何 丹，張劍鋒，鄭曉文，李 霽

作者單位: 1. 530007 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科； 2. 530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院

松節(jié)油是一種重要的工業(yè)原料，具有揮發(fā)性、高閃點可燃性，為無色、有特異臭味的液體，在空氣中易被氧化，對皮膚刺激性強，穿透力很強，能滲入深部組織而呈刺激作用。生活中，常用于涂料、合成香料、醫(yī)藥、有機化工原料等方面，臨床上主要利用其刺激性作用促進(jìn)血液循環(huán)，常外用于肌肉痛或關(guān)節(jié)痛治療。非工人接觸松節(jié)油較少，臨床上急性松節(jié)油中毒少見，口服急性松節(jié)油中毒死亡病例極為罕見[1]。廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)室于2018-01-03收治的誤服松節(jié)油急性中毒患者1例，經(jīng)積極搶救治療后無好轉(zhuǎn)最終死亡，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者蔣某某，男，51歲，因“意識障礙3 h”于2018-01-03 02：44急診就診，及時轉(zhuǎn)入急診搶救室。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史及心臟病史。

1.2 入院查體及診斷 體溫36.5 ℃，心率72次/min，呼吸24次 /min，血壓 108/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），微量血糖10.8 mmol/L，改良早期預(yù)警評分 2分（圖1）。神志嗜睡，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射遲鈍。心率72次/min，律齊，未聞及雜音。胸廓對稱無畸形，呼吸稍促，可聞及大量刺激性氣味，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性。四肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性中毒。家屬補充病史： 01-02 22時許，誤服松節(jié)油，量約1口（具體不詳）。入院診斷：（1）急性松節(jié)油中毒；（2）多器官功能衰竭,包括肝臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)；（3）消化道出血；（4）肺部感染；（5）休克查因（心源性可能性大）。

1.3 輔助檢查 入院后立即予完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、血氣分析、計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）、心電圖等。輔助檢查血常規(guī)示白細(xì)胞、紅細(xì)胞未見明顯改變（圖2A），血小板進(jìn)行性下降（圖2B），血生化中心肌酶（圖3A）、轉(zhuǎn)氨酶（圖3B）及血肌酐（圖3C）升高，血清總鈣降低（圖3F），血鉀（圖3D）、血鈉（圖3E）、血膽紅素、尿素氮、血清肌鈣蛋白Ⅰ、血淀粉酶未見明顯變化，凝血功能示凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間均延長（圖4），D-二聚體定量明顯升高。血氣分析示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒失代償期。CT平掃示兩肺炎性浸潤、雙側(cè)胸腔積液，少量腹水，胃內(nèi)高密度內(nèi)容物，頭顱未見異常。

圖1 改良早期預(yù)警評分值

圖2 血常規(guī)動態(tài)變化值

圖3 血生化動態(tài)變化值（部分）

圖3 血生化動態(tài)變化值（部分）

圖4 凝血功能動態(tài)變化值

1.4 治療方法 入院后立即下書面病危通知書，請血液凈化部、消化內(nèi)科、普通外科等相關(guān)科室會診，先后予溫開水洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉、藥用炭吸附毒物、血液凈化、補液、利尿、泮托拉唑護(hù)胃、還原型谷胱甘肽護(hù)肝及一系列搶救治療。

1.5 預(yù)后 入院7 h出現(xiàn)腹痛、嘔血、解黑便、呼吸急促、心率加快、血壓下降為64/34 mmHg，立即予補液、多巴胺升壓抗休克等治療，并予請相關(guān)科室會診協(xié)助診治。患者病情危重，轉(zhuǎn)急診重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)予補液、升壓、抗休克、抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、營養(yǎng)心肌、抗炎、糾酸等治療。入院14 h余出現(xiàn)躁動不安、間斷四肢抽搐，每次持續(xù)約數(shù)秒鐘可自行緩解，表現(xiàn)為四肢抖動，無大小便失禁、雙眼上翻等不適。入院20 h出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸減慢、血氧下降，心跳呼吸驟停，經(jīng)過持續(xù)約4 h的心肺復(fù)蘇搶救無效，于01-04 00：12宣布臨床死亡。自誤服松節(jié)油至呼吸心跳驟停不足24 h。

