□ 熊通成

一、引言

2017年1月，《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》提出選擇若干公立醫(yī)院綜合改革試點城市進行試點，拉開了公立醫(yī)院薪酬制度改革的帷幕。然而關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革的具體思路和辦法社會各方面尚未達成完全一致的看法。

談及我國公立醫(yī)院薪酬問題，我們有必要首先對其產(chǎn)生的歷史過程和政策背景進行分析。在高度集中的計劃經(jīng)濟時代，公立醫(yī)院和其他所有事業(yè)單位一樣都由財政供養(yǎng)，出現(xiàn)了效率不高的問題。為了提高公立醫(yī)院的運行效率，改革開放以后，我國在公立醫(yī)院管理體制機制上進行了一系列的改革，而建立獎金制度是改革開放初期公立醫(yī)院人事制度改革的重點內(nèi)容之一。1979年，我國開始對醫(yī)院的經(jīng)費補助實行“全額管理、定額補助，結(jié)余留用”的制度，調(diào)動了公立醫(yī)院開源節(jié)流的積極性。隨著改革進程的深入，醫(yī)院在收入分配方面的自主權(quán)逐步擴大。1989年《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》和1992年《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》明確提出公立醫(yī)院收支結(jié)余部分扣除事業(yè)發(fā)展基金后由單位自主分配，并要求公立醫(yī)院要加強經(jīng)營開發(fā)，增強衛(wèi)生經(jīng)濟實力，其目標就是要將公立醫(yī)院推向市場，利用市場的手段，既提高公立醫(yī)院的效率，減輕政府的財政負擔。

這些制度所包括的利益機制極大地調(diào)動了公立醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的積極性，推動了公立醫(yī)院的市場化和逐利化。改革開放40年來，公立醫(yī)院得到了長足的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)能力都取得較大的進步，醫(yī)護人員的工資待遇也得以增加，其工資水平基本上都處于當?shù)厥聵I(yè)單位的限高線以上。然而，隨著營利性的增強，公立醫(yī)院的公益性在逐步弱化。公立醫(yī)院的公益行為被逐利機制所扭曲，“大處方、大檢查”甚至是“提成、回扣、紅包”都成為一些公立醫(yī)院的常態(tài)。老百姓對公立醫(yī)院的滿意度逐步降低，醫(yī)患矛盾激化的極端事件時有發(fā)生。因此，公立醫(yī)院的薪酬問題之所以成為社會焦點，主要原因并非公立醫(yī)院薪酬本身的高低，大家實際上更多質(zhì)疑的是薪酬背后的公立醫(yī)院的逐利機制問題。

公立醫(yī)院存在的逐利機制又并非簡單地對薪酬水平進行校正所能解決，其背后是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)性問題。因此，有必要對公立醫(yī)院薪酬問題進行系統(tǒng)地分析。

二、公立醫(yī)院薪酬存在的問題分析

2006年工資制度改革以來，我國公立醫(yī)院逐步開始實施事業(yè)單位崗位績效工資制度，在一定程度上規(guī)范了公立醫(yī)院的收入分配，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但同時也存在著許多問題。

