郭澤強(qiáng)，凌峰，郭亮永，梁長威，屈志強(qiáng)，羅密芳

登革熱疫情在我國由來已久，歷史上曾出現(xiàn)過多次大流行，廣西也先后于1980年和1986年經(jīng)歷了兩次大流行，經(jīng)過積極有效的防治措施，1987年后廣西連續(xù)18年無病例報(bào)告［1］，直至2006年再次出現(xiàn)輸入性病例后，廣西的登革熱疫情開始死灰復(fù)燃，并于2014年發(fā)生了較大規(guī)模的暴發(fā)流行。以往對登革熱的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分析多是針對疾病發(fā)生的流行或者蚊媒密度的變化進(jìn)行單一研究，缺乏全面性。為了探討廣西登革熱復(fù)燃的原因，分析發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并做好應(yīng)對，本研究對廣西登革熱的發(fā)病情況、蚊媒密度變化、人群易感性進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從國家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站公布的年度疫情報(bào)告數(shù)據(jù)信息、中國疾病預(yù)防控制中心的年度重點(diǎn)傳染病和病媒生物監(jiān)測報(bào)告以及中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中，收集2006—2015年10年來的登革熱病例資料。

1.2 蚊媒監(jiān)測 根據(jù)《全國登革熱監(jiān)測方案》中的方法和要求，2013—2015年在廣西的北海合浦縣、欽州市和防城港市利用布雷圖指數(shù)（BI）、容器指數(shù)（CI）、房屋指數(shù)（HI）等指標(biāo)監(jiān)測伊蚊幼蟲密度。BI=伊蚊幼蟲或蛹陽性容器數(shù)/調(diào)查戶數(shù)×100；CI=伊蚊幼蟲或蛹陽性容器數(shù)/合計(jì)容器數(shù)×100；HI=伊蚊幼蟲或蛹陽性戶數(shù)/調(diào)查戶數(shù)×100。在5～10月每月中旬選擇天氣晴朗的某一天于18：00—20：00入戶和在房前屋后用電動(dòng)捕蚊器進(jìn)行人工捕蚊法監(jiān)測伊蚊成蚊密度，每個(gè)捕蚊點(diǎn)捕捉時(shí)間為12 min，通過統(tǒng)計(jì)人工小時(shí)捕捉的伊蚊成蚊數(shù)來表示成蚊的密度。

1.3 抗體檢測 根據(jù)《全國登革熱監(jiān)測方案》中的方法和要求，2013—2015年在每年登革熱流行季節(jié)前（4月）和流行季節(jié)后（11月）分別在北海合浦縣、欽州市和防城港市3個(gè)國家級監(jiān)測點(diǎn)中隨機(jī)選擇1個(gè)社區(qū)后，分別隨機(jī)采集100份健康人群的血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）進(jìn)行登革病毒IgG抗體的檢測。ELISA檢測所用儀器為SM600全自動(dòng)酶標(biāo)儀，所用試劑購于中山生物工程有限公司。檢測設(shè)備、檢測方法和檢測結(jié)果均定期接受中國疾病預(yù)防控制中心的質(zhì)量比對。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0對資料進(jìn)行整理和分析，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全國登革熱發(fā)病情況 2006年以來，我國登革熱疫情處于低流行期，2013年發(fā)病數(shù)開始明顯上升，直至2014年出現(xiàn)多個(gè)省份的暴發(fā)流行。2006—2015年10年間，我國共報(bào)告登革熱58 393例（圖1），其中2014年報(bào)告病例數(shù)46 864例，占10年來發(fā)病總數(shù)的80.26%，病例主要分布在廣東、廣西、福建、云南等省份。10年來報(bào)告的病例數(shù)中，本土病例56 548例，占96.84%；境外輸入病例1 845例，占3.16%。境外輸入病例主要來自東南亞、非洲和南亞，其中1 572例從東南亞輸入，占境外輸入病例的85.20%。

Fig.1 The cases of dengue fever reported from 2006 to 2015 in China圖1 2006—2015年我國登革熱病例報(bào)告數(shù)

