楊珩欽

【摘要】 目的：觀察24 h動態(tài)心電圖和超聲特征對慢性左心衰治療效果與預后的評估價值。方法：選取本院在2014年3月-2016年6月收治的69例慢性左心衰患者，接受按照2009年AHA心力衰竭治療指南制定的常規(guī)臨床治療，隨訪1年，分別于隨訪前后進行24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，按HF-EMPS評分法對患者進行心臟功能評價，若HF-EMPS評分升高≥1分，則認為左心衰竭功能改善，設為預后良好組（n=39）；若HF-EMPS評分未提高，甚至降低，設為預后不良組（n=30），比較兩組患者治療前后24 h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查結(jié)果。結(jié)果：隨訪開始時兩組患者24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪1年后，預后良好組LVDD、LVEF、CI指標明顯優(yōu)于預后不良組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；預后良好組頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)明顯少于預后不良組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：24 h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查可以較好地評價慢性左心衰的治療效果，對患者預后具有較高的預測價值。

【關鍵詞】 24 h動態(tài)心電圖； 超聲特征； 慢性左心衰； 評估價值

Evaluation the Clinical Effect of 24 Hours Ambulatory ECG and Ultrasonic Characteristics in Treatment of Chronic Left Heart Failure and Research of Prognostic Value/YANG Hengqin.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：014-017

【Abstract】 Objective：To observe the evaluation value of treatment effect and prognosis of 24 h dynamic electrocardiogram and ultrasonic characteristics for chronic left heart failure.Method：69 patients with chronic left heart failure and who treated in our hospital from March 2014 to June 2016 were selected，they were prescribed the general treatment and medication according to the 2009 AHA heart failure treatment guidelines.Then，the patients were followed up for 1 year，24 h dynamic electrocardiogram and echocardiogram were performed before and after the follow-up respectively，and the cardiac function of patients were evaluated according to the HF-EMPS scoring method.If the HF-EMPS score increased greater than or equal to 1 point，that left heart failure function improvement，defined as good prognosis group（n=39）.If the HF-EMPS score was not improved，the even lowered was defined as a poor prognosis group（n=30）.Then，the results of 24 h dynamic electrocardiogram and echocardiography were compared between the two groups of patients before and after the treatment.Result：At the beginning of the follow-up，there was no significant difference in 24 h dynamic electrocardiogram and echocardiogram between the two groups（P>0.05）.After 1 year of follow-up，the levels of LVDD，LVEF and CI in the good prognosis group were better than those in the poor prognosis group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The frequent ventricular fibrillation，atrial fibrillation，and frequent atrial fibrillation，the number of cases of ST-T change in the good prognosis group were better than that in the poor prognosis group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The 24 h dynamic electrocardiogram and echocardiogram examination can better evaluate the therapeutic effect of chronic left heart failure，thus it has high predictive value for prognosis.endprint

【Key words】 24 h dynamic electrocardiogram； Ultrasonic characteristics； Chronic left heart failure；Evaluation value

First-authors address：Puning Traditional Chinese Medicine Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.004

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人口結(jié)構老年化加重，心血管等慢性病發(fā)病率提高，臨床上慢性心衰患者日益常見[1]，其早期臨床癥狀與體征并不明顯，待出現(xiàn)明顯心衰時，多數(shù)心臟已出現(xiàn)嚴重的器質(zhì)性改變[2]。目前臨床亟待解決的問題是如何在早期進行有效的心衰診斷，以及根據(jù)哪些指征判斷心衰嚴重程度和預后情況，為臨床治療及預后判斷提供參考依據(jù)。臨床實踐中，有很多用于評估心衰狀況的相關指標，包括血清學BNP、炎性因子CRP、心肌酶等[3]，其中超聲、心電圖等相關指標也是對心衰預后有較好預測價值指標[4]。超聲反映心臟的結(jié)構改變，心電圖反映的是心臟的電活動[5]，慢性心衰伴有心臟電活動的改變，但目前關于動態(tài)心電圖與超聲特征對判斷心衰預后這方面的研究文獻報告較少。本研究旨在觀察24 h動態(tài)心電圖（Holter）與超聲特征對慢性左心衰治療效果與預后的評估價值，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2014年3月-2016年6月收治的69例慢性左心衰患者，男42例，女27例，年齡47～72歲，平均（65.5±3.9）歲。（1）納入標準：①均符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》相關診斷標準[6]；②明確高血壓病史，左心衰病史1年以上；③患者知情同意并簽署同意書。（2）排除標準：①先天性心臟病者、急性心肌梗死者、嚴重瓣膜疾病者；②肝腎功能不全者；③依從性差者。

1.2 方法 隨訪前、隨訪1年后按HF-EMPS評分法對患者進行心臟功能評價，無死亡、失訪病例。若HF-EMPS評分升高≥1分，則認為左心衰竭功能改善，設為預后良好組（n=39）；若HF-EMPS評分未提高，甚至降低，設為預后不良組（n=30）。兩組患者均按照2016 ESC心力衰竭治療指南制定的常規(guī)臨床治療方案進行[7]，包括堅持低鈉飲食，勞逸結(jié)合，充分休息，給予利尿劑（國藥準字：H32021428，廠家：江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司的呋塞米片，規(guī)格：20～40 mg/次，qd）、強心劑（國藥準字：H31020678，廠家：上海信誼藥廠有限公司的地高辛片，規(guī)格：0.25 mg/次，qd）、β受體激動劑（國藥準字：H32025391，廠家：阿斯利康制藥有限公司的美托洛爾，規(guī)格：12.5～50.0 mg/次，qd）、ACEI（國藥準字：H44024904，廠家：國藥集團汕頭金石制藥有限公司的卡托普利，規(guī)格：12.5～50.0 mg/次，tid）等西藥和臨床對癥治療，相關藥物劑量根據(jù)患者病情做出相應調(diào)整。比較兩組患者治療前后24 h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查結(jié)果。

