蔣良華+翁哲芳+胡小英+諸光花+尉敏琦

摘要：目的 分析中西醫(yī)結(jié)合防治干預(yù)對社區(qū)糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)及相關(guān)指標(biāo)的改善效果，為社區(qū)糖尿病綜合防治提供參考。方法 采用整群抽樣法，隨機(jī)抽取上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心45～65歲糖尿病患者700例，分為干預(yù)組和對照組各350例。對照組采用信息化平臺實(shí)施常規(guī)社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理及治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，每月辨識1次中醫(yī)體質(zhì)，制定個性化社區(qū)糖尿病中醫(yī)藥防治規(guī)范，予養(yǎng)生防病指導(dǎo)建議和干預(yù)，連續(xù)1年。觀察2組中醫(yī)體質(zhì)，評定糖尿病癥狀分級量表及焦慮自評量表、抑郁自評量表，觀察并發(fā)癥情況。結(jié)果 干預(yù)前患者中醫(yī)體質(zhì)分布為平和質(zhì)（51.43%）>陰虛質(zhì)（18.29%）>氣虛質(zhì)（11.71%）>陽虛質(zhì)（9.71%）>濕熱質(zhì)（1.57%），干預(yù)后為平和質(zhì)（63.71%）>陰虛質(zhì)（8.71%）>氣虛質(zhì)（6.57%）>陽虛質(zhì)（6.29%）>濕熱質(zhì)（1.71%）。平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)干預(yù)前后、分組交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組糖尿病癥狀療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021）；眼底鏡干預(yù)前后、干預(yù)與分組交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合防治干預(yù)可改善社區(qū)糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)及糖尿病相關(guān)癥狀。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；糖尿?。恢嗅t(yī)體質(zhì)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.005

中圖分類號：R259.871 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）02-0020-06

Effects of Prevention and Treatment by Integrated Traditional Chinese and Western Medicine on TCM Constitutions of Community Diabetic Patients

JIANG Liang-hua1， WENG Zhe-fang1， HU Xiao-ying1， ZHU Guang-hua1， WEI Min-qi2

1. Jiangchuan Community Healthcare Service Center， Minhang District， Shanghai 200240， China；

2. Minhang Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 201101， China

Abstract： Objective To analyze the improved the effects of prevention and treatment by integrated tradition Chinese and Western medicine on TCM constitutions and relevant indexes of community diabetic patients； To provide a reference for the comprehensive prevention and treatment of community diabetes. Methods By using cluster sampling method， 700 patients with diabetes aged 45 to 65 in healthcare service center in Minhang District in Shanghai were chosen randomly and divided into intervention group and control group， with 350 cases in each group. The control group used information platform， and was treated with standardized management and treatment of diabetes. On the basis of the treatment of the control group， the intervention group was identified TCM constitutions once a month， developed personalized community diabetes prevention and treatment of TCM norms， and gave guidance and intervention for health preserving and disease prevention for a year. The TCM constitution improvement was observed. Diabetic symptoms grading scale and anxiety self-rating scale， depression self-rating scale were assessed， and the complications were observed. Results Before intervention： TCM constitution of yin-yang harmony （51.43%） > yin asthenia （18.29%） > qi asthenia （11.71%） > yang asthenia （9.71%） > damp-heat （1.57%）. After intervention： TCM constitution of yin-yang harmony （63.71%） > yin asthenia （8.71%） > qi asthenia （6.57%）， yang asthenia （6.29%） > damp-heat （1.71%）. There was difference in constitutions of yin-yang harmony， yang asthenia， and damp-heat before and after and through intervention and group interaction （P<0.05）. There was statistical significance in diabetes symptoms curative effect index between the two groups （P=0.021）. There was statistical significance in ophthalmoscopy results before and after and through intervention and group interaction （P=0.002）. Conclusion Theendprint

基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（201540004）

通訊作者：翁哲芳，E-mail：jcywk11111@163.com

prevention and treatment by intervention of integrated traditional Chinese and Western medicine can improve the TCM constitutions of diabetic patients in community and influence the symptoms of diabetes.

