謝興偉，張心怡，張道龍

(1.北京交通大學(xué)醫(yī)院，北京 100044；2.北京怡寧醫(yī)院，北京 100195；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612

喂食及進(jìn)食障礙以進(jìn)食或進(jìn)食相關(guān)行為的持續(xù)紊亂為特征，導(dǎo)致食物消耗或吸收的改變，并顯著損害軀體健康或心理社交功能。這類障礙包括異食癖、反芻障礙、回避性/限制性攝食障礙、神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性厭食及暴食障礙等，其中前三種是喂養(yǎng)障礙，通常首次出現(xiàn)在兒童期。本文重點介紹神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性厭食和暴食障礙。有這些障礙的個體可能強(qiáng)烈關(guān)注他們的體重和體型。女性患病率高于男性，比例約為8∶1，常見于15～35歲的女性。此類障礙的思維特點與強(qiáng)迫癥類似，聚焦的主題非常固定，總是聚焦于體重和體型，并且與食物有關(guān)。此類障礙常與其他精神障礙同時出現(xiàn)，如焦慮障礙、抑郁障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥和物質(zhì)使用障礙等。喂食和進(jìn)食障礙的發(fā)生可能受遺傳因素、個體生理特點、氣質(zhì)和環(huán)境的影響。

1 神經(jīng)性厭食[1-3]

此類障礙的個體嚴(yán)格限制食物攝入。即使當(dāng)他們很饑餓、骨瘦如柴時，他們都會強(qiáng)烈恐懼體重增加或變胖。神經(jīng)性厭食每年影響約0.4%的女性，一般女性比男性患病率高10倍。此類障礙分為兩類，一是限制型，即個體通過節(jié)食、進(jìn)食或過度運動減輕體重；第二類是暴食/清除型，即個體短時間內(nèi)進(jìn)食大量食物(暴食發(fā)作)，然后通過嘔吐、使用瀉藥、灌腸等措施應(yīng)對暴食的后果。該障礙起病于青春期或成年早期，通常與壓力性生活事件有關(guān)。神經(jīng)性厭食可導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問題，增加自殺風(fēng)險，治療時應(yīng)進(jìn)行詳盡的評估。

1.1 核心特征

第一，持續(xù)的、選擇性地不正常進(jìn)食(并非“不能”進(jìn)食)，影響了營養(yǎng)的吸收，導(dǎo)致顯著的低體重。

第二，強(qiáng)烈擔(dān)心體重增長，或持續(xù)出現(xiàn)妨礙體重增加的行為，如反復(fù)的清除行為(自我引吐、濫用瀉藥等)。

第三，對自我體重或體型的感知紊亂，如并非基于現(xiàn)實地認(rèn)為自己的體型過胖。

第四，使用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)這一客觀指標(biāo)衡量病情嚴(yán)重程度：BMI≥17為輕度，BMI<15為極重度。

第五，常與焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫思維或行為、物質(zhì)使用障礙共病。

1.2 風(fēng)險因素

氣質(zhì)方面：有焦慮障礙的個體或童年期顯示出強(qiáng)迫特質(zhì)的個體。

環(huán)境方面：與“以瘦為美”的文化或家庭教育，或鼓勵消瘦的職業(yè)有關(guān)。

遺傳方面：一級親屬中有神經(jīng)性厭食的個體。

1.3 治療

詳盡評估：評估患者的軀體狀況，幫助患者恢復(fù)健康體重是神經(jīng)性厭食的治療目標(biāo)。

對癥治療：對病情嚴(yán)重的患者，根據(jù)不同癥狀，有針對性地給予抗抑郁藥物、小劑量抗精神分裂藥物或心境穩(wěn)定劑進(jìn)行治療。

心理治療：使用認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy，CBT)調(diào)整患者對體型、體重和美的認(rèn)知，還可使用家庭治療、團(tuán)體治療等。

2 神經(jīng)性貪食[1-3]

此類障礙的個體經(jīng)?？焖龠M(jìn)食數(shù)量驚人的食物，通常只有被他人打斷或睡著、或胃被撐得超過限度出現(xiàn)胃疼，暴食行為才會停止?；颊唧w重可以正常、超重甚至肥胖，也可以略低于正常體重。暴食期間，個體感到失控，暴食后通過嘔吐或使用瀉藥、極端鍛煉等形式減輕體重。此障礙的個體幾乎總是努力隱瞞其暴食和清除行為。神經(jīng)性貪食影響了美國1%～2%的女性，此障礙的個體中約80%都是女性。

