切口，長度在3～4 cm。使用無菌紗布保護(hù)患者膽囊附件組織結(jié)構(gòu)并與其他組織分離開，充分暴露膽囊，在膽囊中間位置切口井置入纖維膽道鏡，使用吸引器取出結(jié)石。在取結(jié)石過程中，首先結(jié)扎膽囊動脈和總管，待縫合后再進(jìn)行解除，其次動作要輕柔，避免損傷膽囊黏膜[6]。若結(jié)石體積較大且不易取出，可先咬碎結(jié)石然后再取出。最后，應(yīng)用膽道鏡仔細(xì)檢查有無其他結(jié)石殘留，如有需要采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，若確認(rèn)無結(jié)石殘留后，縫合膽囊，沖洗腹部，依次縫合切口，并進(jìn)行無菌包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、消化不良、切口感染等）以及治療后生活質(zhì)量的發(fā)生情況。生活質(zhì)量采用生存質(zhì)量評分表進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)：采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷第4版（ university of washington quality of life version 4，UW-QOL V4）對兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評價，量表共12個條目，從言語、情感功能（情緒、焦慮、疼痛）、口腔功能（吞咽、咀嚼、味覺、唾液）、社會功能4大項(xiàng)進(jìn)行評估，QOL總分=原始總分/12，各條目及轉(zhuǎn)化總分分值范圍均為0～100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組45例患者采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，男31例，女14例，年齡45～78歲，病程1～6年。對照組44例患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，男32例，女12例，年齡38～77歲，病程9個月～5年。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，見表1。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間比較 兩組患者使用不同的手術(shù)治療之后，病情均得到了有效控制，但是觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者在使用微創(chuàng)保膽取石術(shù)后，并發(fā)癥較對照組少，患者恢復(fù)較好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療后，觀察組患者整體恢復(fù)較好，整體的生活質(zhì)量（言語、情感功能、口腔功能、社會功能）高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膽囊作為重要的免疫器官，同樣也是重要的消化器官，多數(shù)脊椎動物都有膽囊，用來儲存、濃縮膽汁[7]，并將膽汁排入十二指腸。肝臟下方即是膽囊，長8～12 cm，寬3～5 cm，容量為30～60 mL[8]。膽囊的具體功能，（1）儲存膽汁：膽囊儲存在膽囊中，當(dāng)一個處于非消化時期的人有消化需要時，膽囊就將膽汁排出，同時膽汁還能緩沖膽道壓力[9]。（2）濃縮膽汁：膽囊黏膜吸收肝膽汁（金黃色堿性）中的大部分水和電解質(zhì)，然后返回到血液中，只將有效的膽汁成分（棕黃色或墨綠色弱酸性）留在膽囊內(nèi)[10]。（3）分泌黏液：為保護(hù)膽道內(nèi)黏膜組織不受膽汁的侵蝕和腐蝕，膽囊黏膜每天都要分泌20 mL稠厚的黏液保護(hù)[11]。（4）排空：人體進(jìn)食3～5 min后，十二指腸在食物的刺激下，產(chǎn)生了一種是膽囊收縮的縮膽囊素，是膽內(nèi)的膽汁立即排入十二指腸，幫助脂肪的消化和吸收。細(xì)菌也在膽汁排出時隨之一起排出體內(nèi)。膽囊在進(jìn)食半個小時后即可排空[12]。膽囊通過儲存膽汁、濃縮膽汁、分泌黏液、排空的作用為人體進(jìn)行保護(hù)[13]。膽結(jié)石作為肝膽外科的常見疾病，現(xiàn)逐漸隨著人民生活水平的提高而呈現(xiàn)高發(fā)生率（4.42%～8.20%）的狀態(tài)，位居膽管系統(tǒng)疾病的第一位[14]。腹痛、腹脹等作為膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)，往往易被誤診為其他疾病，耽誤病情治療，給患者生活和家庭帶來不便，膽總管阻塞大多數(shù)都是因?yàn)槟懡Y(jié)石沒有得到及時有效的治療，膽總管被阻塞后，造成膽汁淤積、細(xì)菌感染等情況發(fā)生[15]，進(jìn)而可能誘發(fā)畸形膽囊炎、炎癥遷徙等，更嚴(yán)重的可能會危及患者生命。此外，癌變機(jī)率增加也與此有關(guān)系，飲食習(xí)慣、生活方式、激素水平變化、膽汁代謝、膽囊收縮功能降低等因素均與膽結(jié)石有密切聯(lián)系[16]。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)通俗易懂的說法就是切開膽囊取石術(shù)[17]，近年來，隨著醫(yī)院的大力推行以及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)保膽取石術(shù)正在向傳統(tǒng)治療方式以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)起挑戰(zhàn)，逐步突破各個領(lǐng)域。美國人設(shè)計的膽囊切開取石術(shù)在100多年前就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)[18]，它是通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一起完成的，兩境聯(lián)合完成手術(shù)似乎可以被稱為真正意義上的“微創(chuàng)”。傳統(tǒng)保膽取石術(shù)也有微創(chuàng)和非微創(chuàng)之分[19]。