Keywords： integrated traditional Chinese and Western medicine； diabetes； TCM constitutions

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)的特異性可導(dǎo)致個體對某些致病因子存在易感性或?qū)δ承┘膊〈嬖谝谆夹院蛢A向性[1-2]。目前對糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)的分布及其與糖尿病的相關(guān)性研究較多[3-4]，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病的臨床療效顯著，安全性更高[5-7]。本研究以社區(qū)糖尿病健康管理為基礎(chǔ)，分析中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)對糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)改善及療效，為社區(qū)糖尿病綜合防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月-2016年5月，采用整群抽樣法隨機(jī)抽取上海市閔行區(qū)江川衛(wèi)生服務(wù)中心的5個全科醫(yī)生（GP）小組，每個GP小組抽取轄區(qū)內(nèi)2個居委組的糖尿病患者，每個居委組70例，若單個居委組患者人數(shù)不足，則在該GP小組內(nèi)以同樣的抽樣方式增補(bǔ)。共抽取700例，分為干預(yù)組和對照組各350名。干預(yù)組平均年齡（60.14±4.55）歲，對照組平均年齡（60.45±4.30）歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和不明原因的體質(zhì)量下降），和/或隨機(jī)血糖濃度≥11.1 mmol/L；②無糖尿病臨床癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或口服75 g無水葡萄糖試驗(yàn)2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在社區(qū)居住6個月及以上，并已建立居民健康檔案，家庭醫(yī)生簽約對象；③年齡45～65歲；④患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神疾患、行為障礙者；②糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性中毒者；③伴有其他嚴(yán)重影響體質(zhì)調(diào)查的疾病者；④不能積極配合及不能理解問卷內(nèi)容者。

1.5 質(zhì)量控制

對家庭醫(yī)生及助理、中醫(yī)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，掌握量表調(diào)查技巧、糖尿病中醫(yī)辨體調(diào)治干預(yù)內(nèi)容。對于初中以下文化程度或?qū)柧砝斫饽芰Σ钫?，?yīng)由調(diào)查員逐條詢問填寫并檢查，保證合格。進(jìn)一步強(qiáng)化實(shí)施糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理及治療。對軟件開發(fā)人員進(jìn)行培訓(xùn)，在糖尿病管理模塊中加入中醫(yī)藥健康指導(dǎo)個性化處方。每季度組織一次項目組會議，確保社區(qū)糖尿病健康管理的一致性，嚴(yán)格把控調(diào)查質(zhì)量，減少失訪。

1.6 干預(yù)方法

對照組：家庭醫(yī)生及助理依托信息化平臺，實(shí)施常規(guī)社區(qū)規(guī)范化管理及治療。每3個月隨訪1次，根據(jù)患者血糖控制等情況進(jìn)行健康指導(dǎo)。

干預(yù)組：在對照組基礎(chǔ)上，由社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)辨體調(diào)治干預(yù)，每月1次。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)制定個性化社區(qū)糖尿病中醫(yī)藥防治規(guī)范，包括基于中醫(yī)體質(zhì)的糖尿病中醫(yī)藥物治療指導(dǎo)、中醫(yī)飲食營養(yǎng)干預(yù)、生活運(yùn)動干預(yù)、中醫(yī)情志調(diào)攝指導(dǎo)等。具體內(nèi)容：①書面教育。印發(fā)糖尿病中醫(yī)防治知識手冊、社區(qū)宣傳欄展示不同中醫(yī)體質(zhì)的糖尿病保健知識。②醫(yī)患交流講座。定期舉辦社區(qū)糖尿病中醫(yī)藥防治規(guī)范健康知識講座及交流會。③個體化服務(wù)。建立糖尿病專病個人檔案，并制定個性化電子處方，開具個體化膳食處方及運(yùn)動計劃。④中醫(yī)情志調(diào)攝與心理輔導(dǎo)。為糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)情志調(diào)攝消除輕度焦慮或抑郁，對于中重度焦慮或抑郁患者提供心理輔助治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)體質(zhì)辨識

采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判斷表》進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識[1-2]。該表由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9個亞量表構(gòu)成。每個亞量表包括6～8個條目，各條目按5級評分，計算原始分及轉(zhuǎn)化分。原始分=各條目評分之和。轉(zhuǎn)化分值=（原始分-條目數(shù)）÷（條目數(shù)×4）×100。判定標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<30分時，判定為“是”；平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均<40分時，判定為“基本是”；否則判定為“否”。偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分>40分，判定為“是”；30～39分，判定為“傾向是”；<30分，判定為“否”。亞量表分值越高，該體質(zhì)類型傾向越明顯。

