郭 棟 ，賀 森 ，黎檀實(shí) ，潘 菲 ，魚 敏

戰(zhàn)現(xiàn)場急救是整個戰(zhàn)傷救治工作的基礎(chǔ)，事關(guān)后續(xù)救治工作能否順利進(jìn)行，對提升戰(zhàn)斗士氣、恢復(fù)戰(zhàn)斗力具有關(guān)鍵作用。高原寒區(qū)特殊的地理、氣候條件使戰(zhàn)現(xiàn)場急救的復(fù)雜性增加，如不及時救治或救治措施不當(dāng)，陣亡率極高，高原寒區(qū)戰(zhàn)現(xiàn)場急救一直是衛(wèi)勤保障研究的重要課題。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）是一套源于美軍戰(zhàn)爭實(shí)踐，并根據(jù)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)不斷調(diào)整更新的院前戰(zhàn)場傷員管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。TCCC技術(shù)的應(yīng)用，使美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的陣亡率和傷亡率顯著下降[1]。因此，研究美軍TCCC為核心的戰(zhàn)現(xiàn)場救治理念，創(chuàng)建適合我軍的高原寒區(qū)戰(zhàn)傷救治體系，對提升我軍高原寒區(qū)戰(zhàn)現(xiàn)場急救能力具有重要的借鑒意義。

1 高原寒區(qū)TCCC概述

TCCC是指傷員在到達(dá)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)前的戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中的救護(hù)措施。1993年率先由美海軍特種作戰(zhàn)司令部發(fā)起，是美軍特種作戰(zhàn)部隊(duì)的戰(zhàn)場傷員管理規(guī)范。由于在阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭特種作戰(zhàn)中顯示出巨大實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用價值，將傷亡率由二戰(zhàn)時期的19.1%降至9.4%，創(chuàng)歷史新低，因此逐步推廣至美軍大部分軍兵種部隊(duì)?wèi)?yīng)用，并成為戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中傷員管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[2]。TCCC將戰(zhàn)場院前急救劃分為三個階段：火線救護(hù)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)救護(hù)和戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)。并形成一套“3R”原則，即確保戰(zhàn)場傷員在正確的時間（right time）、合適的地點(diǎn)（right place）得到恰當(dāng)?shù)闹委煟╮ight care），其目的是實(shí)施傷員救護(hù)、防止傷員進(jìn)一步受傷和完成作戰(zhàn)任務(wù)，避免可預(yù)防性死亡。由于TCCC來源于實(shí)戰(zhàn)，應(yīng)用于實(shí)戰(zhàn)，并且保持嚴(yán)格的定期更新，因此也被加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭等部分部隊(duì)所接受和應(yīng)用。

TCCC強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)環(huán)境與戰(zhàn)傷救治技術(shù)的“合二為一”，體現(xiàn)了戰(zhàn)場救治環(huán)節(jié)勤務(wù)與技術(shù)的高度融合。高原寒區(qū)作戰(zhàn)，不僅具有低溫、缺氧、寒冷、日夜溫差大、雨雪多、風(fēng)速高、輻射強(qiáng)等一系列氣候環(huán)境特點(diǎn)，還具有海拔高、地形復(fù)雜、交通條件惡劣等地理環(huán)境特點(diǎn)，加之部隊(duì)以通道作戰(zhàn)為主、機(jī)動性大、戰(zhàn)術(shù)縱深和后送線長，復(fù)雜的戰(zhàn)場、環(huán)境和勤務(wù)等因素交叉融合，給傷員戰(zhàn)現(xiàn)場急救帶來更大挑戰(zhàn)。對此，筆者在借鑒TCCC理念基礎(chǔ)上，提出“高原寒區(qū)TCCC”的新概念，即在高原寒區(qū)特定作戰(zhàn)環(huán)境下，傷員到達(dá)旅救護(hù)所或相當(dāng)救治能力機(jī)構(gòu)前的一系列救護(hù)措施。構(gòu)建高原寒區(qū)TCCC體系，旨在提高 “白金10 min 、黃金1 h”時效救治水平，全面提升部隊(duì)寒區(qū)作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障核心能力。

2 高原寒區(qū)戰(zhàn)現(xiàn)場急救面臨的問題和挑戰(zhàn)

