賴富明?

摘要：隨著我國醫(yī)療制度改革的逐步推進(jìn)，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，醫(yī)院想要生存和發(fā)展，必須控制成本，減少不必要的開支。尤其是公立醫(yī)院，既要承擔(dān)社會責(zé)任，又要保證必要的經(jīng)濟(jì)效益。成本管理有利于提升內(nèi)部管理水平，有利于推動我國醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，對推進(jìn)我國醫(yī)療改革制度有著不可忽視的作用。本文主要探討公立醫(yī)院在承擔(dān)社會責(zé)任的前提下，在給群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分挖掘內(nèi)部潛力，降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，從而提高職工的福利待遇。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本管理;成本控制

一、引言

2017年國家發(fā)展改革委《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》提出要“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。2019年1月1日起行政事業(yè)單位實(shí)行政府會計(jì)制度，新制度規(guī)定取消待沖基金會計(jì)科目，所有固定資產(chǎn)所計(jì)提的折舊、無形資產(chǎn)攤銷都進(jìn)入成本，這無疑壓縮了公立醫(yī)院的利潤空間，對公立醫(yī)院的生存和發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中提出“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平;允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵(lì)?！惫⑨t(yī)院作為公益性單位，肩負(fù)著為人民群眾的生命健康保駕護(hù)航的社會責(zé)任，同時(shí)，在兼顧社會效益的前提下，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，提高經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院生存發(fā)展能力。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理中存在的問題

（一）成本管理觀念落后，管理體系不健全

大多數(shù)公立醫(yī)院的成本管理還停留在主要為了獎金分配而進(jìn)行的科室成本核算上，停留在成本管理的基礎(chǔ)工作階段，即使門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用等兩費(fèi)的控制也是從公立醫(yī)院的公益性出發(fā)對醫(yī)院進(jìn)行的考核，鮮有公立醫(yī)院從發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營策略的高度對醫(yī)院進(jìn)行成本分析、成本控制。沒有形成事前的預(yù)測、事中的管理及事后的考核等完整、科學(xué)的成本管理體系，無法發(fā)揮成本管理在公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中的戰(zhàn)略功能。

（二）人才隊(duì)伍建設(shè)不夠科學(xué)

人才，尤其是高端人才是推動醫(yī)院發(fā)展、增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵因素，現(xiàn)實(shí)情況是很多醫(yī)院盲目瘋搶高端人才，造成人力成本過高，引進(jìn)的人才還未必都發(fā)揮其作為人才應(yīng)有的效應(yīng)，有的單位甚至是開出高于本單位原有職工待遇的條件吸引人才，影響了本單位原有人才的積極性。

（三）信息化管理水平較低

“大數(shù)據(jù)時(shí)代”大多數(shù)公立醫(yī)院都已充分認(rèn)識到信息化建設(shè)的重要性，開始投入大量的人力、財(cái)力進(jìn)行信息化建設(shè)，但往往忽略財(cái)務(wù)管理方面信息化建設(shè)的投入，并且各部門、科室間缺乏足夠的橫向溝通、協(xié)作，信息得不到共享，各自為政，造成“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的“信息孤島”現(xiàn)象。影響了成本數(shù)據(jù)歸集、傳輸、匯總和分析的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。比如各類耗材、藥品以出庫量而非實(shí)際發(fā)生作為成本結(jié)算的依據(jù)，加大了控制的難度，嚴(yán)重影響了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

三、公立醫(yī)院成本管理應(yīng)對策略

（一）加強(qiáng)成本管理制度建設(shè)，提高成本控制認(rèn)識

根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際情況，建立健全科學(xué)有效的各項(xiàng)資產(chǎn)管理制度及相關(guān)考核制度，完善激勵(lì)和約束機(jī)制。成本控制事關(guān)醫(yī)院的生存發(fā)展大計(jì)，關(guān)系到每一職工的切身利益，不是某一部門或科室就能完成、做好的工作。組建由采購部門、歸口管理部門、信息部門、人事部門及財(cái)務(wù)部門等相關(guān)部門的跨部門成本控制團(tuán)隊(duì)，各部門各司其職、各負(fù)其責(zé)。對成本實(shí)施事前的規(guī)劃性控制，與預(yù)算相結(jié)合，真正從源頭控制成本。把成本控制目標(biāo)與崗位職責(zé)及員工的考核結(jié)合起來評價(jià)成本控制的績效。用制度管人、管物、管錢。建立激勵(lì)與約束機(jī)制，優(yōu)化考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)、規(guī)范考核行為，加大成本管理的考核力度，提高成本管理的水平。

（二）成本價(jià)值鏈分析

通過內(nèi)部價(jià)值鏈分析，評價(jià)作業(yè)的有效性和增值性，從而判斷出作業(yè)消耗資源的必要性、合理性，對不是必須的、不合理的作業(yè)去掉、合并或替代;判斷哪些是增值性作業(yè)，哪些是非增值性作業(yè)，非增值性作業(yè)又叫無效作業(yè)，例如，倉儲、配送等，但無效作業(yè)并非就是無用作業(yè)，非增值作業(yè)是成本控制的重點(diǎn)。取消藥品加成后的與藥品相關(guān)的工作就是非增值作業(yè)，雖然不能增加價(jià)值，但可以方便患者，這部分工作的成本就是成本控制的重點(diǎn)，比如，采購成本、存儲成本和管理成本。通過價(jià)值鏈分析，消除不必要作業(yè)以降低成本，在其他條件相同時(shí)選擇成本最低的作業(yè)，提高作業(yè)效率并減少作業(yè)消耗。

