柴筠　呂金陵

[摘要]內(nèi)窺鏡技術(shù)自九十年代應(yīng)用于整形美容外科領(lǐng)域以來，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可視性好等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于整形外科的各類手術(shù)，開啟了微創(chuàng)整形美容領(lǐng)域的新時(shí)代，推動(dòng)了整形美容外科的發(fā)展。本文通過對(duì)內(nèi)窺鏡發(fā)展歷史，內(nèi)窺鏡基本構(gòu)成，內(nèi)窺鏡技術(shù)在乳房整形、腹壁整形、面部整形領(lǐng)域的應(yīng)用，及內(nèi)窺鏡在整形美容外科領(lǐng)域的前景及展望四部分對(duì)內(nèi)窺鏡在整形美容領(lǐng)域的歷史及應(yīng)用前景進(jìn)行詳細(xì)的介紹。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡；整形外科；乳房整形；腹壁整形；面部整形

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0024-04

內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種醫(yī)療設(shè)備依賴性的技術(shù)，具有精確性和精細(xì)性的操作特點(diǎn)。該技術(shù)自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于整形美容外科領(lǐng)域以來，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可視性好等優(yōu)點(diǎn)，已從最初的用于診斷疾病發(fā)展到廣泛應(yīng)用于整形外科的各類手術(shù)，開啟了微創(chuàng)整形美容領(lǐng)域的新時(shí)代。內(nèi)窺鏡在整形外科的應(yīng)用代表了現(xiàn)代整形外科向微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的方向，本文就內(nèi)窺鏡技術(shù)在這一領(lǐng)域的應(yīng)用作一綜述。

1內(nèi)窺鏡的歷史發(fā)展

1.1內(nèi)窺鏡在外科領(lǐng)域的歷史發(fā)展：自古以來，人類探索自身體內(nèi)奧秘的興趣不亞于探索周圍環(huán)境，內(nèi)窺鏡就是人類探索自身體內(nèi)器官的重要工具。希波克拉底曾描述過一種直腸診視器，與我們今天用的直腸鏡十分相似。龐培古都遺跡發(fā)現(xiàn)類似視診器的器具曾被用于窺視檢查陰道與子宮頸、直腸及耳、鼻等。1805年德國(guó)法蘭克福的醫(yī)生Bozzini在給病人做檢查時(shí)，制造了一種光線傳導(dǎo)裝置，此裝置借助蠟燭光源，插入病人直腸內(nèi)，觀察直腸的病變，開創(chuàng)了內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的起源。1853年“內(nèi)窺鏡之父”法國(guó)醫(yī)生德索米奧創(chuàng)制了第一個(gè)內(nèi)窺鏡。西班牙人卡赫薩、德國(guó)人海曼·馮·海莫茲也相繼在1855年、1861年發(fā)明了喉鏡和眼底鏡。最早的內(nèi)窺鏡是借助于蠟燭的光亮來觀察病變，自愛迪生發(fā)明了電燈泡，特別是微型燈泡的產(chǎn)生，使內(nèi)窺手術(shù)達(dá)到非常精確的程度。1862年，德國(guó)專家斯莫爾創(chuàng)造了食道鏡，德國(guó)醫(yī)生姆·尼茲1878年創(chuàng)造了膀胱鏡。1881年Mikulicz和Leiter制成了第一個(gè)適用于臨床的胃鏡。1903年美國(guó)人凱利創(chuàng)制了直腸鏡，直至1930年才開始普及。1913年瑞典人雅各布斯改革了胸膜鏡檢查法。1922年美國(guó)人辛德勒創(chuàng)立了胃鏡檢查法。1928年德國(guó)人卡爾克創(chuàng)立了腹腔鏡檢查法。1962年德國(guó)人古奧和弗雷斯梯爾創(chuàng)立了腦室鏡檢查法，從此形成一整套鏡檢系列。1954年英國(guó)的Hopkins和Kapany發(fā)明了光導(dǎo)纖維技術(shù)。1964年纖維內(nèi)窺鏡的活檢裝置研制成功，能夠?qū)μ厥獠课徊±砣〔摹?965年纖維結(jié)腸鏡創(chuàng)制，擴(kuò)大了對(duì)下消化道疾病的檢查范圍。1967年開始嘗試放大纖維內(nèi)窺鏡以觀察微細(xì)病變，此外光纖內(nèi)窺鏡還用來做如測(cè)量體內(nèi)溫度、壓力、移位等體內(nèi)化驗(yàn)數(shù)據(jù)收集。1973年激光技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)窺鏡的治療，并逐漸成為經(jīng)內(nèi)窺鏡治療消化道出血的手段之一。1981年，內(nèi)窺鏡超聲波技術(shù)研制成功，大大增加了對(duì)病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。美國(guó)Welch Allyn公司在1983年成功研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù)，宣告電子內(nèi)鏡誕生。同年，法國(guó)Dubois將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)。1987年法國(guó)的Mouret通過腹腔鏡行膽囊切除術(shù)獲得成功。從此，內(nèi)窺鏡在外科疾病治療應(yīng)用的新時(shí)代被開啟了。