2.1 惡劣自然環(huán)境加重戰(zhàn)現(xiàn)場負(fù)傷者傷情 高原寒區(qū)的顯著特點(diǎn)是低氧、低溫和低壓。致命性大出血位于TCCC可預(yù)防戰(zhàn)斗死亡的首位，初入高原作戰(zhàn)人員發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克后，機(jī)體氧供氧耗失衡更加嚴(yán)重，失代償出現(xiàn)早，病死率增高[3]。此外，低溫會影響凝血系統(tǒng)連鎖反應(yīng)，損害血小板功能，體溫降至32.8 ℃時，凝血因子Ⅳ活性可降低33%，進(jìn)而加重出血。在高原寒區(qū)低氧環(huán)境下，創(chuàng)傷合并胸部損傷時易出現(xiàn)肺水腫，若不能及時采取戰(zhàn)現(xiàn)場急救和高級生命支持措施，易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重威脅傷員生命。Arthurs等[4]通過研究2 848例戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員（其中18%為低體溫傷員），發(fā)現(xiàn)傷員的高格拉斯哥評分、低血壓、酸中毒、心動過速和低紅細(xì)胞比容五個因素與低體溫具有顯著相關(guān)性；并指出寒區(qū)環(huán)境導(dǎo)致的低體溫是戰(zhàn)創(chuàng)傷中傷員死亡的獨(dú)立危險因素，低體溫與酸中毒、凝血障礙統(tǒng)稱為“致死三聯(lián)征”，可明顯增加戰(zhàn)創(chuàng)傷中傷員的病死率，如體溫低于32℃，病死率可達(dá)21%，再加上傷員受到的槍彈傷、沖擊傷等導(dǎo)致的失血，傷員此時的病死率可達(dá)100%。

2.2 低氧低溫加重戰(zhàn)現(xiàn)場急救實(shí)施者負(fù)擔(dān) 高原寒區(qū)通道作戰(zhàn)中兵力較為集中，對抗激烈、傷亡率高，易產(chǎn)生批量傷員，要求一線衛(wèi)勤人員盡可能攜帶更多衛(wèi)生裝備器材，客觀上會加重施救者作業(yè)負(fù)擔(dān)和運(yùn)動負(fù)荷。目前，戰(zhàn)場一線衛(wèi)勤人員配發(fā)的醫(yī)療裝備防寒性能欠佳，而實(shí)驗(yàn)顯示，在氣溫－25 ℃條件下實(shí)施現(xiàn)場急救，包扎傷口13 min，手指即麻木不靈活，25 min后失去包扎搶救能力[5]。戴厚棉手套雖可延長操作時間，但影響精細(xì)操作。同時，傷員衣著厚重也影響救治操作的效率和效果，如隔厚衣物捆扎止血帶效果不佳，但脫衣服又容易使傷員體溫下降甚至凍傷。寒區(qū)低溫條件下血液循環(huán)慢，尤其是手足末梢循環(huán)更差，本身容易發(fā)生凍傷，如扎止血帶不當(dāng)，則進(jìn)一步加重凍傷，影響遠(yuǎn)端血供。衛(wèi)生員著裝厚重，動作緩慢，手的靈活性差，對開展救治會產(chǎn)生很大影響，如在使用三角巾包扎打結(jié)時，速度慢且不易包扎牢固，費(fèi)時費(fèi)力，效果差。

2.3 現(xiàn)代作戰(zhàn)樣式影響戰(zhàn)場一線時效救治 未來高原寒區(qū)作戰(zhàn)是立體站和機(jī)動戰(zhàn)交織構(gòu)成的非線式戰(zhàn)場結(jié)構(gòu)，戰(zhàn)役縱深狹長，戰(zhàn)況復(fù)雜多變，傷員多點(diǎn)同時發(fā)生，時間、空間具有明顯的不確定性，傷員流向多，在衛(wèi)生戰(zhàn)勤比有限條件下，大量傷員難以在第一時間得到有效救治。此外在地形復(fù)雜、冰雪掩蓋的情況下，營、連衛(wèi)生員很難及時明確傷員所在地點(diǎn)，即使發(fā)現(xiàn)也很難迅速將傷員從火線轉(zhuǎn)運(yùn)到救護(hù)所。要使傷員在黃金時間內(nèi)得到及時有效的急救，作戰(zhàn)人員的自救互救對挽救傷員的生命至關(guān)重要?，F(xiàn)代作戰(zhàn)高爆高能武器的應(yīng)用，使戰(zhàn)場傷員傷型增多、傷情復(fù)雜、傷勢嚴(yán)重，特別是復(fù)合傷比例明顯升高，對救護(hù)人員現(xiàn)場傷勢判斷、傷情發(fā)展預(yù)判及緊急處置的技術(shù)要求隨之升高。傳統(tǒng)的戰(zhàn)傷急救六項(xiàng)技術(shù)難以適應(yīng)現(xiàn)代戰(zhàn)場救治需求，必須不斷拓展高原寒區(qū)戰(zhàn)現(xiàn)場急救培訓(xùn)內(nèi)容和技術(shù)體系，加強(qiáng)高級急救技術(shù)、裝備的靠前配置。

