依偉力 王梓成

（中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系 遼寧 沈陽 110035）

1 引言

鼻骨位于頭面部的正中位置，突出于頜面部其他器官，并且其骨質(zhì)菲薄，極易受到各種外力作用而骨折，鼻骨骨折是頜面部發(fā)生骨折的最常見部位，有學(xué)者研究顯示鼻骨骨折占全部面部骨折的59.3%[1]。鼻骨骨折是十分常見的一類面部骨折，是法醫(yī)學(xué)活體損傷程度鑒定工作中的重要內(nèi)容，亦是公安法醫(yī)工作中的難點(diǎn)，在對(duì)鼻骨骨折鑒定過程中應(yīng)當(dāng)全面分析。

2 鼻骨的解剖結(jié)構(gòu)及損傷特征

2.1 鼻骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

外鼻呈三角椎體形，其鼻骨支架大部分為軟骨，小部分為骨，外表附著肌肉及皮膚組織，外鼻的骨包括鼻骨和上頜骨額突兩部分，鼻骨為成對(duì)的長(zhǎng)條形小骨，左右各一，上窄且厚，下寬且薄，位于雙側(cè)上頜骨額突之間，與鼻中線相連接，在梨狀孔上方形成鼻梁支架，構(gòu)成鼻背部，鼻骨上緣與額骨鼻突相接，其間有鼻額縫；鼻骨下緣與鼻軟骨相接，側(cè)緣與上頜骨額突相接，期間有鼻頜縫，鼻骨的鼻腔面有多條縱行細(xì)微溝紋，為鼻睫神經(jīng)和血管的篩前分支經(jīng)過所致的壓跡[2]。

2.2 鼻骨骨折的損傷特征

鼻骨位于兩側(cè)上頜骨額突之間，鼻骨的上部厚而窄，結(jié)構(gòu)固定，不易骨折，下部薄而寬呈片狀，結(jié)構(gòu)突出且缺乏支撐，當(dāng)受到外界暴力作用時(shí)容易發(fā)生骨折，故鼻骨骨折最易發(fā)生鼻骨中下三分之一薄厚區(qū)移行帶[3]。另外，根據(jù)力的傳遞與應(yīng)力原理，作用于鼻骨的暴力的方向、大小、作用點(diǎn)的不同，以及鼻骨諸骨之間復(fù)雜的毗鄰關(guān)系，常導(dǎo)致發(fā)生各種不同類型的骨折。當(dāng)外力發(fā)生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到外力直接作用，容易造成鼻骨骨折；當(dāng)外力發(fā)生在鼻部的側(cè)下方，此處為上頜骨額突的根部，與鼻骨相連，骨質(zhì)較薄，在受到外力時(shí)極易發(fā)生單純上頜骨額突的骨折；當(dāng)外力發(fā)生在鼻部的側(cè)上方時(shí)，常出現(xiàn)鼻骨合并上頜骨額突的復(fù)合骨折。還有研究表明，大部分人為右利手，更容易以右手或右手持物對(duì)傷者左側(cè)施加暴力打擊，導(dǎo)致在鼻骨骨折檢例中，左側(cè)發(fā)生骨折多于右側(cè)[4]。

3 鼻骨骨折的鑒定

3.1 鼻骨骨折的診斷

臨床上首選軸位和冠位薄層高分辨率CT（HRCT）掃描，這種掃描方式采用的掃描層厚僅為1～2mm，對(duì)鼻骨骨質(zhì)的分辨率高，且有效減小部分容積效應(yīng)的影響，能清楚地顯示各種不同類型的鼻骨骨折的直觀征象，最大程度地避免漏診、誤診[5]。

3.2 鼻骨骨折的分型和鑒別

在對(duì)鼻骨骨折進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定的過程中，依據(jù)2014年1月1日施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》之相關(guān)條例將鼻骨骨折分為線性骨折和粉碎性骨折兩大類[6]。線性骨折的定義是鼻部諸骨（鼻骨、上頜骨額突、鼻中隔骨性部分）形態(tài)正常，骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端無移位，間距小于2mm，或有移位，移位間距小于2mm。而鼻部諸骨粉碎性骨折，通常鼻部諸骨的形態(tài)失常，骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端粉碎、分離、移位，破碎的游離骨塊超過兩塊。新頒布實(shí)施的鑒定標(biāo)準(zhǔn)之條款“5.2.4g：鼻骨骨折”評(píng)定為輕微傷；“5.2.4o：鼻骨粉碎性骨折；雙側(cè)鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；雙側(cè)上頜骨額突骨折”評(píng)定為輕傷二級(jí)[7]。

