周蘭云，石 進(jìn)

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

子宮肌瘤為女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，發(fā)病率較高，在30～50歲婦女中患病率為70%～80%[1]，可引起月經(jīng)改變、壓迫影響排便或凸向?qū)m腔影響受孕等，其中0.13%～1.39%可能發(fā)生惡性病變，這也是導(dǎo)致女性子宮切除的主要原因之一，故治療子宮肌瘤具有重要的臨床意義，治療方法以手術(shù)居多。伴隨醫(yī)療科技進(jìn)步，同時(shí)子宮肌瘤發(fā)病的年輕化，更多的患者愿意保留子宮以提高生活質(zhì)量[2-3]，據(jù)研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)后的妊娠機(jī)率較開腹挖除肌瘤高[4]。本文目的在于討論二種不同手術(shù)方式挖除子宮肌瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用本院2014年1月～2016年12月收取的子宮肌瘤患者150例，其中腹腔鏡組75例，年齡30～60歲，平均42.02±7.63歲，開腹組90例，年齡27～69歲，平均年齡46.89±5.91歲。所有患者憑借臨床癥狀、體征、及超聲等輔助檢查確診為子宮肌瘤，有陰道不規(guī)則流血者以病理學(xué)檢查排除子宮相關(guān)惡性腫瘤及妊娠相關(guān)疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開腹組

手術(shù)時(shí)間安排在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，根據(jù)患者年齡及綜合身體素質(zhì)選擇聯(lián)合腰麻或全麻，平臥位，一般選取恥上二指橫切口，如肌瘤較大可選豎切口，進(jìn)入腹腔后在肌瘤凸出處切開子宮漿肌層，剝除肌瘤，根據(jù)瘤體深度選用0號可吸收線鎖邊縫合、棒球式縫合或間斷縫合等，切口處涂抹防粘連后關(guān)腹。

1.2.2 腹腔鏡組

均選用全身麻醉，截石位，放置自制舉宮器，三孔手術(shù)，選取臍上/下長約1 cm切口以氣腹針穿刺形成氣腹后，切開臍部的前鞘組織輕松置入鞘卡，放入鏡體，分別于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)仿麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入0.5、1.0 cm鞘卡，在麻醉師的密切監(jiān)測下自子宮肌層及瘤體交界處注入生理鹽水20 mL稀釋的垂體后葉素6 u，選取合適位置，單級電凝切開子宮漿肌層，膽囊大抓鉗大把抓住瘤體向合適的方向牽引，剝離棒沿瘤體包膜處分離，遇見致密組織可單級切斷，可吸收線鎖邊縫合子宮切口，瘤體以旋切器旋碎后取出，沖洗盆腹腔，清點(diǎn)紗布器械無誤后排除氣體，縫合小切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于開腹組，P＜0.05；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；腹腔鏡組不需使用鎮(zhèn)痛藥物。見表1。