傳統(tǒng)的微創(chuàng)保膽取石術(shù)的具體流程：（1）使用B超定位，切開腹壁，刀口不宜過長；（2）順著血管方向切開膽囊底部；（3）為防止膽汁流入腹腔應(yīng)用紗布包裹膽囊周圍；（4）使用膽道鏡觀察膽囊腔，用網(wǎng)籃在鏡下取凈結(jié)石；（5）分兩層連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊切口，縫合邊距1 mm，針距2 mm；（6）不設(shè)置腹腔引流。通過以上的步驟可知，傳統(tǒng)手法的劣勢不僅僅是刀口的大小，還與操作者的技術(shù)有關(guān)系，根據(jù)相關(guān)記載得知，當(dāng)年開創(chuàng)者做這臺手術(shù)時，僅僅憑借自己的感覺在腹腔中夾取結(jié)石，使得結(jié)石清除不干凈，且易誤傷患者腹腔皮膚組織[20-21]。當(dāng)時技術(shù)落后，縫合時使用的棉線是不可吸收的，粗針大線縫合的傷口容易引發(fā)感染，長期在切口處存留棉線異物，不利于患者病情的恢復(fù)，更有可能使傷口處囊壁增厚、粘結(jié)，最終導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[22]。要使用保膽取石術(shù)就一定要做到微創(chuàng)，越是精細(xì)的操作越需要微創(chuàng)，可以在手術(shù)放大鏡下使用無損傷器械操作較為理想。要使用微創(chuàng)保膽取石術(shù)進(jìn)行治療就需要先進(jìn)行嚴(yán)格的身體檢查，患者的病史、生活習(xí)慣、膽結(jié)石狀況、膽囊功能等都需要在術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格觀察和詢問[23]。但是生活中也有一部分人不適合進(jìn)行該手術(shù)，如膽囊功能差、結(jié)石數(shù)量多、合并糖尿病肝硬化、按屆時家族史等。手術(shù)后患者也需要密切注意病情的變化，采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。endprint

本研究中使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者大多出現(xiàn)了結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄、膽總管殘石等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果。微創(chuàng)保膽取石術(shù)作為近年來各醫(yī)院都逐漸推行的治療方式，取得了較好的治療效果。臨床上膽結(jié)石發(fā)病率高，腹痛、腹脹的臨床表現(xiàn)會給患者帶來驕傲的困擾。隨著人們對醫(yī)療技術(shù)的不提提高，微創(chuàng)保膽取石術(shù)逐漸取代了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間以及手術(shù)時間短、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)[24]，該手術(shù)治療方式深受患者和醫(yī)生的青睞，同時微創(chuàng)保膽取石術(shù)也逐漸成為臨床上治療膽結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，選擇作微創(chuàng)保膽取石術(shù)的患者是越來越多了，微創(chuàng)保膽取石術(shù)可以徹底的清楚膽結(jié)石，同時還會完整的保留膽囊的功能，修復(fù)切開的膽囊。它主要是軟性或硬性膽道鏡在膽囊中清楚且準(zhǔn)確地找到結(jié)石或者膽固醇結(jié)石，進(jìn)而徹底清理。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然能夠有效清除結(jié)石，但是仍有可能會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列的生理變化，主要包括腹脹、腹瀉、消化不良以及切口感染等，原因是采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，發(fā)揮儲存和排放功能的膽囊被切除，缺乏膽囊濃縮、排放膽汁的功能，膽汁不受控制，直接從肝臟進(jìn)入腸道，進(jìn)而常常使患者出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉的現(xiàn)象。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)流程是將一種對人體無害、特質(zhì)的導(dǎo)管插入腹膜腔內(nèi)，注入2～4 L的二氧化碳，待腹部達(dá)到一定壓力后，再在患者腹部開2～3個洞（0.5～1.0 cm），然后將腹腔鏡與電視進(jìn)行連接，在電視的監(jiān)視下，手術(shù)者手不能進(jìn)入腹腔，僅僅通過穿刺孔伸入特殊的器械和腹腔鏡，仔細(xì)操作，切除的膽囊通過穿刺孔取出。手術(shù)大約持續(xù)1 h[25]，若合并其他病癥（慢性炎癥或其他原因而與周圍的胃、十二指腸、大腸或大網(wǎng)膜粘連）則需要更久的時間。腹腔鏡膽囊切除術(shù)多適用于膽囊息肉樣變、慢性結(jié)石性膽囊炎以及需立即手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證則是膽囊結(jié)石有病變、合并梗阻性黃疸、膽管結(jié)石異常、肝硬化腹水及不能耐受全麻氣管插管者。術(shù)后患者需要保持傷口清潔干凈。同時密切注意引流量和顏色，正常位淡黃色（不少于50 mL/d），當(dāng)顏色有變或者流量有變時，須立即請醫(yī)生就診，飲食上不攝入過分油膩、辛辣、刺激的食物。

本研究中，觀察組患者治療效果明顯好于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時間均少于對照組，觀察組患者的并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、消化不良、切口感染）人數(shù)也顯著少于對照組，同時觀察組整體生活質(zhì)量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療效果明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，恢復(fù)快、出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量高，可以減輕患者的痛苦，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-20） （本文編輯：程旭然）endprint