王立云，林志武

（安徽省金寨縣婦幼保健院，安徽 六安 237300）

分娩和出生是一個復(fù)雜、多方面及高度個體化的重大生活事件，包括生理、情感、心理和社會因素。自古以來分娩必痛，長時間疼痛對產(chǎn)婦的生理心理產(chǎn)生影響，嚴重的甚至?xí)炟?，進而影響分娩進程及胎兒生命安全。由于產(chǎn)婦懼怕或不能耐受分娩痛，近10多年剖宮產(chǎn)泛濫成災(zāi)，造就了大量的瘢痕子宮，嚴重危害著廣大婦女的身心健康。WHO的一項調(diào)查顯示2010年中國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，世界第一位，遠遠高于WHO推薦的15%。2016年二胎政策開放，高齡生育面臨的危急重癥增多，剖宮產(chǎn)率居高不下的態(tài)勢給產(chǎn)科醫(yī)師帶來了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，2016年10月金寨縣婦幼保健院從安徽省婦幼引進了無痛分娩技術(shù)。隨著人們生活水平的提高與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，追求一種舒適的分娩方式將成為未來產(chǎn)婦分娩的趨勢，也是社會文明進步的體現(xiàn)。無痛分娩方式可分為非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛主要是通過使用藥物麻醉來達到鎮(zhèn)痛的效果，以提高自然分娩率，該技術(shù)在不影響母嬰安全的前提下，對宮縮無干擾并阻斷產(chǎn)婦痛覺神經(jīng)末捎的傳遞來減輕分娩痛，分娩全程需要助產(chǎn)士陪護，通過產(chǎn)前宣教、心理護理、產(chǎn)程觀察及胎兒監(jiān)護而實現(xiàn)陰道分娩。無痛分娩在本院開展近1年，有效減輕分娩痛，使歷年同期剖宮產(chǎn)率降低20%～30%，惠及當?shù)匕傩?。筆者查閱相關(guān)參考文獻就近年來國內(nèi)外有關(guān)無痛分娩的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 分娩疼痛產(chǎn)生機制

分娩疼痛在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中居于第二位。分娩痛是由于產(chǎn)婦在分娩的過程中子宮肌肉產(chǎn)生陣發(fā)性收縮及胎兒壓迫產(chǎn)道，子宮平滑肌長時間收縮引起局部缺血釋放出致痛物質(zhì)；同時由于宮頸和子宮經(jīng)過前所未有的擴張膨大，使子宮周圍韌帶受到牽拉或撕傷，并且刺激了末梢神經(jīng)，然后通過內(nèi)臟神經(jīng)與腰骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，最后上傳到大腦痛覺中樞，引起產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)生劇烈疼痛。在產(chǎn)程進入活躍期時，宮縮明顯加強，銳痛或鉗夾感加劇。

2 分娩疼痛的特點及對母嬰的影響

分娩疼痛在不同產(chǎn)程階段具有不同的特點，整個過程復(fù)雜、持續(xù)不斷的疼痛不可避免地影響產(chǎn)婦的生理心理。第一產(chǎn)程從規(guī)律宮縮到宮口開全，該過程的疼痛沒有固定的范圍，主要是內(nèi)臟的疼痛，以子宮為主，通過T10至L1節(jié)段的內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)（如圖1）。還可能表現(xiàn)為下腹部、背部、腸部和肛門的疼痛。第二產(chǎn)程從宮口開全到胎兒娩出，此期間疼痛是由于陰道和會陰的擴張或助產(chǎn)過程中器械所致，疼痛沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S2-S4節(jié)段，疼痛性質(zhì)如刀割樣尖銳劇烈，疼痛部位明確，主要集中在陰道、直腸和會陰部。

由于分娩劇痛產(chǎn)婦往往表現(xiàn)的緊張焦慮、食欲不振，長時間疼痛可引起難產(chǎn)，甚至激化醫(yī)患矛盾，醫(yī)生為了避免醫(yī)患糾紛，退而求次，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。分娩痛導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸加速，造成過度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒，使動脈血氧分壓（PaO2）降低，引起胎盤循環(huán)氧合量減少、胎兒缺氧。劇烈的疼痛促使機體兒茶酚胺類物質(zhì)、、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，產(chǎn)婦體能消耗、耗氧量增加，母體代謝性酸中毒，發(fā)生急、慢性胎兒缺氧或新生兒窒息。