2 討 論

松節(jié)油是通過松脂蒸餾作用所提取的液體，主要成分是萜烯，不溶于水，屬于高閃點可燃液體，具有揮發(fā)性，無色、有特異臭味，穿透力很強，可經(jīng)呼吸道和皮膚迅速吸收[2]。在工作場所因吸入、皮膚接觸或服用松節(jié)油引起急性中毒死亡的事例極為罕見?？诜晒?jié)油首先表現(xiàn)為胃部不適癥狀，后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、黑便等。松節(jié)油中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生先興奮后抑制的作用，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、躁動、肢體顫動、幻覺及視力障礙，以至昏睡、平衡失調(diào)、四肢痙攣性抽搐等癥狀[3]。本例患者反復(fù)四肢抽搐是其突出表現(xiàn)之一，與林日淵等[4]報道松節(jié)油中毒癥狀相似，可能與出現(xiàn)低鈣血癥有關(guān)。松節(jié)油中毒可出現(xiàn)心肌受損，可能為刺激性化學(xué)物的毒副作用，或組織缺氧及三磷酸腺苷合成障礙致心肌供血障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心肌損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心源性猝死。呼吸系統(tǒng)多受抑制，吸入高濃度松節(jié)油可引起中毒性肺水腫[5]。松節(jié)油中毒者腎臟多呈炎性狀態(tài)，表現(xiàn)出血尿、蛋白尿及管型尿。目前松節(jié)油致死機制尚不清楚，劉玉蓮[6]的動物實驗顯示其主要特征為消化道出血性炎性改變。

本例松節(jié)油中毒死亡病例，起病急、病程短、病情變化極快，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、躁動、腹痛、解黑便，伴抽搐、低血壓等癥狀。正常服用某些藥物后經(jīng)腸胃吸收進(jìn)入肝臟后，經(jīng)過酶的作用發(fā)生氧化、還原及水解反應(yīng)，然后經(jīng)過與肝臟內(nèi)的葡萄糖醛酸、谷胱甘肽、氨基酸等的結(jié)合，再通過肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運，排放到膽汁中，然后從腸道排除體外。但是，當(dāng)進(jìn)入體內(nèi)的藥物過多且過于濫用，就會出現(xiàn)代謝異常，使它們大量堆積在肝臟內(nèi)，肝臟難以處理這些代謝產(chǎn)物導(dǎo)致中毒，肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死現(xiàn)象。肝細(xì)胞壞死后造成凝血功能異常，出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)，消耗大量的血小板及凝血因子，并最終出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。本例口服松節(jié)油中毒患者家屬最終簽字放棄尸體解剖，其具體死亡原因尚不清楚，可能是刺激性化學(xué)物的毒性作用致大量肝細(xì)胞壞死，這可能影響肝臟中酶的作用；也可能是干擾了肝臟中某些物質(zhì)的結(jié)合或轉(zhuǎn)運過程，導(dǎo)致毒物積蓄在體能發(fā)生中毒。

筆者認(rèn)為此次事故發(fā)生的原因是由于員工對職業(yè)危害的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，誤認(rèn)為松節(jié)油為低毒，缺乏自我保護(hù)意識；工廠沒有采取高危物品分類管理，物品隨意放置危害員工生命安全；松節(jié)油的安全性使用宣傳工作不足。松節(jié)油中毒目前暫無特異性解毒藥救治，加強防護(hù)工作是維護(hù)人民健康的客觀要求。在日常生活中，隨著人民對裝修材料的應(yīng)用增多，吸入中毒更加常見。因此，最好的預(yù)防措施還是加強通風(fēng)，以此來維系人民的健康安全。