（三）明確醫(yī)院經(jīng)營成本戰(zhàn)略

公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)采取政府定價(jià)，醫(yī)保付費(fèi)不管是DRGs付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)還是病種付費(fèi)，本質(zhì)上還是政府定價(jià)，公立醫(yī)院本身不能對拔一顆牙或開一劑感冒藥決定收多少錢。從凈收益=收入-成本來看，收入已經(jīng)確定，要增加凈收益只能從成本入手，成本越低凈收益越大。為此，公立醫(yī)院適合采用成本領(lǐng)先戰(zhàn)略。對實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、關(guān)鍵成功因素等所涉及的成本信息，進(jìn)行確認(rèn)、計(jì)量、收集、分析與報(bào)告，從而為戰(zhàn)略規(guī)劃與預(yù)算、管理與經(jīng)營控制、財(cái)務(wù)報(bào)告等提供全方位支持。以公立醫(yī)院“發(fā)展戰(zhàn)略”為統(tǒng)領(lǐng)，以患者為導(dǎo)向，以價(jià)值鏈分析和流程優(yōu)化為基礎(chǔ)，以獲取有競爭力的總成本為管理目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

（四）優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，降低人力資源成本

加強(qiáng)人才梯隊(duì)的建設(shè)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，有序引進(jìn)人才。一方面要加強(qiáng)人員數(shù)量的控制，另一方面也要加強(qiáng)人力資源質(zhì)量的控制。積極培養(yǎng)各層次人才，形成合力，增強(qiáng)人才的歸屬感，做到人盡其才。定崗定編，同時(shí)還要確定與崗位想適應(yīng)的人力資源，職級不夠，可能不能勝任該崗位工作;職級過高，容易造成資源的浪費(fèi)，增加成本。以崗定薪，按績?nèi)〕?，提高員工的積極性和競爭意識。引入末位淘汰制，對崗位工作考核不合格，經(jīng)培訓(xùn)后仍然不達(dá)標(biāo)的可考慮換崗或解聘。

（五）完善信息化系統(tǒng)，提升管理效率

國家衛(wèi)生主管部門在信息化規(guī)范中明確規(guī)定，今后必須將醫(yī)院年收入的5%用于信息系統(tǒng)建設(shè)的支出。因此公立醫(yī)院應(yīng)加大財(cái)務(wù)管理方面信息化建設(shè)的投入，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中有關(guān)成本核算的功能模塊，為成本分析、成本控制提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，強(qiáng)化監(jiān)督管理，以使成本控制有跡可循。加強(qiáng)各信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接和信息共享，有條件的醫(yī)院應(yīng)努力建設(shè)完備HRP以解決公立醫(yī)院信息孤島問題，努力推進(jìn)成本管理深層次發(fā)展，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)工作、預(yù)算管理、績效管理、資產(chǎn)管理、人力資源管理等模塊信息的整合，有效融合醫(yī)院業(yè)務(wù)信息、財(cái)務(wù)信息，使各項(xiàng)財(cái)務(wù)信息得到統(tǒng)一查詢和交互分析等工作，為醫(yī)院進(jìn)行正確的成本管理決策提供有效的信息參考和數(shù)據(jù)支持。

（六）盤活存量資產(chǎn)，提高資源的使用效率

很多公立醫(yī)院都存在閑置資產(chǎn)，一方面沒有發(fā)揮該資產(chǎn)應(yīng)有的效益，造成資產(chǎn)的貶值、財(cái)務(wù)信息的不準(zhǔn)確，另一方面還增加了管理成本。為此，公立醫(yī)院應(yīng)積極挖掘內(nèi)部潛力，成立資產(chǎn)管理委員會，安排工作責(zé)任心強(qiáng)，并且具有相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、技能的專家成立閑置資產(chǎn)清查小組;建立設(shè)備信息庫，實(shí)行資產(chǎn)的信息化管理;對大型設(shè)備定時(shí)進(jìn)行效益分析;對不能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益又不是必須具備的閑置資產(chǎn)申請報(bào)廢，確認(rèn)損失;進(jìn)行資源的再配置，發(fā)揮資產(chǎn)的最大效能。積極挖掘內(nèi)部潛力，根據(jù)《政府會計(jì)制度》規(guī)定，固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷都要進(jìn)入成本核算，采取各種方式，整合資產(chǎn)，利用好現(xiàn)有的資產(chǎn)，防止資產(chǎn)的閑置浪費(fèi)，同時(shí)做好增量資產(chǎn)的科學(xué)配置。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院成本管理工作重在成本控制，通過有效的成本控制降低醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，減少不必要的費(fèi)用，把損失控制在最低，從而擴(kuò)大醫(yī)院職工的福利空間。成本控制的效果反饋到政府定價(jià)部門，合理調(diào)整醫(yī)療價(jià)格，形成良性循環(huán)，緩解“看病難、看病貴”問題，促進(jìn)公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

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