公立醫(yī)院薪酬表現(xiàn)出來的問題主要有以下六個方面：一是薪酬導(dǎo)向不明確。盡管多個文件三令五申不允許公立醫(yī)院薪酬和創(chuàng)收掛鉤，但是一些公立醫(yī)院明里暗里在薪酬導(dǎo)向上依然還是以經(jīng)濟收入來決定工作人員的績效工資。雖然提高了效率，卻導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)“看病貴”“看病難”等問題。二是薪酬關(guān)系不平衡。不少公立醫(yī)院并沒有按照社會需要和醫(yī)護崗位的特點來考慮薪酬水平。如兒科醫(yī)生盡管工作繁忙、責任重大，而往往因為兒科創(chuàng)收能力不強，卻只能得到一個較低的薪酬水平，引發(fā)全國普遍出現(xiàn)公立醫(yī)院兒科醫(yī)生辭職的問題。三是薪酬結(jié)構(gòu)比例不協(xié)調(diào)。公立醫(yī)院醫(yī)護人員根據(jù)業(yè)績兌現(xiàn)的浮動工資部分過高，導(dǎo)致其工作強度和壓力增大；而公立醫(yī)院的行政管理人員、事務(wù)管理人員的浮動薪酬部分往往與公立醫(yī)院整體業(yè)績掛鉤，很少體現(xiàn)自身的工作價值。四是薪酬激勵角度不全面。大多數(shù)公立醫(yī)院激勵角度依然還是經(jīng)濟目標或者工作量目標的達成，但對公立醫(yī)院、科室和職工個人有關(guān)社會效益以及綜合管理目標卻不夠重視。醫(yī)護人員對醫(yī)德醫(yī)風等方面的精神榮譽認可不足。五是薪酬支付制度不規(guī)范。一些公立醫(yī)院并沒有按照規(guī)定在核定的績效工資總量內(nèi)發(fā)放薪酬，不少公立醫(yī)院在薪酬支付決策程序上不規(guī)范，薪酬制度未經(jīng)職工代表大會認可，缺乏透明度。六是薪酬經(jīng)費渠道不合理。盡管表面上看來，公立醫(yī)院直接從財政上獲取的資金并不大，但是如果綜合考慮所有的財政投資，規(guī)模并不少。但問題是，目前的財政資金主要投入到醫(yī)院硬件建設(shè)、設(shè)施設(shè)備以及用于彌補醫(yī)保基金的不足等方面，既無法讓公立醫(yī)院感受到國家的直接支持，也無法形成對公立醫(yī)院公益屬性進行強化引導(dǎo)的效果。同時國家財政經(jīng)費無法形成對薪酬經(jīng)費的基本保障，則必然需要公立醫(yī)院想辦法從患者身上賺取薪酬經(jīng)費。

在這些表面問題背后，還存在以下三個方面深層次問題：

第一，公立醫(yī)院薪酬管理在宏觀體制上缺乏頂層設(shè)計。長期以來，我國對公立醫(yī)院的薪酬管理完全等同于一般事業(yè)單位，實行一般意義上的事業(yè)單位工資管理政策，公立醫(yī)院的特殊性被忽略。在改革開放之前，計劃經(jīng)濟體制下的事業(yè)單位管理政策嚴格按照身份管到每個人收入，干多干少一個樣，干與不干一個樣，公立醫(yī)院工作人員缺乏工作積極性，效率低下。然而，在將公立醫(yī)院推向市場，下放各項權(quán)力、搞活分配的政策體系下，公立醫(yī)院雖然取得了良好的經(jīng)濟效益，獲得了較快的發(fā)展，卻沒有對逐利機制加以有效約束，致使公立醫(yī)院過于注重營利性，偏離了公立醫(yī)院的公益性，帶來了一系列社會問題。由于宏觀體制上缺乏頂層設(shè)計，就帶來公立醫(yī)院薪酬導(dǎo)向和定位不明確、財政投入效果不理想、薪酬關(guān)系不平衡等問題。

第二，公立醫(yī)院薪酬管理在中觀管控上未形成有效模式。長期以來，公立醫(yī)院在組織歸屬上都是依托于政府部門（如衛(wèi)生行政部門）或其他企事業(yè)單位，幾乎沒有成為一個真正意義上的獨立行為主體。公立醫(yī)院是在“婆婆”的管控和護佑之下生存和發(fā)展的，事業(yè)發(fā)展、方向選擇、工資分配這些結(jié)果都取決于“婆婆”的管控意愿，致使公立醫(yī)院在薪酬管控上始終沒有擺脫“一管就死、一放就亂”的怪圈。然而，政府尤其是政府的不同管理部門與公立醫(yī)院之間應(yīng)該形成一種什么樣的管理監(jiān)督關(guān)系，至今并沒有得到合理地解決方案。

第三，公立醫(yī)院薪酬管理在微觀設(shè)計上科學(xué)化程度有待提高。長期以來，一方面受制于國家關(guān)于工資管理的各種規(guī)定，另一方面“重業(yè)務(wù)、輕管理”的思想始終未得到扭轉(zhuǎn)，大多數(shù)公立醫(yī)院在內(nèi)部薪酬體系設(shè)計上遠未實現(xiàn)科學(xué)化?，F(xiàn)代化的人力資源管理技術(shù)包括薪酬管理技術(shù)并沒有在公立醫(yī)院得到廣泛的應(yīng)用，大多數(shù)公立醫(yī)院往往還是非常簡單直觀地將最容易量化的經(jīng)濟指標或者任務(wù)指標的達成作為醫(yī)護人員激勵的主要手段，致使公立醫(yī)院內(nèi)部薪酬激勵效果不理想。