圖1 疼痛路徑圖

3 無痛分娩的研究

3.1 無痛分娩的發(fā)展概況

“分娩鎮(zhèn)痛”100多年前已經(jīng)在國外采用，1949年利多卡因用于麻醉，1963年引入布比卡因促進了硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。有關(guān)文獻報道：西方發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率達80%以上，早在上世紀70年代英國分娩鎮(zhèn)痛率已達98%，我國的平均分娩鎮(zhèn)痛率僅有1%，最近二十年我國引入無痛分娩，各地報道不一，公開資料顯示仍不足10%。1999年美國制定了“產(chǎn)科麻醉實踐指導(dǎo)”，2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院出版《分娩鎮(zhèn)痛指南》，同年意大利議院投票通過決議，為分娩女性引入免費的硬膜外鎮(zhèn)痛，顯示了發(fā)達國家將分娩鎮(zhèn)痛視為一種女性的權(quán)力。2016年我國姚尚龍教授發(fā)起“快樂產(chǎn)房˙舒適分娩”項目，在國家衛(wèi)計委的支持下有233家醫(yī)院參與，使其分娩鎮(zhèn)痛率增加了15%。2017年3月美國胡靈群發(fā)起的大型公益活動“無痛分娩中國行”，積極推進了我國無痛分娩的普及。讓吵鬧的產(chǎn)房變得安靜舒適，減輕分娩疼痛是臨床醫(yī)師的職責，更是對母嬰生命個體的尊重。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛實施方法

隨著無痛分娩技術(shù)的發(fā)展，方式有多種多樣，常用的藥物鎮(zhèn)痛是椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛（硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯），非藥物鎮(zhèn)痛有水針注射、耳針穴位，水中分娩、笑氣吸入、芳香療法等對緩解分娩痛也具有簡單、安全性和胎兒的穩(wěn)態(tài)維持。

3.2.1 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛于20世紀70年代中期在瑞典分娩病房中引入。選擇無分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥的孕婦，規(guī)律宮縮、宮口擴張3～4 cm，使用低濃度的麻醉藥物行持續(xù)硬膜外阻滯，該方法對產(chǎn)婦生命體征無明顯影響，有效緩解緊張，疼痛明顯減輕，提高陰道分娩率。常規(guī)穿刺置管注藥，連接全自動注射泵，麻醉時監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和胎心變化。自控式硬膜外鎮(zhèn)痛減少了麻醉師的干預(yù)，產(chǎn)婦可在允許的范圍內(nèi)自己調(diào)整藥量。可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦下肢活動沒有限制，離床行走能緩解產(chǎn)婦的焦慮恐懼，減少下肢靜脈血栓的形成率，縮短產(chǎn)程加速分娩。需注意產(chǎn)婦離床行走存在一定的風險，應(yīng)有助產(chǎn)士和家屬陪伴，部分產(chǎn)婦有行走無力、摔跌的可能，陪同人員應(yīng)注意隨時攙扶，防止發(fā)生意外。

3.2.2 腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）最早由日內(nèi)瓦在第17屆歐洲區(qū)與麻醉協(xié)會（1998年）提出，其可使單位時間內(nèi)最少藥量與最低藥物濃度的目標充分實現(xiàn)[1]。CSEA是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的結(jié)合方法，集兩者的優(yōu)點，起效快、鎮(zhèn)痛效果完善。首選L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，經(jīng)腰穿針向蛛網(wǎng)膜下腔注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后置管，常規(guī)試驗觀察再持續(xù)硬膜外用藥維持鎮(zhèn)痛。CSEA有很高的臨床使用價值，但是對醫(yī)院的麻醉設(shè)備和麻醉師的技能要求更高，適用于條件好的大中城市醫(yī)院，硬膜外鎮(zhèn)痛較適用于基層醫(yī)院。

3.2.3 水針分娩鎮(zhèn)痛

水針穴位注射是十多年前我國天津的姚天一醫(yī)師結(jié)合國外相關(guān)技術(shù)基礎(chǔ)而創(chuàng)建。在第5腰椎棘突劃一縱行中線，左右旁開2 cm作為注射點，再在原來兩點向下2 cm處取兩點，在4個點皮內(nèi)注射無菌用水，形成直徑約1.5 cm的皮丘。通過注射滲透性小彌散慢的無菌用水，體內(nèi)產(chǎn)生機械性強刺激和壓迫作用，阻斷了部分神經(jīng)的傳導(dǎo)，以達到鎮(zhèn)痛的效果，操作簡單易行，對母嬰無不良影響。

