陳亞梅 曾小明 余明主 譚公祥 鄭慧杰

（中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院泌尿外科 南昌 330002）

骨盆骨折對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響最常見的是尿道損傷。尿道損傷后易引起尿道狹窄、勃起功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。對(duì)骨盆骨折后尿道損傷的處理時(shí)機(jī)和方法仍有爭(zhēng)議[2]，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期尿道會(huì)師術(shù)，可在患者損傷不是特別嚴(yán)重或在開放性手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)是有望早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性或縮短損傷尿道分離的長(zhǎng)度，有利于后期尿道重建。但也有研究認(rèn)為早期腔鏡會(huì)師不利，再手術(shù)率高，療程長(zhǎng)[3]。本文回顧性分析2010年1月～2017年4月骨盆骨折致后尿道損傷在我院行早期完全腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療的患者的臨床和隨訪資料，以明確早期完全腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療骨盆骨折后尿道損傷的效果及并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取骨盆骨折合并后尿道損傷并行早期完全腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療患者21例，年齡

19～62歲，平均（37.7±12.2）歲；傷后 24 h內(nèi)就診或轉(zhuǎn)入；均經(jīng)逆行尿路造影或內(nèi)鏡直視下確診；致傷原因：車禍15例，高處墜落3例，工傷3例，其中合并失血性休克5例，無(wú)腹腔臟器破裂及膀胱破裂等。待病情穩(wěn)定后行尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)前必要時(shí)行恥骨上膀胱造瘺引流尿液。

1.2 手術(shù)方法 單輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)：視骨盆骨折后穩(wěn)定性，采取截石位或骨折相對(duì)穩(wěn)定側(cè)下肢外展，對(duì)側(cè)伸直位，輸尿管鏡置入尿道，沖洗并保持尿道內(nèi)視野清楚，探查并通過(guò)尿道斷裂處，進(jìn)鏡直至膀胱內(nèi)，經(jīng)鏡置入斑馬導(dǎo)絲于膀胱內(nèi)，退出輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲將F18～20三腔氣囊導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)，確認(rèn)在位后拔除導(dǎo)絲，尿管氣囊注水20～30 ml。

雙鏡下尿道會(huì)師術(shù)：體位同上，膀胱充盈狀態(tài)，在B超引導(dǎo)下于恥骨上二橫指正中穿刺膀胱，放入導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器及金屬同軸擴(kuò)張器擴(kuò)張后置入F24腎鏡，觀察膀胱并找到尿道內(nèi)口，經(jīng)內(nèi)口向尿道方向插入斑馬導(dǎo)絲，同時(shí)輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，于尿道斷裂處尋找并夾住斑馬導(dǎo)絲，將其拉出尿道外口，再同上法置入F18～20三腔氣囊導(dǎo)尿管。所有病人均給予廣譜抗生素治療3～5 d。導(dǎo)尿管留置4～8周，后尿道完全斷裂者適度牽引尿管1周。

2 結(jié)果

21例病人，后尿道完全斷裂13例，部分?jǐn)嗔?例。于傷后1～7 d（平均2 d）內(nèi)行腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)，均留置導(dǎo)尿管，會(huì)師成功，手術(shù)時(shí)間（51.8±18.7）min，術(shù)中估計(jì)出血量（34.3±25.0）ml，術(shù)后無(wú)尿路感染。術(shù)后隨訪時(shí)間0.5～5年（平均1.5年），出現(xiàn)尿道狹窄16例（76.2%），其中完全斷裂者12例，部分?jǐn)嗔颜?例，出現(xiàn)時(shí)間為拔除導(dǎo)尿管后1～16周（平均5.1周）。隨訪期間明確勃起功能障礙者5例（23.8%），無(wú)尿失禁病例。

3 討論

尿道損傷常見由骨盆骨折和鈍性創(chuàng)傷引起，骨盆骨折引起后尿道損傷的機(jī)制包括骨盆骨折時(shí)尿生殖隔移位，產(chǎn)生強(qiáng)大剪切力，使穿過(guò)其中的膜部尿道撕裂或斷裂；骨盆環(huán)變形，盆底的前列腺附著處和恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽拉而被撕裂，前列腺突然向后上方移位，前列腺尿道與膜部尿道交界處撕裂。文獻(xiàn)報(bào)道骨盆骨折導(dǎo)致后尿道損傷的發(fā)生率為5%～25%[4～5]。尿道損傷后，治療的第一步就是引流尿液，可以經(jīng)膀胱造瘺，也可以直接留置尿管，要求保留尿道連續(xù)性，又要損傷小，對(duì)性功能等無(wú)影響。

對(duì)于采用什么方法才能最優(yōu)地處理骨盆骨折合并尿道損傷疾病一直存在爭(zhēng)議。最早人們主張開放手術(shù)，后發(fā)展為初步的尿道會(huì)師，再到膀胱造瘺二期尿道吻合。近期的模式傾向于內(nèi)鏡下的早期尿道會(huì)師[4,6]，因?yàn)橥耆荤R下尿道會(huì)師更微創(chuàng)，相對(duì)于其他方法創(chuàng)傷性更小[2]，避免了開放手術(shù)時(shí)用尿道探子盲目地反復(fù)試探可能帶來(lái)的假道和加重?cái)喽四虻罁p傷，完全腔鏡下的雙鏡聯(lián)合尿道會(huì)師較開放手術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。但有研究發(fā)現(xiàn)，采用早期腔鏡下尿道會(huì)師治療骨盆骨折后尿道損傷后期不良后果似乎較多，比如尿道狹窄以及帶來(lái)的多次擴(kuò)張或手術(shù)治療，使病人生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。

有文獻(xiàn)報(bào)道早期尿道會(huì)師后，尿道狹窄的發(fā)生率為 14%～53%[4,8～9]。Warner等[10]研究發(fā)現(xiàn)早期尿道會(huì)師后尿道狹窄發(fā)生率為43.8%，要小于膀胱造瘺后二期手術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率89.0%，雖然Firmanto等[11]的meta分析也表明骨盆骨折后早期尿道會(huì)師較延期尿道會(huì)師能明顯降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，但上述文獻(xiàn)報(bào)道與本研究中的76.2%狹窄發(fā)生率，均表明骨盆骨折后早期尿道會(huì)師確有較高的尿道狹窄發(fā)生率。

尿道損傷是骨盆骨折后出現(xiàn)勃起功能障礙的主要危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)勃起功能障礙的原因是由于骨盆骨折本身已造成尿生殖隔及神經(jīng)血管束損傷[12]，腔鏡下會(huì)師通常不會(huì)對(duì)勃起功能造成影響，因?yàn)椴粫?huì)傷及前列腺周圍組織，不會(huì)傷及神經(jīng)血管束[2]。較早期一篇單獨(dú)采用腔鏡下尿道會(huì)師處理骨盆骨折合并后尿道損傷報(bào)道[13]勃起功能不受影響的有86%，較既往采用其他會(huì)師方法的要高，這跟本研究結(jié)果數(shù)據(jù)接近。

總之，早期完全腔鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療骨盆骨折合并后尿道損傷安全可靠，成功率高，但術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率高，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后的密切隨訪觀察非常重要。臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者術(shù)后觀察排尿情況的必要性和重要性，設(shè)定治療的合適期望值。

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