因此，我國公立醫(yī)院的薪酬問題不完全是薪酬水平高與低的問題，也不完全是薪酬激勵方式是否有效的問題，而實質(zhì)是公立醫(yī)院管理模式問題，是醫(yī)療管理體制問題在薪酬中的投射和縮影。要解決我國公立醫(yī)院的薪酬問題，決不能簡單地就薪酬談薪酬，而必須放在更廣泛、更深入的視角下去對公立醫(yī)院薪酬進行綜合性改革。

三、構(gòu)建公立醫(yī)院薪酬治理體系的基本邏輯

黨的十九大和十九屆三中全會明確指出要深化事業(yè)單位改革，強化公益屬性，破除逐利機制。因此，公立醫(yī)院薪酬的解決之道，在于跳出薪酬本身，構(gòu)建我國公立醫(yī)院薪酬的治理體系。

所謂構(gòu)建公立醫(yī)院薪酬治理體系，就是要在系統(tǒng)地梳理公立醫(yī)院薪酬問題產(chǎn)生根源的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)性地提出解決公立醫(yī)院薪酬管理的一攬子解決方案。

第一，從總分關(guān)系的邏輯看，公立醫(yī)院薪酬制度改革是公立醫(yī)院綜合改革的有機組成部分，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須匹配公立醫(yī)院改革的總體目標。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，公立醫(yī)院綜合改革的基本目標是破除公立醫(yī)院逐利機制，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。薪酬治理是一種管理手段，因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須匹配公立醫(yī)院改革的總體目標。在公立醫(yī)院破除逐利機制、向公益性回歸的目標下，公立醫(yī)院薪酬制度也必須要圍繞著強化公立醫(yī)院公益屬性角度來建構(gòu)。因此，從方向上來看，我國公立醫(yī)院薪酬治理體系要在如何有效地破除逐利機制、如何促進醫(yī)療服務(wù)的供給解決看病難問題、如何有效地降低醫(yī)療服務(wù)的價格解決看病貴問題等方面進行構(gòu)建。

第二，從條件關(guān)系的邏輯看，公立醫(yī)院行業(yè)特點是公立醫(yī)院薪酬制度改革能夠產(chǎn)生效果的前提條件，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須符合公立醫(yī)院行業(yè)特點。公立醫(yī)院具有醫(yī)生教育年限長、工作責任大、壓力大等特點，但這些只能支持論證公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平應(yīng)當適當高一些的觀點。而薪酬水平并非公立醫(yī)院治理體系的本質(zhì)問題。因此，我們更應(yīng)該從公立醫(yī)院組織層面探討公立醫(yī)院的行業(yè)特點。從公立醫(yī)院組織層面來看，公立醫(yī)院有三個行業(yè)特點：一是公立醫(yī)院具有公益性的特點，它天然的既具有救死扶傷的公益屬性，又具有公有公營公共責任。因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須積極地引導(dǎo)公立醫(yī)院的公益屬性，限制其實際存在的營利屬性。二是我國公立醫(yī)院具有既提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，又提供高端醫(yī)療服務(wù)的二元業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須一方面引導(dǎo)公立醫(yī)院擴大基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量、降低服務(wù)價格，另一方面還要確保公立醫(yī)院能夠吸引和保留一流醫(yī)療人才。三是我國公立醫(yī)院具有既包含勞動價值又包含品牌價值的二元價值結(jié)構(gòu)。因此，公立醫(yī)院薪酬治理體系既要尊重醫(yī)護人員的勞動付出，要體現(xiàn)公立醫(yī)院的職位差異、個人能力及勞動貢獻；又要對由于國家賦予醫(yī)院的品牌價值帶來的超高收入部分進行管控。