1.7.2 糖尿病癥狀分級量化評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]，對糖尿病常見24種癥狀（口渴喜飲、多食易饑、小便頻多、夜尿頻多、大便不爽、大便干燥、大便頻多、心煩、手足心熱、脘腹脹、頭身困重、倦怠乏力、氣短懶言、心悸、失眠、健忘、腰背痛、腰膝酸軟、手足畏寒、多汗、浮腫、胸脅痛、肢體麻木、肢體疼痛）進(jìn)行評分。按癥狀輕重程度分為無、輕、中、重4級，分別計0、1、2、3分。各癥狀得分之和為總分。

1.7.3 焦慮自評量表及抑郁自評量表評分

焦慮自評量表（SAS）[10]及抑郁自評量表（SDS）[11]均由20個條目組成，各條目均分4級評定。1分：沒有或很少時間；2分：少部分時間；3分：大部分時間；4分：絕大部分或全部時間。共計1～4分。總分=各條目得分之和×1.25。endprint

1.7.4 糖尿病并發(fā)癥

采用Olymousau680全自動生化檢測儀檢測腎功能，眼底鏡、心電圖均上傳至上海市第五人民醫(yī)院診斷中心并出具報告。眼底鏡及心電圖結(jié)果正常計為陰性，結(jié)果異常計為陽性。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)，評定糖尿病癥狀、SAS及SDS的療效。療效指數(shù)（%）=（干預(yù)前得分-干預(yù)后得分）÷干預(yù)前得分×100%。完全緩解：療效指數(shù)≥90%；顯效：70%≤療效指數(shù)<90%；有效：30%≤療效指數(shù)<70%；無效：療效指數(shù)<30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，Excel2016進(jìn)行數(shù)據(jù)評估，SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以—x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，2組干預(yù)前后測量結(jié)果比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)（率、構(gòu)成比）表示，2組分布差異采用卡方檢驗(yàn)；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，2組干預(yù)前后差異比較采用廣義估計方程進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后中醫(yī)體質(zhì)分布

干預(yù)前，偏頗體質(zhì)29.29%（205/700），其中復(fù)合體質(zhì)12.00%（84/700）。平和質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)。干預(yù)組偏頗體質(zhì)35.14%（123/350），其中復(fù)合體質(zhì)占16.00%（56/350）。體質(zhì)分布為平和質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)。對照組偏頗體質(zhì)占23.43%（82/350），其中復(fù)合體質(zhì)占8.00%（28/350）。體質(zhì)分布為平和質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)。

干預(yù)后偏頗體質(zhì)占17.14%（120/700），其中復(fù)合體質(zhì)占7.43%（52/700）。體質(zhì)分布為平和質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)。干預(yù)組偏頗體質(zhì)17.17%（60/350），其中復(fù)合體質(zhì)占7.71%（27/350）。體質(zhì)分布排序?yàn)槠胶唾|(zhì)>陰虛質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)。對照組偏頗體質(zhì)17.17%（60/350），其中復(fù)合體質(zhì)占7.14%（25/700）。體質(zhì)分布為平和質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)。詳見表2。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療對糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)的影響

以9種中醫(yī)體質(zhì)為因變量，分組、干預(yù)前后為自變量，建立廣義估計方程，分析中西醫(yī)結(jié)合治療對糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)的影響，結(jié)果見表3。干預(yù)前后比較，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及血瘀質(zhì)的體質(zhì)占比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不同分組比較，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及特稟質(zhì)的體質(zhì)占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；將干預(yù)前后與分組進(jìn)行交互，平和質(zhì)、陽虛質(zhì)及濕熱質(zhì)的體質(zhì)占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療對糖尿病癥狀、焦慮癥狀及抑郁癥狀的影響

干預(yù)前后，2組患者糖尿病癥狀的療效指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=-2.302，P=0.021）。SAS、SDS療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療對糖尿病并發(fā)癥防治的影響

