史文杰，梅興明

原發(fā)性肺黏液腺癌是一種發(fā)病率較低的肺腺癌亞型，臨床表現(xiàn)比較隱匿、缺乏特異性，由于其分化程度較高、惡性程度較低，預(yù)后好于一般肺腺癌及胃腸道黏液腺癌，然而其易遠處轉(zhuǎn)移，晚期預(yù)后差。PET/CT在腫瘤診斷、分期及療效評價方面應(yīng)用廣泛，作用越來越明顯，但關(guān)于原發(fā)性肺黏液腺癌18F-脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT顯像國內(nèi)外報道較少。本文報告1例病理診斷明確的原發(fā)性肺黏液腺癌患者，通過18F-FDG PET/CT檢查，明確了原發(fā)病灶及淋巴結(jié)、骨骼多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。患者具體情況如下。

1 病例報告

患者 男，68歲，主因左背部疼痛2周，加重伴左骶部疼痛1周，于2017年5月24日入我院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)左背部疼痛，范圍較局限，為持續(xù)性銳痛，觸壓、咳嗽及深吸氣時疼痛加重，服用雙氯芬酸鈉后可明顯緩解。近1周背部疼痛加重，并出現(xiàn)左骶部疼痛，為持續(xù)性脹痛?；颊呒韧新钥人浴⒖忍凳窋?shù)十年，未行特殊檢查治療；否認結(jié)核、腫瘤及糖尿病史；否認手術(shù)、外傷及輸血史。體格檢查體溫、脈搏、呼吸及血壓均正常；左肩胛下角與脊柱之間約8 cm×6 cm范圍壓痛，表面皮膚無紅腫，皮溫正常；余無特殊。輔助檢查：外院胸部CT檢查提示左肺下葉團塊狀腫物，最大截面約10.8 cm×8.2 cm；右側(cè)頸根部、縱隔內(nèi)及左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)檢查示：白細胞10.81（正常參考值范圍3.6～10.0，下同）×109/L，中性粒細胞 8.54（1.8～6.4）×109/L，淋巴細胞1.78（1.0～3.3）×109/L。血清腫瘤標志物：癌胚抗原108.20（0.00～5.50）μg/L，糖類抗原 19-9 72.58（0.0～37.0）U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 12.21（0.00～15.00）μg/L，細胞角蛋白19片段5.82（0.00～5.00）μg/L，鱗狀細胞癌相關(guān)抗原0.7（0.5～1.5）μg/L。本院18F-FDG PET/CT（美國 GE 公司Discovery ST 16型）檢查，結(jié)果示：左肺下葉軟組織團塊影，邊界較清，大小約為10.6 cm×8.5 cm×8.3 cm，密度欠均勻，CT值約為19～53 HU，F(xiàn)DG不均勻攝取增高，最大標準攝取值（SUVmax）為13.9；縱隔內(nèi)及雙肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG攝取增高，SUVmax為10.8；左側(cè)第8及第12肋、第2及第10胸椎、骶骨及左側(cè)髂骨多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞灶，F(xiàn)DG攝取增高，SUVmax為9.4，見圖1。PET/CT診斷：左肺下葉惡性病變、縱隔及雙肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，蘇木精-伊紅染色示：部分癌細胞呈腺樣排列，腺腔內(nèi)見大量黏液，部分區(qū)域可見片狀“黏液湖”結(jié)構(gòu)，癌細胞團漂浮其中，見圖2。病理診斷：（左肺下葉）黏液腺癌。免疫組化結(jié)果：TTF-1（+），NaPsinA（+），CK7（+），CK20（-），Ki-67約40%，Villin（-）。確診后給予帕米膦酸二鈉靜脈滴注抗骨破壞，并給予鹽酸嗎啡片按需口服止痛，培美曲塞二鈉+順鉑方案常規(guī)化療。經(jīng)治療后患者左背部、左骶部疼痛明顯減輕，4個周期化療后復查胸部CT顯示左肺病灶明顯縮小。

Fig.1 18F-FDG PET/CT images in the trunk of the patient圖1 患者軀干部18F-FDG PET/CT顯像圖

Fig.2 Thebiopsytissueofleftlowerlobeoflungstainedbyhematoxylin eosin（×100）圖2 左肺下葉活檢組織蘇木精-伊紅染色（×100）