2.2 廣西登革熱發(fā)病情況 2006—2013年廣西登革熱患者以輸入性病例為主，占總報(bào)告病例數(shù)的93.33%（42/45）。2014年出現(xiàn)本地疫情暴發(fā)流行，發(fā)病數(shù)急劇上升，占10年來總發(fā)病數(shù)的94.02%（849/903），見圖2。10年來，除了南寧市、梧州市、賀州市、桂林市有當(dāng)?shù)夭±?，其余地市均為輸入性病例。廣西輸入性病例中，除了從廣東輸入17例外，其余53例均從東南亞國家輸入，占輸入病例的75.71%，其中從越南輸入36例（67.92%），從柬埔寨輸入7例（13.21%），從老撾和印尼分別輸入3例（各占5.66%），從泰國、新加坡分別輸入2例（各占3.77%）。

Fig.2 The cases of dengue fever reported from 2006 to 2015 in Guangxi,China圖2 2006—2015年廣西登革熱病例報(bào)告數(shù)

2.2.1 時(shí)間分布 對廣西2006—2015年10年間的登革熱發(fā)病報(bào)告時(shí)間進(jìn)行分析顯示，每個(gè)月份均有病例報(bào)告，其中1月、3月、4月各2例，2月、7月各1例，5月3例，6月5例，8月4例，9月145例，10月642例，11月84例，12月12例。病例主要集中在 9～11月，占總病例數(shù)的 96.46%（871/903）。

2.2.2 地區(qū)分布 2006—2015年，除防城港外，廣西其余地市均有病例報(bào)告，其中南寧市752例，梧州市67例，桂林市43例，賀州市12例，欽州市9例，貴港市、玉林市各5例，北海市3例，河池市和百色市各2例，柳州市、來賓市和崇左市各1例。病例主要集中在南寧市，占發(fā)病總數(shù)的83.37%，其次是梧州市占7.44%，桂林市占4.81%。

2.2.3 人群分布 病例最小年齡4個(gè)月，最大年齡82歲，中位年齡27.32歲，主要集中在20～40歲之間，占55.36%。男396例，女507例，性別比為1∶1.28。從職業(yè)上看，病例以商業(yè)服務(wù)人員為主，其次是家務(wù)及待業(yè)人員，分別占總病例數(shù)的27.80%和18.16%。10年間廣西登革熱病例的職業(yè)分布構(gòu)成比見圖3。

Fig.3 The ratio of dengue fever cases reported from 2006 to 2015 in Guangxi according to occupational distribution圖3 2006—2015年10年間廣西登革熱病例的職業(yè)分布構(gòu)成

2.2.4 登革熱暴發(fā)疫情發(fā)生情況 根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《登革熱疫情現(xiàn)場調(diào)查處置規(guī)范》：1個(gè)最長潛伏期（15 d）內(nèi)，在人口相對集中的地點(diǎn)發(fā)生3例及以上登革熱病例時(shí)就可以判定為暴發(fā)疫情。2006年以來，廣西共發(fā)生登革熱暴發(fā)疫情37起，累計(jì)病例761例。其中2009年1起為廣西某高校與越南的交流生，共22例，所有病例均從越南輸入；2014年36起，其中4起為輸入性病例引起的局部暴發(fā)，另外32起為本地暴發(fā)疫情。37起暴發(fā)疫情中，發(fā)生在南寧市34起，共報(bào)告病例數(shù)740例；梧州市2起，共報(bào)告病例數(shù)16例；桂林市1起，報(bào)告病例數(shù)5例。37起暴發(fā)疫情中，1起發(fā)生在高校，共22例；1起發(fā)生在鄉(xiāng)中學(xué)，共5例；1起發(fā)生在鄉(xiāng)小學(xué)，共4例；34起發(fā)生在社區(qū)，共730例。

2.2.5 登革熱從發(fā)病到確診的時(shí)間間隔 10年間，廣西登革熱病例從發(fā)病到明確診斷0～70 d（中位時(shí)間間隔為6 d）。其中2006年和2008年分別報(bào)告1例病例，從發(fā)病到確診時(shí)間間隔分別為11 d和12 d；2009 年 1～13 d（中位時(shí)間間隔為 5 d）；2010 年 3～11 d（中位時(shí)間間隔為 7 d）；2011 年 5～12 d（中位時(shí)間間隔為9 d）；2012年5～70 d（中位時(shí)間間隔為14 d）；2013 年 5～16 d（中位時(shí)間間隔為 8 d）；2014 年0～24 d（中位時(shí)間間隔為 6 d）；2015 年 1～9 d（中位時(shí)間間隔為5 d）。