3 基于TCCC理念提升高原寒區(qū)戰(zhàn)現(xiàn)場急救能力的設(shè)想

3.1 構(gòu)建我軍一線部隊(duì)高原寒區(qū)TCCC技術(shù)體系 高原寒區(qū)作戰(zhàn)地域遼闊、戰(zhàn)役縱深長，相對于平原作戰(zhàn)，各階梯救治機(jī)構(gòu)距離遠(yuǎn)，傷員后送時間長，加之戰(zhàn)場自然環(huán)境惡劣、醫(yī)療資源使用受限，如仍然采取傳統(tǒng)的分級后送模式，傷員病死率難以得到有效降低。尤其在未來高原寒區(qū)通道作戰(zhàn)中，由于作戰(zhàn)地域狹長、交戰(zhàn)火力較為集中，衛(wèi)生人員進(jìn)入火線區(qū)實(shí)施急救時效性較差，同時面臨較大危險和困難，建議通過增大一線衛(wèi)生人員戰(zhàn)勤比和前伸緊急救治技術(shù)，適當(dāng)增大衛(wèi)生戰(zhàn)士在作戰(zhàn)人員中的比例，如每個戰(zhàn)斗班可增至2名衛(wèi)生戰(zhàn)士，以提高自救互救能力；在衛(wèi)生排中增加高級衛(wèi)生士官比例，重點(diǎn)培養(yǎng)其高級急救技能或緊急救治技術(shù)，使部分既往在旅團(tuán)救護(hù)所開展的緊急救治技術(shù)前置到戰(zhàn)現(xiàn)場急救環(huán)節(jié)，如氣道窒息有創(chuàng)通氣技術(shù)、張力性氣胸的處置、液體/骨髓靜脈通路的建立、低體溫的預(yù)防處置、鎮(zhèn)痛及抗生素藥物的服用等，使傷員在到達(dá)救治機(jī)構(gòu)前的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中接受更多優(yōu)良、及時的救治措施。借鑒美軍戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)和TCCC理念，建立“全體指戰(zhàn)員-衛(wèi)生戰(zhàn)士-衛(wèi)生專業(yè)士兵-軍醫(yī)”分級培訓(xùn)制度，根據(jù)參訓(xùn)人員不同的職責(zé)要求和專業(yè)方向明確其各自戰(zhàn)現(xiàn)場急救技能訓(xùn)練目標(biāo)[6]，重點(diǎn)加強(qiáng)高原寒區(qū)一線作戰(zhàn)人員戰(zhàn)傷自救互救能力，以減少可預(yù)防戰(zhàn)斗死亡的發(fā)生，提高戰(zhàn)場傷員生存率。

3.2 細(xì)化戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)節(jié)救治階梯并明確相應(yīng)戰(zhàn)傷救治策略 借鑒美軍TCCC理念，將我軍高原寒區(qū)TCCC階梯細(xì)化分解為火線救護(hù)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)救護(hù)和戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)三個救治流程，并明確每個救治階段的適宜救治技術(shù)和救治目標(biāo)，將指征干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)操作、分級處置和動態(tài)評估的戰(zhàn)傷救護(hù)理念貫穿戰(zhàn)傷急救始終。在火線救護(hù)階段，強(qiáng)調(diào)將保持對敵戰(zhàn)斗、壓制敵方火力作為傷員自救互救的首要策略，僅對致命性大出血實(shí)施緊急止血和轉(zhuǎn)移傷員至相對安全區(qū)；并加大冰雪環(huán)境下紅外熱成像傷員搜救系統(tǒng)的研發(fā)。在戰(zhàn)術(shù)救護(hù)階段，在確保脫離敵方火力威脅前提下，主要采取“MARCH”策略對威脅傷員生命的傷情進(jìn)行緊急處置，即依次按M（massive hemorrhage，大出血止血）、A（airway，氣道管理）、R（respiratory，呼吸維持）、C（circulation，循環(huán)維持）、H（hypothemia，低溫治療）的順序進(jìn)行處置；如果處于嚴(yán)寒環(huán)境下，大出血得到有效控制和窒息解除后，可優(yōu)先采取低溫治療措施，減少寒冷暴露，然后進(jìn)行其他傷情處置和后送準(zhǔn)備。此階段主要救治技術(shù)有止血、通氣、包扎、固定、解除氣胸、建立靜脈或骨髓輸液通道、加溫液體復(fù)蘇、預(yù)防低體溫、處理眼部穿透傷、鎮(zhèn)痛、使用抗生素、燒傷處理等，并加強(qiáng)對戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)。在戰(zhàn)術(shù)后送階段，高原寒區(qū)作戰(zhàn)傳統(tǒng)傷員救治后送中，受運(yùn)輸工具限制，多以簡易的傷員后送為主，相當(dāng)一部分傷員由于缺乏足夠的傷情監(jiān)護(hù)導(dǎo)致在后送至醫(yī)療救護(hù)機(jī)構(gòu)前即發(fā)生死亡。針對高原復(fù)雜地形環(huán)境，建議加強(qiáng)空運(yùn)后送直升機(jī)、全地形救護(hù)車等醫(yī)療后送工具，救護(hù)人員或藥械設(shè)備的搭載配備，提升后送途中生命體征監(jiān)護(hù)和基礎(chǔ)生命支持能力，縮短傷員后送時間，打破傳統(tǒng)后送階梯，將傷員優(yōu)先送至具有高級生命支持和手術(shù)能力的救護(hù)機(jī)構(gòu)，確保各環(huán)節(jié)衛(wèi)勤保障的無縫連接。