心臟彩超檢查：全部患者檢查均由同一超聲專業(yè)醫(yī)師完成操作，患者取左側(cè)臥位，采用彩色多普勒超聲檢測儀（飛利浦IE33），用M型超聲探頭（頻率2.5 Hz）測量左心室舒張期末內(nèi)徑（LVDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF），連續(xù)測量3～5個心動周期，取平均值，計算心指數(shù)（CI）。隨訪1年后，再次復查心臟超聲，記錄各項指標改變情況。

動態(tài)心電圖檢查：所有患者均佩戴采用國產(chǎn)LAND-STAR三導聯(lián)AECG監(jiān)測系統(tǒng)的Holter記錄儀，測量24 h平均HR、最大心率（HRmax）、最小心率（HRmin）及各型心率失常的發(fā)作頻率等心臟指標，記錄ST-T段改變例數(shù)；隨訪1年后，再次復查動態(tài)心電圖，記錄各項指標改變情況。心臟超聲多參數(shù)（HF-EMPS）評分標準，見表1。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 預后良好組男23例，女16例，年齡47～71歲，平均年齡（65.7±4.1）歲。預后不良組男19例，女11例，年齡46～72歲，平均年齡（64.9±3.8）歲。兩組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比。

2.2 兩組患者隨訪前后超聲心動圖結(jié)果比較 隨訪前，兩組患者LVDD、LVEF、CI指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨訪1年后，預后良好組LVDD、LVEF、CI指標明顯優(yōu)于預后不良組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2，圖1、2。

2.3 兩組患者隨訪前后動態(tài)心電圖結(jié)果比較 隨訪前，兩組患者頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨訪1年后，預后良好組頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)明顯少于預后不良組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3、4。

3 討論

導致心力衰竭的常見病因為冠心病和高血壓[8]，并且隨著我國人口老年化的加劇，冠心病和高血壓所致的慢性心力衰竭發(fā)病率日益加劇，占所有心衰病因的3/4左右[9]，已成為60歲以上老年患者的主要住院病因之一[10]。目前臨床上雖然有多種診斷慢性心衰的手段，但多數(shù)診斷手段較主觀或無確切的量化標準，無法在早期客觀評價心臟整體功能[11-12]。

慢性左心衰是心臟結(jié)構慢性惡化的過程，在這過程中發(fā)生心肌重塑，也就是心室壁細胞成分和心室輸出血管結(jié)構改變，引起左心室形態(tài)和容積改變，最終導致左心室泵血功能下降[13-15]。心肌重塑是心衰惡化的病理生理基礎，是引起心血管不良事件甚至導致患者死亡的主因[16]。近年來研究認為，左室射血分數(shù)正常但慢性心功能不全稱之為無癥狀心衰[17]。在心功能不全早期，心臟超聲顯示射血分數(shù)正常，但是左心衰的舒張-收縮的時間和心室內(nèi)徑已經(jīng)發(fā)生改變。評價心功能不能僅僅依據(jù)射血分數(shù)來判斷，還要依據(jù)心臟超聲多個指標聯(lián)合判斷。本研究結(jié)果顯示，隨訪前兩組患者LVDD、LVEF、CI指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨訪1年后，預后良好組LVDD、LVEF、CI指標明顯優(yōu)于預后不良組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示LVDD、LVEF、CI等心衰超聲指數(shù)對慢性左心衰診斷具有較好的敏感性和特異性，綜合反映了心臟收縮舒張功能、心室重構、肺動脈壓力及瓣膜反流等情況，能較整體化地評價心臟功能，故超聲心動圖可對慢性左心衰進行早期診斷和預測，對臨床治療具有較明確的指導價值。endprint

動態(tài)心電圖是臨床心內(nèi)科監(jiān)測的常用檢查手段，可用于監(jiān)測異常的心臟電活動，尤其適用于無癥狀者，對其診斷與預后評價有重要臨床意義，但分析ST-T改變時應排除干擾和偽差[18]。心臟的電活動在心電圖上表現(xiàn)為不同的波形，其中R波代表左右心室除極，R波時限的長短與心室質(zhì)量、舒張末期內(nèi)徑及室壁厚度為正相關關系[19]。心衰患者心臟電活動出現(xiàn)異常，究其原因可能是與心肌細胞間膠原物質(zhì)堆積或鈉離子傳遞受損有關，在心電圖表現(xiàn)為Q-T時限延長、R波增寬等[20]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年后，預后良好組頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變例數(shù)明顯少于預后不良組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示頻發(fā)室早、房顫、頻發(fā)房早、ST-T改變與慢性左心衰病程進展有相關性，可導致慢性左心衰患者預后不佳，提高其死亡危險。動態(tài)心電圖可為慢性左心衰早期診斷和預后評價提供科學依據(jù)，指導臨床采取及時有效的治療手段對該疾病進行干預。

綜上所述，24 h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查可以清楚計算與分析慢性左心衰患者各項心功能指標，可以較好地評價慢性左心衰的臨床治療效果，并對患者預后具有較高的預測價值，值得臨床推廣與應用。

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（收稿日期：2017-07-17） （本文編輯：周亞杰）endprint