2.3 廣西國家級監(jiān)測點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果

2.3.1 伊蚊監(jiān)測情況 2013—2015年國家級監(jiān)測點(diǎn)的伊蚊監(jiān)測情況見表1。廣西的伊蚊密度較高，登革熱傳播風(fēng)險(xiǎn)較大。2013年BI在0～118，50%的BI＞20；CI 在 0～75，61% 的 CI＞5；HI 在 0～100，67% 的 HI＞5；伊蚊成蚊密度為 4～171只/人工小時(shí)。2014 年 BI在 2～83，56% 的 BI＞20；CI在 1～83，67% 的 CI＞5；HI在 2～75，67% 的 HI＞5；伊蚊成蚊密度為1～101只/人工小時(shí)。2015年BI在4～126，50% 的 BI＞20；CI在 3～38，89% 的 CI＞5；HI在 3～86，94% 的 HI＞5；伊蚊成蚊密度為 1～27 只/人工小時(shí)。

Tab.1 The surveillance results of aedes from 2013 to 2015 in Guangxi表1 2013—2015年廣西國家級監(jiān)測點(diǎn)伊蚊監(jiān)測結(jié)果

2.3.2 健康人群抗體監(jiān)測情況 2013—2015年流行季節(jié)前、后廣西3個(gè)國家級監(jiān)測點(diǎn)健康人群登革熱IgG抗體陽性率分別為2.67%（24/900）和3.11%（28/900），流行季節(jié)前、后血清抗體陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.317，P=0.574），各年的監(jiān)測結(jié)果見表2。

Tab.2 The surveillance results of antibody levels in health population from 2013 to 2015 in Guangxi表2 2013—2015年廣西國家級監(jiān)測點(diǎn)（北海、防城港、欽州）健康人群抗體水平監(jiān)測結(jié)果

3 討論

迄今我國發(fā)生登革熱暴發(fā)或流行以及本地感染病例的地區(qū)有廣東、廣西、海南、云南、浙江、福建、臺(tái)灣、澳門、香港等［2-3］，其余地區(qū)均為輸入性病例，且全國范圍內(nèi)的輸入病例主要來自東南亞國家。廣西除了自身有利疫情流行的自然條件外，還處于廣東、云南、越南等登革熱流行區(qū)的包圍中，且隨著中國與東盟各國日益密切的商貿(mào)往來，廣西已成為全國與東盟多國溝通聯(lián)系的橋梁，經(jīng)廣西出入東盟各國進(jìn)行經(jīng)商、旅游、務(wù)工、學(xué)習(xí)的人員日益增多，登革熱疫情輸入的風(fēng)險(xiǎn)也持續(xù)加大。然而，由于廣西從1987年起已近20年沒有登革熱病例報(bào)告，僅在2006年報(bào)告了1例輸入性病例后，直至2013年零星報(bào)告的登革熱病例也主要是輸入性病例。因此廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)對登革熱的早期識別和早期報(bào)告的能力有所下降，同時(shí)廣西疾控系統(tǒng)對登革熱防控方面的培訓(xùn)和宣傳也有所弱化，居民登革熱的防治知識欠缺，調(diào)查中普遍發(fā)現(xiàn)廢棄的輪胎、缸罐等容器隨處亂放，容器內(nèi)的積水也未及時(shí)清理，加之廣西居民素有種花養(yǎng)魚的習(xí)慣，增加了蚊蟲孳生地的數(shù)量。且隨著年份的增加，伊蚊幼蟲密度上升明顯，從而不可避免地導(dǎo)致了2014年廣西因輸入性病例引起的地方性暴發(fā)流行。