3.3 加快適用高原寒區(qū)環(huán)境的戰(zhàn)場一線戰(zhàn)傷救護(hù)裝備研發(fā) 對于失血性休克傷員來說，由于自身產(chǎn)熱不足，即使在常溫環(huán)境下也易出現(xiàn)低體溫，因此美軍高度重視戰(zhàn)場傷員低體溫的防護(hù)。在高原寒區(qū)，失血傷員在體內(nèi)產(chǎn)熱不足、體外寒冷環(huán)境的影響下，傷情惡化進(jìn)程進(jìn)一步加快，陣亡率或傷亡率更高。TCCC指南中指出，傷員的低體溫救治應(yīng)盡快實(shí)施，脫離火線到達(dá)掩體階段即要開始實(shí)施必要的保溫、復(fù)溫措施。美軍研制的戰(zhàn)場保溫器材有“Ready Heat”毛毯、熱反射防護(hù)罩、暴雪生存毛毯等。如果需要靜脈注射液體，強(qiáng)調(diào)使用便攜式加溫輸液泵，加溫所有的靜脈注射液體，包括血制品?？傮w而言，TCCC指南不僅體現(xiàn)理念和技術(shù)更新，還引進(jìn)了不少戰(zhàn)救裝備創(chuàng)新。因此，我軍也應(yīng)加強(qiáng)高原寒區(qū)戰(zhàn)現(xiàn)場急救裝備器材的研發(fā)：（1）針對戰(zhàn)現(xiàn)場一線衛(wèi)生員或救護(hù)員實(shí)施火線救治時不便條件，可研發(fā)適用寒區(qū)戰(zhàn)傷救治用發(fā)熱手套，具備輕薄、帖服性良好、兼發(fā)熱及儲熱功能特點(diǎn)，以提高戰(zhàn)現(xiàn)場救護(hù)質(zhì)量和效率。（2）針對戰(zhàn)現(xiàn)場傷員止血時，隔厚衣物捆扎止血帶效果不佳的弊端，建議引進(jìn)TCCC指南中推薦的旋壓式止血帶和新型止血粉、止血敷料，替代傳統(tǒng)的三角巾、卡式止血帶或橡膠止血帶，探索寒區(qū)衣物內(nèi)部預(yù)置止血帶的設(shè)計(jì)和應(yīng)用，按照“高而緊”火線止血原則，實(shí)現(xiàn)在不脫衣條件下完成止血帶貼身緊固。（3）缺氧是高原軍事行動最大的減員因素，戰(zhàn)現(xiàn)場吸氧不僅可以用于現(xiàn)場傷員急救，也可用來幫助作戰(zhàn)人員增強(qiáng)行動效能。建議從高原衛(wèi)勤保障實(shí)踐出發(fā)，加快戰(zhàn)場便攜式制氧裝置、氧氣充氣式擔(dān)架、儲氧儲水兩用水壺等一系列革新裝備器材的研發(fā)，并加快轉(zhuǎn)化、擴(kuò)試和列裝，真正全方位提升我軍高原寒區(qū)TCCC能力。