1.2內(nèi)窺鏡在整形美容外科的歷史發(fā)展：內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科的發(fā)展由于受到腔隙操作的限制，直至上世紀(jì)后葉開始起步和進(jìn)展。1989年Chow和Okutsu將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腕筋膜切開術(shù)，開啟了內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科的應(yīng)用。1992年9月美國(guó)Vaseonez報(bào)道了額部?jī)?nèi)窺鏡除皺術(shù)。同年11月Isse在洛杉磯整形外科會(huì)議上做了內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的報(bào)道，引起整形界轟動(dòng)，促進(jìn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科的發(fā)展，使內(nèi)窺鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于整形美容外科諸多領(lǐng)域，包括額顳部除皺術(shù)、乳房整形、腹部整形、顱頜面創(chuàng)傷修復(fù)等諸多方面。

我國(guó)1994年由第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院艾玉峰等首先將內(nèi)窺鏡技術(shù)用于除皺術(shù)。1996年第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院同仁發(fā)表《內(nèi)鏡除皺術(shù)的臨床應(yīng)用》一文，標(biāo)志內(nèi)鏡整形外科在中國(guó)的起步。

2內(nèi)窺鏡的組成

早期整形醫(yī)生借助腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等開展整形手術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在整形外科的不斷應(yīng)用及發(fā)展，整形醫(yī)生根據(jù)自己的需要對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行改造，現(xiàn)已有適合整形外科特點(diǎn)的內(nèi)窺鏡及配套器械設(shè)備應(yīng)用于臨床，其設(shè)計(jì)也越來越精巧，便于手中操作。

其基本組成包括內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)及手術(shù)器械兩大類。內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)包括：①內(nèi)窺鏡鏡頭：包含玻璃鏡片和氣腔，通過鏡頭可將光線照到手術(shù)視野，并將所顯示的圖像捕獲到照攝像系統(tǒng)中；②成像系統(tǒng)：包括顯示器、耦合器及成像儀；③光源主要有兩種：氙氣光源和鹵素光源；④文件紀(jì)錄和編輯系統(tǒng)。手術(shù)器械包括：拉勾、剝離子、電凝器、吸引和灌注器、抓取器吸引器、電刀、視腔維持裝置等。

3內(nèi)窺鏡在整形外科的應(yīng)用

3.1內(nèi)窺鏡在乳房整形中的應(yīng)用

3.1.1內(nèi)窺鏡隆乳：隆乳術(shù)主要有腋下、乳暈、乳房皺襞下及臍孔切口等。內(nèi)窺鏡由于其微創(chuàng)、鏡下直視、止血確切和操作精確等優(yōu)點(diǎn)，自九十年代起逐步應(yīng)用于隆乳術(shù)中。腋下入路內(nèi)窺鏡隆乳首次是由Ho LCY在1993年報(bào)道。經(jīng)臍切口內(nèi)窺鏡隆乳是由Johnson Gw與Christ JE聯(lián)合同年在PlastReconstr Surg報(bào)道。內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于假體隆乳手術(shù)中，主要選用腋下入路及臍部入路兩種。