從近10年來的發(fā)病情況看，廣西的輸入性病例除了來自廣東外，其余均來自東南亞國家，尤其與廣西接壤的越南輸入比例較高。這與廣西的地理位置密切相關(guān)。東南亞地區(qū)是世界上登革熱流行較早、持續(xù)不斷的最嚴(yán)重地區(qū)之一，一年四季都有登革熱流行［4］，因此各月均可能輸入病例，這也是廣西每個(gè)月份均有病例報(bào)告的主要原因，發(fā)病高峰集中在9～11月主要由本地病例所致，這主要是由于9～11月廣西氣溫較高，且往往從8月份起進(jìn)入雨季，積水多，蚊蟲易于孳生繁殖，且疾病的發(fā)生存在一定的遲滯性有關(guān)。從人群分布上看，病例以商業(yè)服務(wù)人員和家務(wù)及待業(yè)人員為主，與云南省的研究結(jié)果相一致［5］，這可能與商業(yè)服務(wù)人員進(jìn)出東盟各國經(jīng)商就業(yè)或者是有較多機(jī)會(huì)接觸東盟回國的人員有關(guān)，而家務(wù)及待業(yè)人員很可能與其居住環(huán)境相對較差，暴露于蚊媒的機(jī)會(huì)較高有關(guān)。提示極有必要對這兩類人群開展針對性的防治知識教育，加強(qiáng)甄別檢測，控制傳染源。

除了廣西所處的地理位置及自然氣候條件外，日常監(jiān)測也提示廣西登革熱暴發(fā)流行的風(fēng)險(xiǎn)較大。第一，3個(gè)國家級監(jiān)測點(diǎn)的伊蚊密度較高，一半以上監(jiān)測月份的BI＞20，有研究指出BI＞20時(shí)，具有較高的登革熱傳播危險(xiǎn)性［6］。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)識別和診斷登革熱病例，從發(fā)病到明確診斷時(shí)間間隔較長，一半以上的病例在發(fā)病后6 d才能明確診斷，大大超過了5 d的病毒血癥期［7］，導(dǎo)致大部分病例在傳染期內(nèi)不能及時(shí)得到隔離。同時(shí)健康人群中登革病毒IgG抗體陽性率較低，僅3%左右，遠(yuǎn)低于廣州市11.44%的比例［8］，人群的易感性較高，一旦被帶毒的伊蚊叮咬容易導(dǎo)致感染。第三，蚊媒監(jiān)測覆蓋范圍欠科學(xué)，多年來確定的登革熱國家級監(jiān)測點(diǎn)少有病例報(bào)告，甚至防城港多年來零病例報(bào)告，而發(fā)病數(shù)最多和出現(xiàn)暴發(fā)疫情的南寧市、桂林市和梧州市則一直沒有納入監(jiān)測范圍，不僅使原有的監(jiān)測結(jié)果低估了登革熱的實(shí)際傳播風(fēng)險(xiǎn)，也弱化了疾病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的防治知識教育。

針對廣西面臨的嚴(yán)峻防控形勢，亟需從以下幾個(gè)方面做好相關(guān)工作：一是密切關(guān)注東南亞國家的疫情，加強(qiáng)與東南亞各國的防控聯(lián)合，建立聯(lián)合防控機(jī)制；二是加強(qiáng)口岸監(jiān)測，提高病原快速篩查能力，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對出入境人員的防治知識宣傳，提高出入境人員申報(bào)健康狀況及可疑暴露狀況的主動(dòng)性，減少輸入性傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；三是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，建立長效機(jī)制，做好愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，清除伊蚊孳生地，將蚊媒密度控制在安全線以下；四是加強(qiáng)宣傳，提高民眾防控登革熱的意識，全面參與除蚊滅蚊工作，且在身體不適時(shí)能及時(shí)就醫(yī)并告知流行病學(xué)暴露史；五是加強(qiáng)對疾控部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)培訓(xùn)，強(qiáng)化登革熱防控意識，提高疫情防控能力和病例診治能力，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療，減少疾病的傳播；六是適時(shí)評估、調(diào)整和擴(kuò)大登革熱監(jiān)測點(diǎn)的選擇，把南寧市、桂林市和梧州市等報(bào)告病例較多的地區(qū)納入全國的監(jiān)測點(diǎn)范疇，提高監(jiān)測的實(shí)際效果。

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