第三，從因果關(guān)系的邏輯看，公立醫(yī)院存在的薪酬問題是公立醫(yī)院薪酬改革的主要原因，公立醫(yī)院薪酬治理體系必須解決公立醫(yī)院當前存在的薪酬問題。公立醫(yī)院存在的薪酬問題，會影響醫(yī)院醫(yī)護人員的工作積極性和主觀能動性，因此，會進而影響到廣大病患者的健康恢復(fù)問題，乃至影響到公立醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展。公立醫(yī)院薪酬治理體系須著力解決我國公立醫(yī)院當前存在的薪酬導(dǎo)向、薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬支付、薪酬經(jīng)費等問題。這是薪酬制度改革的基本出發(fā)點。公立醫(yī)院薪酬治理體系改革的具體措施須具有針對性和可操作性，才能有效解決具體薪酬問題。

四、構(gòu)建公立醫(yī)院薪酬治理體系的具體路徑

我國公立醫(yī)院薪酬制度改革是一個系統(tǒng)工程，要從公立醫(yī)院薪酬存在的問題出發(fā)，立足于我國公立醫(yī)院的行業(yè)特點及其對激勵的要求，從宏觀體制頂層設(shè)計、中觀管控模式建構(gòu)、微觀薪酬制度科學(xué)設(shè)計三大方面，建立起我國公立醫(yī)院的薪酬治理體系?？傮w而言，建構(gòu)公立醫(yī)院薪酬治理體系的目標是：通過營造公立醫(yī)院薪酬改革的宏觀體制環(huán)境，建立有效的中觀管控模式，強化公立醫(yī)院微觀科學(xué)管理能力，構(gòu)建起以公益性為導(dǎo)向、以增強人民福祉為目標、以激發(fā)活力為手段、以適應(yīng)行業(yè)特點為準則的薪酬綜合治理體系。從這一目標出發(fā)，我國公立醫(yī)院的薪酬治理體系具體可以沿著以下三條路徑進行建構(gòu)：

第一，建立回歸公益的公立醫(yī)院薪酬管理的宏觀體制。應(yīng)超越薪酬本身，對與公立醫(yī)院薪酬導(dǎo)向相關(guān)的宏觀體制進行調(diào)整，包括合理優(yōu)化公立醫(yī)院的組織性質(zhì)和定位、優(yōu)化公立醫(yī)院的隸屬關(guān)系和資產(chǎn)關(guān)系、改變公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)模式、確定公立醫(yī)院決策體系等體制安排等。一是撤銷公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門的隸屬關(guān)系，并將公立醫(yī)院從一般事業(yè)單位中分離，國家對公立醫(yī)院不干預(yù)其內(nèi)部運營管理方式，主要管控公益目標達成情況以及運營的合法性，將政府與公立醫(yī)院關(guān)系從“婆媳關(guān)系”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮蛡蜿P(guān)系”。二是將公立醫(yī)院的資產(chǎn)從衛(wèi)生行政部門劃轉(zhuǎn)到各地財政部門下設(shè)的醫(yī)院資產(chǎn)管理部門，代表國家持有公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)，這部分國有資產(chǎn)要求“只保值、不增值”。三是每家公立醫(yī)院建立理事會，吸納人社部門、財政部門、醫(yī)院資產(chǎn)管理部門、醫(yī)保機構(gòu)、管理專家等各方人員參與理事會，構(gòu)建起公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，對公立醫(yī)院薪酬制度和薪酬預(yù)算水平進行決策。四是實現(xiàn)以保大病、重病為主的全民醫(yī)保體系，在大病醫(yī)療上形成“百姓看病、醫(yī)院治病、醫(yī)保埋單”的格局，強化對醫(yī)保的支出考核，將醫(yī)保機構(gòu)與公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲愫筒┺年P(guān)系”，避免醫(yī)保帶來的普通病都上三甲醫(yī)院的現(xiàn)象，減少財政在醫(yī)保上的負擔。五是建立醫(yī)保機構(gòu)主導(dǎo)的藥品招標采購體系，并對公立醫(yī)院進行直供，醫(yī)院對患者實行“藥品零差價”，破除醫(yī)院“大處方”的動力來源。六是建立醫(yī)保機構(gòu)主導(dǎo)的公立醫(yī)院平價檢驗中心，實行“檢驗零溢價”，破除醫(yī)院“大檢查”的動力來源。同時，適度提高與公立醫(yī)院人力資本相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價格，以此轉(zhuǎn)變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

