趙海蕊，王福朝，陳金輝，柴 鳴，靳紅緒

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

近年來(lái)，因腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響輕微、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)，尤適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者。為了減少患者的焦慮和恐懼心理以及可能出現(xiàn)的阻滯不全常輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物。地佐辛屬阿片受體混合拮抗-激動(dòng)劑[1]，具有鎮(zhèn)痛效果佳、藥物依賴輕、呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)。由于地佐辛常用于靜脈輔助藥，而局部用藥研究甚少，本研究觀察了地佐辛不同給藥途徑用于患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的有效性及安全性，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇擇期行下肢手術(shù)患者60例，年齡28～80歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加本研究者；認(rèn)知功能障礙或精神障礙，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥者；嚴(yán)重的肺功能不全者；嚴(yán)重的心腦血管疾病者；有相關(guān)使用藥物過(guò)敏史以及藥物依賴癥者；腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺失敗者。由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)麻醉操作。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。根據(jù)地佐辛不同給藥途徑分為靜脈給藥組(A組)和局部給藥組(B組)各30例。其中A組男22例，女8例；年齡(53.6±13.4)歲；體質(zhì)量(71.3±6.4)kg。B組男21例，女9例；年齡(55.4±13.5)歲；體質(zhì)量(72.1±6.1)kg。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食水。入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(BP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]，開放面罩持續(xù)吸氧(2 L/min)。A組將5 mg地佐辛與2%利多卡因10 mL、1.92%羅哌卡因20 mL用生理鹽水稀釋至60 mL，腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯點(diǎn)各注射30 mL；B組將2%利多卡因10 mL、1.92%羅哌卡因20 mL用生理鹽水稀釋至60 mL，腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯點(diǎn)各注射30 mL,成功后靜脈給予5 mg地佐辛。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者麻醉前(t1)及麻醉后10 min(t2)、30 min(t3)、60 min(t4)、90 min(t5)DBP、SBP、HR及腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺成功間隔時(shí)間、麻醉效果、阻滯效果，記錄2組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量，術(shù)中頭暈、惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較2組患者感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果評(píng)價(jià):改良Bromage評(píng)分法[2]，正常為0分，抬不起下肢但可活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)為1分；下肢不能伸直或抬起，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)為2分；下肢不能伸直或抬起，膝、踝關(guān)節(jié)不能彎曲為3分。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效具體時(shí)間，即注射后Bromage評(píng)分到1分時(shí)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間即注射后到Bromage評(píng)分到2分時(shí)。②感覺神經(jīng)阻滯效果評(píng)價(jià)[3]:感覺神經(jīng)阻滯效果的起效時(shí)間為注射后用針刺在阻滯區(qū)域患者皮膚痛覺消失時(shí)間；感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間為注射后患者的傷口疼痛時(shí)間。③麻醉效果評(píng)價(jià)[3]:術(shù)中不需要任何藥物來(lái)輔助為優(yōu)；需要輔助應(yīng)用舒芬太尼為良；需要其他鎮(zhèn)痛劑或改變麻醉方案為差。

2 結(jié) 果

2.12組患者麻醉前后血壓和HR變化 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP以及HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP以及DBP比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯效果比較 2組腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺間隔時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，A組運(yùn)動(dòng)及感覺阻滯起效時(shí)間明顯短于B組(P均<0.05)，感覺及運(yùn)動(dòng)維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯效果比較

注：①與B組比較，P<0.05。

2.32組患者麻醉效果比較 A組麻醉效果優(yōu)28例，良1例，差1例；B組優(yōu)16例，良11例，差3例。A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組(2=9.034，P=0.03)。

2.42組患者不良反應(yīng)情況 A組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈；B組出現(xiàn)13例不良反應(yīng)，分別為頭暈8例，惡心嘔吐5例，A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組(2=10.756，P=0.01)。

3 討 論

周圍神經(jīng)阻滯屬臨床常見麻醉方法，麻醉后患者始終保持清醒，可有效避免誤吸；此外，周圍神經(jīng)阻滯對(duì)患者生理功能及血液循環(huán)干擾較小[4]，與傳統(tǒng)下肢手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉相比，下肢周圍神經(jīng)阻滯對(duì)患者生理功能及血液循環(huán)干擾較小，同時(shí)麻醉并發(fā)癥也相對(duì)減少，尤其適用于并存心腦血管疾病和肝腎臟疾病等患者，或同時(shí)存在脊柱病變，或者患者有著硬膜外的麻醉禁忌等特殊情況。近年研究認(rèn)為采用腰叢以及坐骨神經(jīng)的阻滯麻醉進(jìn)行下肢手術(shù)，可提高術(shù)中對(duì)于神經(jīng)阻滯的定位精確性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。而且，技術(shù)熟練的醫(yī)生操作僅需要4～7 min，所有患者一次麻醉成功，效果滿意[6]。但有時(shí)患者行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)易出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)加重，因此在術(shù)中多采用其他阿片類藥物輔助治療。在本研究中對(duì)于麻醉效果不佳者可用舒芬太尼靜脈注射來(lái)輔助麻醉。

國(guó)內(nèi)外研究表明，人體外周神經(jīng)系統(tǒng)存在阿片受體，應(yīng)用局麻藥物聯(lián)合小劑量阿片類藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，可有效延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并減少不良反應(yīng)[7]。近期也有研究證實(shí),將舒芬太尼或地佐辛等阿片類藥物加入局麻藥中,可安全用于臂叢神經(jīng)阻滯[8]。地佐辛是一種強(qiáng)效的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗鎮(zhèn)痛藥，可激動(dòng)κ受體和拮抗μ受體；主要通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]，鎮(zhèn)痛效果同嗎啡相似，體內(nèi)吸收分布快，半衰期長(zhǎng)且清除慢，故鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且持久，可用于中重度疼痛的鎮(zhèn)痛，靜脈注射地佐辛也具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用，可增強(qiáng)患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛[10]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合局部麻醉藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉起效快、麻醉效果持久[4]。臨床上，地佐辛聯(lián)合局部麻醉藥物在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用鮮有報(bào)道[11]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，組間比較均無(wú)明顯差異，說(shuō)明地佐辛靜脈及局部輔助麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響；2組患者腰叢-坐骨神經(jīng)穿刺間隔時(shí)間比較無(wú)明顯差異；而與對(duì)照組相比，局部給藥組運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)阻滯麻醉起效時(shí)間更短，阻滯麻醉持續(xù)時(shí)間更久，麻醉效果明顯好于對(duì)照組，而且不良反應(yīng)也少。

綜上所述，地佐辛靜脈及局部輔助腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)均無(wú)明顯影響，然而地佐辛局部輔助麻醉藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉起效快、麻醉效果持久，值得臨床推廣應(yīng)用，可明顯延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低疼痛感，這對(duì)于減少患者應(yīng)激反應(yīng)，使手術(shù)順利進(jìn)行，提高療效具有積極的意義。

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