3.1.1.1腋下入路：可在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。術(shù)前標(biāo)記剝離范圍，在腋窩頂端設(shè)計(jì)切口線，沿設(shè)計(jì)線依次切開皮膚、皮下組織，在乳腺下或胸大肌下分離出腔隙，徹底止血后放入假體，外形滿意后縫合傷口。隆乳假體的放置層次一直是專業(yè)人士爭(zhēng)論較多的一個(gè)問題，欒杰等于2009年首先報(bào)道了腋窩入路內(nèi)窺鏡輔助雙平面隆乳。該方法通過切斷相關(guān)部位的胸大肌和筋膜，假體上方覆蓋胸大肌，下方覆蓋乳腺組織和筋膜，形成雙平面。與傳統(tǒng)隆乳相比雙平面假體隆乳術(shù)在乳房形態(tài)、手感、動(dòng)感等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，并且因?yàn)殡p平面法能在最大程度上降低胸大肌對(duì)假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率，目前已被廣泛應(yīng)用。endprint

3.1.1.2臍部入路：此法僅適用于等滲鹽水注充式乳房假體隆乳。麻醉成功后，病人仰臥位，自臍至兩乳暈內(nèi)側(cè)緣各作一直線標(biāo)記。在臍內(nèi)作切口，深筋膜淺面鈍性分離，插入內(nèi)窺鏡，沿腹肌淺面沿標(biāo)記線分離至乳腺后間隙，放入注充式假體，注入鹽水，縫合傷口。

隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)模型相關(guān)數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在利用“計(jì)算機(jī)輔助光學(xué)投影條紋三維形態(tài)測(cè)量、手術(shù)效果模擬系統(tǒng)”，可實(shí)現(xiàn)乳房三維重建、假體數(shù)學(xué)建模，得到假體置入后的仿真模擬效果?？赏ㄟ^計(jì)算機(jī)輔助制定個(gè)性化方案，有效地提高了手術(shù)的精確度與安全性。

3.1.2內(nèi)窺鏡下乳腺癌治療及乳房重建：乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，尤其是青年女性發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。乳腺癌不僅會(huì)威脅患者的生命，對(duì)其外形美觀也有所影響，在乳房缺失下，影響患者及其家屬的生活質(zhì)量，并帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)抑郁、焦慮等多種負(fù)面消極情緒。乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造術(shù)能夠有效改善患者術(shù)后乳房缺失造成的心理壓力，滿足患者對(duì)術(shù)后形體美觀的需求，從而更好的融入社會(huì)。

隨著微創(chuàng)觀念在乳腺外科的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助治療乳腺癌開始應(yīng)用于臨床，根治術(shù)也逐漸被保乳術(shù)取代。以內(nèi)窺鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)治療法代表了新的手術(shù)理念及發(fā)展。早期乳腺癌患者經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡乳房切除一期成形術(shù)，在直視下進(jìn)行手術(shù)，可解決內(nèi)鏡下乳腺腺體表面分離、乳頭乳暈保護(hù)等問題，有效避免術(shù)區(qū)血管神經(jīng)損傷，徹底切除腫瘤，術(shù)后輔以放化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等手段，在提高患者生存率的前提下，滿足了患者對(duì)乳房外形的美觀要求。

內(nèi)窺鏡下輔助乳房重建的方式分為自體組織重建與假體置入重建。內(nèi)窺鏡下自體組織重建主要以背闊肌皮瓣一期修復(fù)乳房缺損最為常見，術(shù)后乳房外形、柔軟度、安全性較高，并可接受放療，背部無切口，功能無明顯影響，術(shù)中無需變換體位。一期假體置入乳房重建，不影響放化療，不增加乳腺癌的復(fù)發(fā)率。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）為早期乳腺癌患者的治療方案的選擇提供了重要依據(jù)。降低了淋巴結(jié)活檢陰性的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃的盲目性。對(duì)于吸脂法內(nèi)窺鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性與安全性的研究，明確了內(nèi)窺鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃不增加局部及全身轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。