表1 二組手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，其中30～50歲婦女的發(fā)病率達(dá)70%～80%，隨著肌瘤增大可引起月經(jīng)改變、疼痛、腹部包塊甚至壓迫膀胱直腸引起排尿排便困難，更有甚者引起不孕或流產(chǎn)，手術(shù)仍為其治療的主要方法，大部分生育期婦女選擇肌瘤挖除以保留生育功能及盆底的完整性，既往開腹挖除肌瘤居多，但是此手術(shù)選擇切口長使患者的創(chuàng)傷較大，當(dāng)肌瘤多發(fā)或肌瘤偏大時(shí)術(shù)中出血也較多，非妊娠期子宮對縮宮素敏感性較低故縮宮素應(yīng)用效果不理想，減少術(shù)中出血對提高手術(shù)成功率至關(guān)重要，可以說腹腔鏡手術(shù)中出血為腹腔鏡挖除肌瘤的最主要問題[5]，因?yàn)槌鲅稍黾踊颊邉?chuàng)傷，并且使術(shù)野暴露不清，從而增加手術(shù)難度，術(shù)后也因創(chuàng)面大易造成粘連進(jìn)而可能影響受孕，更有甚者止血不徹底發(fā)生盆腔感染需再進(jìn)腹手術(shù)甚至切除子宮可能，伴隨微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡下肌瘤挖除術(shù)已成為子宮肌瘤的主要手術(shù)方式之一，對于單發(fā)、漿膜下、中等大小的肌瘤尤為適合，相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡切口小而美觀，恢復(fù)迅速，對臟器傷害小，感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6-8]，同時(shí)腔視野角度寬廣清晰，如遇盆腔粘連者更具有相對的優(yōu)勢，其次挖肌瘤前肌層注射稀釋的垂體后葉素可以興奮平滑肌及收縮阻力血管，故術(shù)中出血少，因?yàn)閯?chuàng)傷小，本研究腹腔鏡患者術(shù)后不必使用鎮(zhèn)痛藥物，本組術(shù)中出血量少、下床時(shí)間早、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于開腹組，術(shù)后均恢復(fù)良好，腔鏡剔除肌瘤后的妊娠結(jié)局也較開腹方式好，可能與腔鏡術(shù)中對盆腔干擾小，故粘連發(fā)生率低有關(guān)，腹腔鏡下挖除肌瘤安全可行，更新設(shè)備及提高醫(yī)師自我素質(zhì)可更好的發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)越性，但是也不可因?yàn)楦骨荤R的優(yōu)點(diǎn)而全盤否定開腹手術(shù)的特有優(yōu)點(diǎn)，如剔除肌瘤數(shù)目多，直徑大及瘤體重量大等，故二種手術(shù)方式均為可靠有效的方法，單個(gè)的肌瘤剔除仍以腹腔鏡為首選；對于多發(fā)的子宮肌瘤（≥4個(gè)）、子宮肌瘤挖除術(shù)后復(fù)發(fā)的多發(fā)肌瘤，應(yīng)充分考慮肌瘤所處位置及手術(shù)困難程度，必要時(shí)考慮經(jīng)腹挖除。Jin等[9]對于發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性評價(jià)也得到一致的結(jié)論。

我院選取病例相對嚴(yán)格，75例無一發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，有幾點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)及心得體會余大家分享：（1）病例的選擇，選取適合腔鏡下挖除的子宮肌瘤，詢問好病史及做好婦科查體工作，考慮術(shù)中不可以手觸摸子宮，術(shù)中容易殘留，特別是肌壁間的小肌瘤而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，故術(shù)前超聲定位好肌瘤的數(shù)目大小及位置很有必要，盡可能挖除超聲所提示的肌瘤，仔細(xì)旋出瘤體防止腹腔種植，沖洗腹腔很有必要，同時(shí)和患者及其家屬做好術(shù)前溝通工作以避免不必要的矛盾或可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。（2）做好術(shù)前準(zhǔn)備工作為術(shù)中提供方便，截石位后放置自制的舉宮器可以根據(jù)需要調(diào)整子宮位置，穿刺氣腹針時(shí)選擇臍部最薄弱處，無法確認(rèn)是否進(jìn)入腹腔時(shí)可用注水實(shí)驗(yàn)或重新穿刺，放置鞘卡前我們使用手術(shù)刀先行切開腱鞘組織以減少穿刺力量以避免損傷腔內(nèi)臟器。（3）充分評估好自己腔鏡下縫合技術(shù)否則只會給患者帶來更多痛苦，挖瘤前的垂體后葉素必不可少，挖瘤術(shù)中基本無明顯出血，除了帶蒂肌瘤，其他肌瘤挖除后我們一般先U字縫合全肌層以達(dá)到止血及避免留下空腔，如子宮肌層缺損深或已經(jīng)進(jìn)入宮腔需分層次縫合，盡量避免電凝以免形成感染瘺道，鎖邊縫合漿肌層力求對合整齊避免術(shù)后不必要的粘連。（4）如果術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)困難等突發(fā)狀況需中轉(zhuǎn)開腹不必猶豫，因所選病歷篩選嚴(yán)格目前暫未遇到中轉(zhuǎn)開腹患者。

近年來，隨著腹腔鏡器械設(shè)備的不斷更新及醫(yī)務(wù)人員的腔鏡操作的熟練，越來越多的女性接受并選擇微創(chuàng)手術(shù)，故而腹腔鏡子宮挖除技術(shù)在臨床也開始逐漸得到推廣綜上所述，腹腔鏡挖除肌瘤安全可靠，對于有生育要求保留子宮的患者為一種安全的手術(shù)方式，從人性化管理的角度出發(fā)，即便無生育要求的患者，在排除子宮內(nèi)膜及宮頸病變后，只要患者要求保留子宮即可行肌瘤挖出而保留子宮，故可以盡可能推廣應(yīng)用。

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