2 討論

肺黏液腺癌為腺癌的一種特殊類型，是2011年肺腺癌國際多學科分類中的一個新分型［1］。原發(fā)性肺黏液腺癌（PPMA）臨床少見，是肺腺癌中發(fā)病率較低的一種病理亞型，僅占肺腺癌的0.14%～0.25%。PPMA臨床表現(xiàn)常常比較隱匿、缺乏特異性，主要表現(xiàn)為長期咳白色黏液樣痰、刺激性干咳、胸悶、氣短等，易誤診為肺結(jié)核、肺炎及硬化性血管瘤等［2］。PPMA好發(fā)于中老年患者，由于其分化程度較高、惡性程度較低，預(yù)后好于一般肺腺癌及胃腸道黏液腺癌，然而其易遠處轉(zhuǎn)移，晚期預(yù)后差。特別是直徑＞3 cm的PPMA、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或發(fā)生氣道轉(zhuǎn)移患者預(yù)后更差［3］。

PPMA的病理學特征為肉眼見腫瘤組織呈界限不清的灰褐色、半透明、形似膠凍的黏液組織，故又名膠樣腺癌。鏡下見肺泡擴張充滿黏液，黏液物質(zhì)浸潤肺組織周圍，細胞核被擠壓到細胞的一側(cè)呈新月形，肺泡腔內(nèi)可見大量黏液，癌細胞產(chǎn)生的細胞外黏液在細胞外形成大小不等的“黏液湖”，可見成堆或散在的癌細胞漂浮在其中，癌細胞有異型性，可見核分裂象［4］。PPMA的組織學特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似，常常需要結(jié)合免疫組化檢測免疫表型鑒別診斷。研究證實，PPMA具有獨特的免疫表型：高表達CK7，部分表達TTF-1、CK20，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達 CK20，而陰性表達 CK7、TTF-1［5］。

PPMA影像上可分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、實變型及多發(fā)結(jié)節(jié)型。單發(fā)結(jié)節(jié)型PPMA影像學改變與其他類型肺腺癌相比亦無特異性，同樣有分葉和棘狀突起，且更易出現(xiàn)空泡征，可表現(xiàn)為圓形、類圓形致密影，或斑片狀致密影或空洞。典型的孤立型PPMA的CT表現(xiàn)為實性或部分實性結(jié)節(jié)，少見為純磨玻璃密度影，病灶呈囊實性腫塊，以囊性成分為主，與癌組織分泌大量的黏液相互融合后形成的黏液囊有關(guān)，實性部分為癌組織，CT增強呈輕度強化，病灶周圍伴有多發(fā)類圓形衛(wèi)星樣小空泡征，可伴有條索狀鈣化，少見胸膜凹陷征及血管聚集征［6］。當腫瘤組織體積較大時，CT影像下可表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則團塊影，中間可伴厚壁空洞，少有胸腔積液形成（不同于小細胞肺癌）。實變型PPMA是唯一在影像學上表現(xiàn)為非支氣管阻塞性實變的肺癌，其影像學表現(xiàn)與大葉性肺炎、干酪性肺炎等肺部感染性病變相似，常被誤診。多發(fā)結(jié)節(jié)型與胃腸道及乳腺腺癌轉(zhuǎn)移瘤類似。所以，PPMA的診斷必須依靠病理學檢查，并排除其他組織原發(fā)黏液腺癌的肺轉(zhuǎn)移。

PPMA的18F-FDG PET/CT顯像國內(nèi)外報道較少。Zheng等［7］報道1例36歲右肺中葉原發(fā)性肺黏液腺癌男性患者接受FDG PET/CT檢查，結(jié)果顯示注射FDG 50 min后病灶與縱隔血池的攝取比為0.93，而延遲230 min后這一比值增加到3.0。Masai等［8］對6例實性單發(fā)結(jié)節(jié)型PPMA進行了FDGPET顯像分析，其中4例18F-FDG攝取明顯增高，其余2例攝取稍高。由于18F-FDG在黏液性腫瘤中攝取較低，一般認為PET/CT對評估黏液性腫瘤價值有限。Kalkanis等［9］最近報道1例63歲男性右肺黏液腺癌患者，原發(fā)病灶FDG攝取較低，而縱隔淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶FDG攝取均明顯增高。綜上所述，PPMA PET/CT顯像病灶FDG攝取高低不一，沒有發(fā)現(xiàn)明顯特異性，但作為全身性檢查方法，對于顯示淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移器官具有相當?shù)膬?yōu)勢。本例患者18F-FDG PET/CT顯像，肺原發(fā)灶及淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移灶FDG攝取均明顯增高，可以指導穿刺活檢部位、明確病理診斷，并協(xié)助臨床分期。

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