臨床上對(duì)鼻骨骨折的分類主要為：①鼻骨線樣骨折；②鼻骨移位性骨折；③鼻骨重疊移位性骨折；④鼻骨分離移位性骨折；⑤鼻骨成角移位性骨折；⑥鼻骨粉碎性骨折；⑦鼻骨穿通移位性骨折；⑧鼻骨塌陷性骨折；⑨鼻骨凹陷性骨折；⑩鼻骨凹陷粉碎性骨折；鼻縫分離；鼻骨多發(fā)性骨折[8]。

臨床上對(duì)鼻骨骨折的分類十分細(xì)致復(fù)雜，為了明確分類以便法醫(yī)臨床的實(shí)踐，筆者認(rèn)為可以將臨床上1診斷做“輕微傷”參考；6、8、10、12做“輕傷二級(jí)”參考；2、3、4、5、7是按照骨折斷端的對(duì)線、成角關(guān)系分類的，具體損傷程度應(yīng)該視骨折斷端的數(shù)量是否大于2塊及是否合并其他鼻部諸骨骨折而評(píng)定；9鼻骨凹陷性骨折在臨床上定義是凹陷部分骨折無斷裂，邊緣與正常鼻骨可顯示斷裂或無斷裂征象。筆者認(rèn)為，若邊緣與正常鼻骨顯示斷裂，可根據(jù)斷端數(shù)量及是否合并其他鼻骨諸骨骨折來評(píng)定損傷程度。若邊緣與正常鼻骨顯示無斷裂，現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)這種情況沒有具體的施行標(biāo)準(zhǔn)，若無合并其他鼻部諸骨骨折或其他損傷，就無法予以損傷評(píng)定；11鼻縫分離，因?yàn)楝F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)也未對(duì)其做具體定義，所以目前不能對(duì)其評(píng)定損傷程度，而鼻部解剖結(jié)構(gòu)細(xì)微而復(fù)雜，鼻骨孔、鼻縫經(jīng)CT掃描時(shí)呈線樣低密度征象，易與骨折線混淆而造成誤診，需要指出的是，鼻縫包括鼻頜縫、鼻間縫、鼻額縫，當(dāng)雙側(cè)鼻頜縫相差1mm以上，鼻間縫、鼻額縫和單側(cè)鼻頜縫間距大于1.5mm以上時(shí)，可診斷為鼻縫分離。臨床上有的醫(yī)生在診斷鼻骨骨折時(shí)會(huì)將鼻部諸骨視作一個(gè)整體，據(jù)此，分離的鼻縫也會(huì)被視作骨折線，所以外傷性鼻縫分離在臨床上是鼻骨線樣骨折的一種特殊類型，臨床醫(yī)生常將鼻骨線性骨折合并鼻縫分離，或兩條以上的鼻縫分離診斷為鼻骨粉碎性骨折，這在臨床上并不屬于誤診，但在法醫(yī)臨床實(shí)踐中，并不適用現(xiàn)行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)條例。有學(xué)者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此沒有明確表述，即使鼻部外傷致單側(cè)或雙側(cè)鼻上頜縫分離或錯(cuò)位，也不宜參照標(biāo)準(zhǔn)中鼻骨骨折的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定[9]。所以，在鑒定時(shí)不能簡(jiǎn)單照搬病志資料，應(yīng)注意結(jié)合鼻部外傷史，仔細(xì)審閱影像學(xué)資料后予以區(qū)別鑒定。