3.2內(nèi)窺鏡在腹壁整形中的應(yīng)用：1992年巴西醫(yī)生FariaCorrea首次報(bào)道內(nèi)窺鏡在腹壁整形中的應(yīng)用。1993年Nahas做了應(yīng)用腹腔鏡行腹直肌筋膜分離術(shù)在尸體實(shí)驗(yàn)中的報(bào)告。1996年Core報(bào)道利用內(nèi)窺鏡輔助的腹部整形術(shù)，合并脂肪抽吸術(shù)及腹直肌筋膜折疊術(shù)。1998年Mark L.報(bào)道對(duì)85例病人在合并前腹壁脂肪抽吸技術(shù)的同時(shí)行鏡下腹直肌筋膜前后鞘折疊術(shù)來加固腹前壁，術(shù)后效果滿意。

內(nèi)窺鏡腹壁整形術(shù)的手術(shù)方法有：①術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取站立位，標(biāo)記腹正中線、兩側(cè)髂前上棘點(diǎn)、弓狀緣體表投影位置、手術(shù)切口點(diǎn)、臍孔切口或陰毛區(qū)切口；②切開皮膚，直達(dá)腹肌筋膜，如需臍孔移位，環(huán)形切開臍皮膚，用組織剪分離至腹肌表面，游離臍孔；③導(dǎo)入內(nèi)窺鏡鏡頭和內(nèi)窺鏡電刀，沿腹直肌筋膜表面分離，分離范圍：下起恥骨聯(lián)合水平，上達(dá)劍突水平，兩側(cè)過腹直肌外緣5cm；④將兩側(cè)腹直肌和腱膜縫合以加強(qiáng)腹壁，必要時(shí)將一部分腹直肌切除后再縫合以收緊腹直??；⑤下拉腹部皮膚，標(biāo)出髂前上棘和中線連線交點(diǎn)，此交點(diǎn)為新臍孔位置，V形切開皮膚，擠出臍蒂，間斷縫合臍孔周圍皮膚，完成臍孔成型；⑥下拉皮瓣切除多余皮膚及皮下組織，分層縫合傷口，放置引流，外敷料包扎固定。

內(nèi)窺鏡輔助下腹壁整形有以下優(yōu)點(diǎn)：①無需切除大量皮膚及皮下分離；②保留了下腹部一些重要血管和神經(jīng)；③加強(qiáng)腹壁同時(shí)可進(jìn)行廣泛的脂肪抽吸，減少并發(fā)癥發(fā)生。但要注意脂肪抽吸仍需嚴(yán)格遵循Huger腹壁血供分區(qū)以及抽吸分區(qū)原則。

3.3內(nèi)窺鏡在顏面部整形美容中的應(yīng)用

3.3.1內(nèi)窺鏡在面部除皺術(shù)中的應(yīng)用：內(nèi)窺鏡面部手術(shù)最早應(yīng)用于額部除皺術(shù)，于1992年美國(guó)整形修復(fù)外科學(xué)會(huì)及洛杉磯整形外科會(huì)議上報(bào)道。在內(nèi)窺鏡下完成對(duì)組織的剝離、切除和固定，可以準(zhǔn)確的對(duì)皺眉肌、降眉肌等肌肉進(jìn)行分離和切除。手術(shù)包括面部除皺術(shù)、提眉術(shù)、骨骼塑形、鼻整形等。Choo等應(yīng)用C02激光配合內(nèi)窺鏡行額部除皺術(shù)，術(shù)中要控制好激光強(qiáng)度，勿損傷眶上和滑車上神經(jīng)血管束。

內(nèi)窺鏡額部除皺術(shù)手術(shù)步驟：①術(shù)前設(shè)計(jì)切口：額部發(fā)際內(nèi)1～2cm正中及旁正中3個(gè)縱形切口，長(zhǎng)約1.5cm，顳部除皺術(shù)在顳部發(fā)際內(nèi)作1.5cm切口；②自額部切口插入剝離器，自帽狀腱膜下盲剝達(dá)眶上緣上2～3cm，切開骨膜，于骨膜下剝離達(dá)眉弓處；③自另一切口置入內(nèi)窺鏡，目視下將眉間降肌離斷，切斷兩側(cè)皺眉肌內(nèi)側(cè)部分，注意保護(hù)滑車上神經(jīng)；④額肌肌腹可作橫形切口或交叉切口，共三處（左、中、右）；⑤經(jīng)額部切口將頂枕部頭皮剝離一段；⑥顳部切口剝離平面位于顳淺、深筋膜之間，達(dá)顴弓上方時(shí)行骨膜下剝離，用絲線懸吊顳淺筋膜于顳深筋膜或骨膜上；⑦在額顳部切口下顱骨上鉆孔，置入小螺釘；⑧將額部帽狀腱膜、顳淺深筋膜用粗絲線拉緊固定于螺釘上，縫合切口，包扎固定。