3.2.4 耳針分娩鎮(zhèn)痛

耳針穴位是臨產(chǎn)后在產(chǎn)婦左右兩耳取穴，針剌子宮穴、神門穴、交感穴、內(nèi)分泌穴，通過針剌后體內(nèi)抗痛系統(tǒng)被激活，對痛信號的傳遞產(chǎn)生抑制效應(yīng)，從而鎮(zhèn)痛。耳針能協(xié)調(diào)宮縮，減輕疼痛，縮短產(chǎn)程，對分娩方式，產(chǎn)后出血量，新生兒阿普加評分均無影響。針刺穴位的優(yōu)點：減少了硬膜外麻醉置管的侵入性操作。

3.2.5 水中分娩和笑氣吸入

水中分娩是孕婦在分娩的任何階段浸泡在不超過母體溫度的溫水中，以內(nèi)源性內(nèi)啡肽生理鎮(zhèn)痛為主導(dǎo)，減弱了催產(chǎn)素釋放產(chǎn)生的宮縮痛，使兒茶酚胺釋放減少，母體放松胎盤氧灌注增加胎兒受益，減少在分娩第一階段藥物鎮(zhèn)痛的醫(yī)源性干預(yù)，縮短產(chǎn)程。笑氣（Entonox）：陰道分娩的孕婦在開始疼痛時吸入含有50%氧氣和50%的一氧化氮的混合氣體，疼痛結(jié)束時停止吸入，明顯減輕分娩痛，產(chǎn)婦滿意度好，減少剖腹產(chǎn)手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥，成本效益良好。

4 無痛分娩的護理

無痛分娩全程需要助產(chǎn)士陪護，與產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師互相配合協(xié)助產(chǎn)婦完成分娩全過程?；诋a(chǎn)科病情的動態(tài)變化，無痛分娩應(yīng)用中會遇到各種問題，發(fā)現(xiàn)新問題要及時會診處理，把控“剖”與“順”的妊娠結(jié)局考量著臨床產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師和護理團隊的協(xié)作能力，因此，無痛分娩的護理尤為重要。

4.1 產(chǎn)前宣教和心理護理

助產(chǎn)士應(yīng)充分了解孕婦產(chǎn)前檢查和本次住院檢查的情況，向產(chǎn)婦與家屬宣教無痛分娩的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做到知情同意，尊重孕婦的選擇權(quán)。通過播放無痛分娩錄像讓產(chǎn)婦對分娩過程有所了解，并可在產(chǎn)房內(nèi)播放悠揚的音樂以此來緩解產(chǎn)婦的緊張心理。鼓勵和指導(dǎo)產(chǎn)婦進易消化、營養(yǎng)豐富的食物，增強產(chǎn)力，促進分娩順利進行。有研究[2]認為：對分娩恐懼的婦女進行產(chǎn)前心理教育有利于分娩準備、改善妊娠結(jié)局，剖宮產(chǎn)率降低、促進產(chǎn)后女性的心理健康。選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛通常為初產(chǎn)婦，由于情緒緊張急躁、對疼痛敏感的個體差異，有些人麻醉后仍能感到宮縮痛，護理人員應(yīng)與產(chǎn)婦溝通，耐心講解藥物鎮(zhèn)痛的安全性，在保證母嬰安全的前提下實施較少的麻醉劑量，減少“全麻、無痛”的過高期望，提升產(chǎn)婦對自然分娩的信心。

4.2 無痛分娩輔助

椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛除了有效緩解產(chǎn)婦的分娩痛，提高自然分娩率，小部分還存在鎮(zhèn)痛無效、產(chǎn)程延長、腹壓屏氣無力等副作用，針對不利于分娩的情況，可以輔助導(dǎo)樂陪伴、導(dǎo)樂球、穴位鎮(zhèn)痛等。由于麻醉藥對運動神經(jīng)阻滯的作用，部分產(chǎn)婦尿潴留需及時導(dǎo)尿，以免影響胎先露下降；分娩時腹肌收縮無力、產(chǎn)程延長，需要結(jié)合自由體位或產(chǎn)鉗、胎吸助娩，減少不必要的剖宮產(chǎn)。