2.1 核心特征

第一，反復(fù)發(fā)作的過量進(jìn)食行為。

第二，反復(fù)出現(xiàn)不健康的代償行為以防止體重增加，如自我引吐、濫用瀉藥或利尿劑、禁食或極端鍛煉等，因而此類患者的BMI通常在正常范圍內(nèi)。

第三，自我評價受到體型和體重的過度影響。

第四，根據(jù)不健康代償行為的次數(shù)來衡量病情嚴(yán)重程度：平均每周1～3次為輕度，4～7次為中度，8～13次為重度，≥14次為極重度。

2.2 風(fēng)險因素

氣質(zhì)方面：兒童期有焦慮障礙、體重憂慮、低自尊、抑郁癥狀的個體。

環(huán)境方面：與“以瘦為美”的文化或認(rèn)知有關(guān)，兒童期經(jīng)歷過性虐待或軀體虐待。

遺傳方面：兒童期肥胖和過早進(jìn)入青春期、一級親屬患進(jìn)食障礙的個體可能有更高的風(fēng)險。

2.3 治療

經(jīng)常發(fā)生的暴食和清除行為會損傷消化系統(tǒng)，頻繁嘔吐還可能導(dǎo)致臉頰和下巴腫脹，以及由于胃酸所致的牙齒腐蝕和著色。治療方案必須包含對個體軀體狀況的詳盡評估。心理治療以停止“暴食-清除”循環(huán)為目標(biāo)。具體原則參見神經(jīng)性厭食的治療。

3 暴食障礙[1-3]

此類障礙的個體不能抗拒進(jìn)食的沖動，經(jīng)常偷偷過度進(jìn)食不同尋常的大量食物，一旦停下來就感到羞恥和內(nèi)疚。此類障礙的個體暴食發(fā)作并不伴有通過嘔吐或其他方法進(jìn)行清除的行為，對體重沒有過度的擔(dān)心。此類障礙對男性和女性影響的比例相近，在美國，每年約1.6%的女性和0.8%的男性有暴食行為，不同種族和民族之間的差異也不明顯。

3.1 核心特征

第一，在短期內(nèi)進(jìn)食大量食物，難以控制，每周至少一次暴食，持續(xù)至少3個月。

第二，暴食發(fā)作至少與下列3項有關(guān)：①進(jìn)食速度比正常情況快得多；②持續(xù)進(jìn)食直到感到不舒服的飽腹感出現(xiàn)；③在沒有感到饑餓時大量進(jìn)食；④因進(jìn)食過多感到尷尬而單獨進(jìn)食；⑤進(jìn)食之后感到厭惡自己、抑郁或非常內(nèi)疚。

第三，此障礙的嚴(yán)重程度基于暴食的發(fā)作頻率。每周有1～3次暴食發(fā)作為輕度，4～7次為中度，8～13次為重度，≥14次為極重度。

第四，暴食必須出現(xiàn)在神經(jīng)性貪食或神經(jīng)性厭食的發(fā)作之外。

3.2 風(fēng)險因素

暴食障礙似乎有家族遺傳傾向，標(biāo)志了可能的遺傳關(guān)聯(lián)或習(xí)得行為。

3.3 治療

以阻斷暴食的發(fā)作為目標(biāo)，具體原則參見神經(jīng)性厭食的治療。

4 問 答[1-3]

Q1：如何鑒別進(jìn)食障礙中的幾種疾病，如神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食？

A1：神經(jīng)性厭食與神經(jīng)性貪食的主題不同，前者聚焦于軀體體型，乃至對食物根本不感興趣，其嚴(yán)重程度依靠體重來判斷；而后者則以貪食為主題，進(jìn)食過多后常有清除行為，很多患者的體重看似正常。

Q2：如何鑒別回避性/限制性攝食障礙與神經(jīng)性厭食？

A2：回避性/限制性是不喜歡進(jìn)食，無法滿足患者身體所需的營養(yǎng)，從而體重偏低，一般兒童患病較多。而神經(jīng)性厭食則是將厭食和體型問題作為核心，以減輕體重為目的。

Q3：神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食和暴食障礙的預(yù)后如何？

A3：這三種疾病的預(yù)后總體都不樂觀，經(jīng)過治療可以緩解，患者可以過上接近正常人的生活，但難以治愈。其中，神經(jīng)性厭食最危險，當(dāng)厭食達(dá)到一定程度，患者由于過度饑餓可能導(dǎo)致心率失常，嘔吐的過程中也有食管撕裂的可能性。其次是神經(jīng)性貪食，存在暴食和嘔吐這兩種不健康行為的損害。由于暴食障礙沒有不健康的清除行為，因而預(yù)后稍好。