第二，建立激勵與約束相結(jié)合的公立醫(yī)院薪酬觀管控模式。公立醫(yī)院薪酬的中觀管控模式，至少應(yīng)包括理順公立醫(yī)院院長薪酬決定權(quán)限和程序、建立公立醫(yī)院薪酬總額動態(tài)核定與激勵辦法、建立公立醫(yī)院公益目標考核和激勵辦法等。一是將院長年薪發(fā)放權(quán)上收，不允許公立醫(yī)院院長從本醫(yī)院領(lǐng)取任何報酬，而應(yīng)由上級部門依據(jù)對公立醫(yī)院的考核結(jié)果進行發(fā)放。二是建立以公益目標為主的公立醫(yī)院的組織績效考核體系。聘請第三方機構(gòu)對公立醫(yī)院公益性目標達成情況進行考核，重點考核“看病數(shù)量增長”“看病效率提升”和“看病成本降低”等指標，考核結(jié)果與公立醫(yī)院院長年薪、醫(yī)院薪酬總量核定直接掛鉤，引導(dǎo)公立醫(yī)院加強公益性。三是建立公立醫(yī)院薪酬總量管理制度。根據(jù)公立醫(yī)院的定位、規(guī)模、單位價值、市場薪酬水平等建立公立醫(yī)院薪酬總量核定機制；根據(jù)公立醫(yī)院公益目標完成情況的綜合考核建立公立醫(yī)院薪酬總量獎勵機制；根據(jù)物價、市場工資等因素建立起公立醫(yī)院薪酬總量的動態(tài)調(diào)整機制。四是將通過建設(shè)項目或者設(shè)備更新項目向公立醫(yī)院直接撥款的財政投入方式，轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)公立醫(yī)院公益性目標達成情況，對公立醫(yī)院進行績效撥款的財政投入方式。這些財政撥款相當于向公立醫(yī)院購買公益服務(wù)，應(yīng)該將這部分資金適量用于支持公立醫(yī)院發(fā)放薪酬上。五是改變公立醫(yī)院的財務(wù)管理制度，對公立醫(yī)院實行預(yù)算制管理下服務(wù)價格核定機制，對公立醫(yī)院利潤不予留存，引導(dǎo)公立醫(yī)院收入主要用于覆蓋成本，不產(chǎn)生過多盈利，從而在利益機制上破除其營利動機，同時也從資金來源上遏制其濫發(fā)薪酬的可能性。

第三，建立科學(xué)有效的公立醫(yī)院微觀薪酬制度。在公立醫(yī)院薪酬的微觀設(shè)計方面，應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院特點進行個性化的崗位設(shè)置，對崗位進行工作分析和職位價值評估，建立崗位晉升的有效評價辦法，設(shè)計具有激勵效果的薪酬分配辦法，構(gòu)建符合公益導(dǎo)向的內(nèi)部績效考核辦法等。一是公立醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)運營和發(fā)展需要，在內(nèi)部進行個性化的崗位設(shè)置，允許公立醫(yī)院對崗位招聘、聘任、晉升、定薪等有完全獨立的權(quán)限，不受國家事業(yè)單位統(tǒng)一政策約束。二是公立醫(yī)院開展內(nèi)部崗位的工作分析和職位價值評估，在水平上做到外部公平和內(nèi)部公平，讓醫(yī)院各類職位和人員的薪酬與市場價值相匹配、內(nèi)部價值貢獻相匹配。三是公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身需要設(shè)置工資模塊和薪酬機制，在工資結(jié)構(gòu)上適應(yīng)不同類型崗位的特點，讓固定工資和浮動工資的比例根據(jù)實際需要進行設(shè)置，不搞一刀切。四是建立符合公益導(dǎo)向的內(nèi)部績效考核辦法，強調(diào)公立醫(yī)院各部門的公益性績效，使公益性目標達成情況成為影響部門及個人薪酬的最重要因素。

總之，公立醫(yī)院薪酬制度改革不能局限于薪酬本身進行改革，必須從推進公立醫(yī)院治理能力現(xiàn)代化的角度建構(gòu)我國公立醫(yī)院的薪酬治理體系。應(yīng)以建立促進公立醫(yī)院公益回歸并推動公立醫(yī)院效率提升的薪酬制度為目標，在清理、調(diào)整、規(guī)范現(xiàn)有各類制度的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬治理體系的系統(tǒng)化、科學(xué)化、法制化。