2組腎功能指標(biāo)（尿素氮、血肌酐、尿酸、蛋白肌酐比）在干預(yù)前后與分組交互作用下，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。對眼底鏡檢查和心電圖檢查結(jié)果顯示，干預(yù)前糖尿病患者眼底鏡檢查陽性者占35.86%，心電圖檢查陽性結(jié)果為27.14%；干預(yù)后眼底鏡檢查陽性為34.43%，心電圖檢查陽性為22.14%，見表6。干預(yù)前后和分組交互作用分析結(jié)果顯示，糖尿病患者的眼底鏡檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002），見表7。

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合防治干預(yù)對社區(qū)糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)有明顯改善效果

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)45～65歲糖尿病患者多數(shù)為平和質(zhì)，其中復(fù)合體質(zhì)占12.00%，有近1/3為偏頗體質(zhì)，偏頗體質(zhì)中以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)較多。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病之本在于陰虛，若病程遷延日久，陰損及陽，陽氣易虛，陽虛致樞機(jī)不利，故陽氣虛損在糖尿病發(fā)病過程中起重要作用[12]。明代醫(yī)家戴元禮指出：“三消久久不治，氣極虛?！本貌∪虢j(luò)必傷氣，氣虛是消渴的另一重要病機(jī)[13]。以上理論可解釋社區(qū)糖尿病患者中陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)占比較大的原因。與許月梅等[14]、盧日銘等[15]、閆鏞等[16]報道一致。

本研究以中醫(yī)體質(zhì)辨識為基礎(chǔ)，將中醫(yī)體質(zhì)辨識與健康管理有機(jī)結(jié)合并應(yīng)用于糖尿病患者的社區(qū)干預(yù)，提高了干預(yù)組平和質(zhì)比例，降低了陽虛質(zhì)和濕熱質(zhì)占比，對糖尿病患者的中醫(yī)體質(zhì)有改善效果。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合防治干預(yù)對社區(qū)糖尿病患者的糖尿病癥狀的改善有一定影響

本研究中西醫(yī)結(jié)合防治干預(yù)可在一定程度上改善糖尿病患者的糖尿病癥狀，干預(yù)前后和分組交互分析顯示糖尿病患者的眼底鏡檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002），說明可降低糖尿病患者眼底并發(fā)癥的發(fā)生。但對患者的焦慮、抑郁無明顯改善作用，可能與以下因素有關(guān)：本次研究的管理患者人數(shù)較多，干預(yù)隨訪人員有限，每次隨訪間隔時間較長；患者的文化程度不一，接受度、重視度、參與配合度不高，患者的自我管理意識欠缺；干預(yù)內(nèi)容有局限性，未能深入到患者的心理輔導(dǎo)、心理照護(hù)等。

3.3 建議與不足

在社區(qū)管理糖尿病時運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨識進(jìn)行中醫(yī)健康教育和個體化中醫(yī)調(diào)養(yǎng)，是一種有效的干預(yù)管理方案[17-19]。若將中醫(yī)體質(zhì)辨識與社區(qū)居民定期體檢整合，可對居民常見的體質(zhì)類型有全方位的認(rèn)識，對社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病進(jìn)行提前干預(yù)。結(jié)合社區(qū)居民電子健康檔案，借助現(xiàn)代化電子信息技術(shù)的幫助，社區(qū)機(jī)構(gòu)可進(jìn)行系統(tǒng)的定期隨訪和規(guī)范的管理，通過指導(dǎo)社區(qū)居民健康生活方式，進(jìn)行飲食和運(yùn)動干預(yù)，提升他們的自我管控能力，提高生活質(zhì)量，以期達(dá)到長期穩(wěn)定地控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，更好地開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)?？梢?，傳統(tǒng)的體質(zhì)辨識能很好地融合到健康管理之中，將逐漸成為一種新的中西結(jié)合的管理模式。endprint

但組織龐大的團(tuán)隊開展管理干預(yù)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言具有挑戰(zhàn)性?；颊呶幕瘜哟尾煌?，對疾病重視度不同，防治知識匱乏，依從性較差，糖尿病管理經(jīng)費(fèi)不足，干預(yù)起效時間長，干預(yù)管理時間有限，研究內(nèi)容深度不夠，故而干預(yù)防治對于糖尿病治療管理方法的統(tǒng)一性、并發(fā)癥的影響、糖尿病長期控制等相關(guān)情況，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究在糖尿病管理的基礎(chǔ)上融入辨體調(diào)攝方法，為探索適宜可行的中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)糖尿病管理方法提供了依據(jù)。

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