3.3 鼻骨骨折損傷時(shí)間的判定

鼻骨為膜內(nèi)成骨，與軟骨內(nèi)成骨存在差異，鼻骨骨折之后，其愈合為外骨膜增生為主，愈合十分困難，骨折愈合后極少形成明顯骨痂，且不同于長(zhǎng)骨骨折愈合后，骨折線完全消失。鼻部損傷者的臨床體征與影像學(xué)特征主要體現(xiàn)在骨骨折斷端形態(tài)、鼻腔積血積氣、鼻黏膜及鼻背部軟組織腫脹、影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化等方面。有研究表明，影像學(xué)資料的動(dòng)態(tài)變化是鑒別鼻骨新鮮與陳舊骨折的關(guān)鍵特征[10]。根據(jù)鼻骨骨折不同時(shí)期影像學(xué)特征判斷骨折時(shí)間在傷情鑒定工作中有著重要意義。新鮮的鼻部諸骨骨折，經(jīng)CT檢查顯示，骨折斷端較銳利，無高密度骨痂，骨質(zhì)密度及厚度與正常鼻骨密度及厚度相同，鼻腔黏膜顯示損傷、腫脹，鼻部軟組織亦顯示腫脹、積氣，鼻腔及篩竇腔顯示積血等征象。陳舊性鼻部諸骨骨折斷端較圓鈍，骨質(zhì)多顯示增厚，密度增高，鼻腔黏膜顯示正?；蛘呶s，鼻部軟組織顯示正常，鼻腔及篩竇腔無積血等征象。鼻部的陳舊性骨折的影像學(xué)特征不如長(zhǎng)骨斷端顯示明顯，有鼻骨骨折既往史的人再次受到傷害時(shí)，為了達(dá)到加重傷情鑒定程度的目的，以陳舊性骨折冒充新鮮骨折，這種案例在法醫(yī)臨床實(shí)踐中并不鮮見。在鑒定中，一定要詳細(xì)了解當(dāng)下案件的案情，查體是否有局部軟組織腫脹、鼻出血、眼眶瘀斑、外鼻畸形等鼻外傷，結(jié)合影像學(xué)資料，根據(jù)陳舊性骨折和新鮮骨折的影像學(xué)特點(diǎn)加以甄別。

3.4 影像學(xué)資料造假的識(shí)別

在法醫(yī)臨床實(shí)踐中，一些進(jìn)行法醫(yī)學(xué)損傷鑒定的當(dāng)事人出于個(gè)人目的，常會(huì)故意篡改他人的影像資料來進(jìn)行法醫(yī)學(xué)活體損傷鑒定，偽造損傷以達(dá)到非法目的。對(duì)于涉及鼻部諸骨骨折的案件，鑒定時(shí)可以觀察兩次以上影像學(xué)檢查顯示的鼻骨骨折是否在同一位置，形態(tài)是否相同，并適用觀測(cè)的方法，觀察同一層面顯示的正常蝶竇、篩竇、額竇形態(tài)及其內(nèi)分隔是否相同，測(cè)量同一層面正常眼球、鼻骨、上頜骨額突前后徑或左右徑距離是否相同，同時(shí)結(jié)合查體所見鼻部外傷情況，綜合上述情況對(duì)偽造的影像資料予以識(shí)別。

4 小結(jié)

綜上所述，在對(duì)外傷性鼻骨骨折進(jìn)行損傷鑒定時(shí)，最重要的是明確骨折類型，因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)行《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，輕微傷和輕傷二級(jí)的評(píng)定區(qū)別關(guān)鍵就在于鼻骨骨折是單純的線性骨折還是粉碎性骨折，這決定著所鑒定案件的性質(zhì)，直接影響案件的最終處理結(jié)果。本文就臨床上各種類型的鼻骨骨折所屬“輕微傷”“輕傷二級(jí)”做以粗略歸類，同時(shí)，建議在明確骨折類型的同時(shí)，還需把握好損傷時(shí)間及影像學(xué)資料真?zhèn)蔚膯栴}。本文總結(jié)了一些法醫(yī)臨床實(shí)踐中常用的鑒別方法和標(biāo)準(zhǔn)，望有益于法醫(yī)臨床工作。對(duì)于一些不典型性鼻骨骨折，我國(guó)現(xiàn)行的相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)尚未對(duì)此明確解釋說明，給法醫(yī)的鑒定工作帶來諸多困難和爭(zhēng)議。筆者建議我國(guó)司法相關(guān)部門能細(xì)化和完善相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，避免有爭(zhēng)議的鑒定結(jié)果產(chǎn)生。