4.3 產(chǎn)后護理

產(chǎn)后助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦精神鼓勵，告知產(chǎn)婦家屬順產(chǎn)、胎兒安全的消息。觀察2小時，麻醉師拔出硬膜外導(dǎo)管，減少尿潴留、宮縮乏力出血、行走無力等并發(fā)癥。產(chǎn)后4～6小時鼓勵排尿，會陰擦洗，預(yù)防尿潴留和產(chǎn)褥感染，進高纖維食物，多飲水，防止便秘，產(chǎn)婦根據(jù)實際情況適當活動鍛煉，促進身體康復(fù)。

5 結(jié)語與展望

隨著無痛分娩技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師也在更新生育觀念，科普宣教使越來越多的孕產(chǎn)婦尋求并接受無痛分娩，剖宮產(chǎn)不再是逃避產(chǎn)痛的唯一選擇，無痛分娩有助于自然分娩，能真正維護婦女兒童身心健康。目前我國各大醫(yī)院相繼采用了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，有不少基層醫(yī)院也在引進，大量文獻證實了分娩鎮(zhèn)痛的安全性與實效性。但我國分娩鎮(zhèn)痛率與西方發(fā)達國家相比還有很大的差距，能享受到無痛分娩服務(wù)的孕產(chǎn)婦不到10%，由于無痛分娩技術(shù)資源不均導(dǎo)致區(qū)域性服務(wù)差異，從2017年8月31日我國陜西榆林市第一醫(yī)院孕婦跳樓事件就可以看出我國在分娩鎮(zhèn)痛方面使用的縮影，榆林一院即不具備提供無痛分娩。由于無痛分娩投入人力物力成本太高，受現(xiàn)有醫(yī)療體制的局限，分娩鎮(zhèn)痛的收費標準較低，缺乏相應(yīng)的經(jīng)濟回報被認為是制約分娩鎮(zhèn)痛普及的主要因素[3]；我國分娩鎮(zhèn)痛的人力資源組建和相關(guān)制度尚不完備，二胎開放臨床醫(yī)師壓力倍增，助產(chǎn)士緊缺，麻醉師不足也是部分醫(yī)院棄用無痛分娩的重要因素；醫(yī)院對醫(yī)護人員缺少相應(yīng)的激勵機制、產(chǎn)科醫(yī)師缺少相關(guān)知識培訓(xùn)，產(chǎn)前宣教不足也是無痛分娩開展不力的原因；基層醫(yī)院和貧困邊遠地區(qū)醫(yī)療資源投入不足，受傳統(tǒng)生育觀念束縛，新農(nóng)合醫(yī)療報銷無償服務(wù)的就醫(yī)觀念，使得分娩鎮(zhèn)痛難以開展。所幸，金寨縣婦幼保健院首開先河，雖屬貧困山區(qū)基層醫(yī)院，婦幼生殖健康理念超前，引進無痛分娩技術(shù)，使眾多婦女從產(chǎn)痛中解脫出來，獲得良好的社會效益。麻醉醫(yī)師24h進駐產(chǎn)房是現(xiàn)代化產(chǎn)房的基本要求，國家政策的扶持、醫(yī)院內(nèi)部政策的傾斜是提高分娩鎮(zhèn)痛率的關(guān)鍵因素。同時醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合我國國情，積極學(xué)習(xí)并吸取國外的先進經(jīng)驗，深入研究無痛分娩的臨床應(yīng)用，推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，提倡人性化服務(wù)，享受自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，努力縮小與發(fā)達國家的差距，促進中國產(chǎn)科領(lǐng)域的良性發(fā)展。

[1] 劉海軍.腰硬聯(lián)合麻醉在無痛分娩中的研究進展[J].中外醫(yī)療,2017,36(5):193-195.

[2] Fenwick J, Toohill J, Gamble J, et al. Effects of a midwife psychoeducation intervention to reduce childbirth fear on women’s birth outcomes and postpartum psychological wellbeing[J]. Bmc Pregnancy & Childbirth, 2015, 15(1):284.

[3] 胡靈群.從“無痛分娩中國行”看中國的分娩鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(2):205-208.