內(nèi)窺鏡對(duì)頸前除皺及頦頸角成形是通過對(duì)頸闊肌表面及深部的脂肪組織進(jìn)行抽吸切除，同時(shí)做頸闊肌成形術(shù)，使頦頸角明顯。David認(rèn)為頦頸角不明顯但皮膚彈性良好的病人均可在內(nèi)窺鏡下手術(shù)，進(jìn)行頸闊肌成形，不需要切除皮膚。Giampapm認(rèn)為通過術(shù)中在雙乳突區(qū)用絲線懸吊可使頦頸角更加明顯。

內(nèi)窺鏡下行除皺術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn)：①切口小，出血少，不需在頭皮上做長(zhǎng)切口，且手術(shù)關(guān)鍵步驟可在直視下進(jìn)行，避免周圍神經(jīng)、血管的損傷；②由于手術(shù)對(duì)血管、淋巴管及組織的損傷減少，術(shù)后水腫減輕；③直視下進(jìn)行，術(shù)中神經(jīng)損傷減少，術(shù)后局部感覺減退少見；④切口瘢痕小，無傳統(tǒng)手術(shù)的瘢痕性禿發(fā)；⑤手術(shù)過程是可視的，并可錄像，便于觀摩學(xué)習(xí)及資料收集。

3.3.2內(nèi)窺鏡在面部輪廓重塑中的應(yīng)用：1994年，Ma s在豬模型上行內(nèi)窺鏡輔助下頜角截骨的嘗試。1997年Honda T等將內(nèi)窺鏡輔助下頜角截骨術(shù)應(yīng)用于臨床獲得成功。1998年，Kim Jw首次報(bào)道應(yīng)用內(nèi)窺鏡激光截骨技術(shù)降低高顴骨顴弓。同年，Park DH等則將內(nèi)窺鏡用于人的額骨磨削塑形、顴骨的磨削降低及下頜角截骨美容手術(shù)，均獲得滿意效果。2003年Lee Js等選擇顳部發(fā)際內(nèi)切口，應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)行高顴骨截骨整形。國(guó)內(nèi)呂金陵醫(yī)生等報(bào)道將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于口內(nèi)入路下頜角縮小整形術(shù)，并指出在內(nèi)窺鏡直視下，口內(nèi)入路可非常準(zhǔn)確的標(biāo)記下頜角截骨線，精準(zhǔn)的截除肥大的下頜角。并對(duì)于同時(shí)伴有軟組織肥厚的受術(shù)者可切除部分咬肌，內(nèi)窺鏡直視下，應(yīng)用射頻或高頻電切，可使咬肌的切除和止血更為得心應(yīng)手。

4內(nèi)窺鏡在整形美容外科領(lǐng)域的前景及展望

以內(nèi)窺鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表技術(shù)相比傳統(tǒng)術(shù)式有著無法比擬的優(yōu)點(diǎn)：①在接近、暴露病灶入路中，對(duì)正常組織的損傷??；②術(shù)后疼痛輕；③術(shù)后瘢痕小，術(shù)野粘連輕；④住院時(shí)間短，恢復(fù)快，也被稱為“鑰匙孔手術(shù)”。隨著專用器械的研制，三維CT、導(dǎo)航外科系統(tǒng)的發(fā)展，使手術(shù)操作更加安全、可靠，內(nèi)窺鏡技術(shù)作為重要技術(shù)手段在整形美容外科的應(yīng)用將主導(dǎo)未來的發(fā)展方向。未來的內(nèi)鏡技術(shù)可能逐步發(fā)展至信息科學(xué)、遙控技術(shù)、3D打印等多種技術(shù)組合的機(jī)器人輔助微創(chuàng)技術(shù)，相信其在微創(chuàng)整形美容外科領(lǐng)域一定會(huì)有長(zhǎng)足、穩(wěn)定的發(fā)展前景。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-23

編輯/張惠娟endprint