Q4：進(jìn)食障礙與強(qiáng)迫癥可能共病嗎？

A4：進(jìn)食障礙與強(qiáng)迫癥需要鑒別，也可以共病，因為前者本身就帶有強(qiáng)迫的特質(zhì)。從思維的角度來看，進(jìn)食障礙的強(qiáng)迫思維的主題是與食物、體型有關(guān)。然而，從神經(jīng)影像學(xué)和遺傳學(xué)的角度來看，這兩種疾病并不太相同。

Q5：三個月大的孩子，不喝奶粉，母乳擠出來放在奶瓶也不喝，流到嘴里也不咽，練習(xí)時間長了就哭，這是所謂的反芻問題或者限制性攝食障礙嗎？

A5：首先，此案例中的孩子目前3個月，胃腸道功能剛發(fā)育成熟，年輕父母遇到這種情況容易焦慮，建議先在兒科就診，排除器質(zhì)性疾病，尤其是胃腸道疾病。其次，這個年齡段也恰恰是反芻障礙形成的年齡段，排除器質(zhì)性疾病后，再考慮是否有反芻問題。

Q6：使用奧氮平來增加神經(jīng)性厭食患者的體重、改善患者對體型的過度擔(dān)心是否適合？

A6：盡管神經(jīng)性厭食的患者有時自知力缺陷可以達(dá)到接近妄想的程度，但是一般不將奧氮平作為首選藥物，因為患者并非妄想障礙。建議首選SSRIs類藥物來治療患者的強(qiáng)迫思維。除了藥物治療外，建議配合CBT和家庭治療。此外，如果患者的許多一級親屬有類似問題，還需要收集家族史信息，例如，親屬使用的哪些方法比較有效，一般來說，針對家屬有效的方法對患者也有效的概率較大。

Q7：神經(jīng)性厭食患者有時先吃后吐或者限制進(jìn)食，神經(jīng)性貪食患者進(jìn)食后引吐，如何鑒別這兩種情況？

A7：需要按照主題來鑒別，而不是按照患者進(jìn)食和嘔吐的癥狀進(jìn)行鑒別。神經(jīng)性厭食最大的特點是總認(rèn)為自己體重過高，從而限制進(jìn)食、不貪食。神經(jīng)性貪食最大的特點是進(jìn)食之后擔(dān)心增重，從而引吐，貪食而不想增重。

Q8：一些文獻(xiàn)認(rèn)為神經(jīng)性貪食實際上是神經(jīng)性厭食的一種類型，怎樣看待這種觀點？

A8：首先，DSM-5已經(jīng)將這兩種疾病分開，認(rèn)為神經(jīng)性貪食并不是神經(jīng)性厭食的一個類型或形式，因為主要表現(xiàn)(主題)不同，未來的ICD-11也不認(rèn)兩者是一種病，而是一類病。然而，從癥狀學(xué)的角度來看，兩種疾病確實有所重疊。從嚴(yán)重程度的角度來看，神經(jīng)性厭食的后果更嚴(yán)重，患者容易有生命危險；而神經(jīng)性貪食一般不會對患者的生命造成威脅，除非食管撕裂。臨床工作者不能按照癥狀來診斷疾病，這也正是臨床心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)需要接受規(guī)范化培訓(xùn)的原因。

Q9：神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食，在藥物治療方面有什么區(qū)別？

A9：這類障礙沒有特效藥，難以治愈，只能緩解，首先是對癥治療?；颊呷绻薪箲]癥狀就治療焦慮，如果有抑郁癥狀就治療抑郁，如果情緒不穩(wěn)定則可以使用情緒穩(wěn)定劑，有時由于患者堅決不進(jìn)食，體重低到一定的程度，造成生命危險，不得已采取強(qiáng)制喂食的方式，甚至使用胃管給患者喂食。這些都是對癥治療，但不能對每一個患者都使用同樣的方法。第二，神經(jīng)性貪食的患者使用SSRIs類藥物效果良好。此類藥物并非治療神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性厭食癥狀本身，而是降低強(qiáng)迫思維，使患者基本過上正常生活。需要注意的是，安非他酮這類藥物不能用于進(jìn)食障礙的患者，否則容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，安非他酮的禁忌癥就是在這種人群中發(fā)現(xiàn)的。第三，一般患者的家屬都有類似的問題，如以瘦為美，給孩子壓力，孩子容易變得追求完美。因此，主要治療方法是非藥物治療，即心理治療。總之，生物、心理、社會在每個患者身上所強(qiáng)調(diào)的比重都不一樣，有的患者偏重生物治療，有的偏重心理治療，有的則強(qiáng)調(diào)社會資源的配置。臨床工作者需要根據(jù)具體情況靈活處理。