余 蘭,李 健,王 坤

(自貢市第一人民醫(yī)院a.超聲科；b.內(nèi)分泌科,四川 自貢643000)

甲狀腺結(jié)節(jié)作為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,其發(fā)病率及檢出率呈逐年增高趨勢(shì)[1-2],流行病學(xué)調(diào)查顯示,高頻超聲的普遍應(yīng)用使甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率甚至高達(dá)20%～76%,而這些甲狀腺結(jié)節(jié)中大部分都是良性的[3-5]。但是理論上,所有未經(jīng)外科手術(shù)及病檢確診的良性結(jié)節(jié)都存在惡性可能,同時(shí)良性甲狀腺結(jié)節(jié)也有惡變的風(fēng)險(xiǎn)[6],故一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和處理。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療目前仍以外科手術(shù)切除為主。然而,傳統(tǒng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥不僅影響患者的生存質(zhì)量,還會(huì)在頸部留下瘢痕,影響美觀；腔鏡微創(chuàng)手術(shù)又因皮下剝離范圍較廣,造成的實(shí)際損傷甚至更大；在藥物治療方面,目前常用的“左旋甲狀腺素”是否能明顯抑制甲狀腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)尚存在爭(zhēng)議[7-10]。而超聲引導(dǎo)下的微波熱消融技術(shù)因操作靈活、療效顯著,不僅能達(dá)到治療的目的,還能滿足患者對(duì)形體美的需求。本文就該技術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)狀作一綜述。

1 治療目的及原理

借助超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)使用微波熱消融治療符合適應(yīng)證的甲狀腺良性結(jié)節(jié),多數(shù)患者能達(dá)到與手術(shù)切除相似的治療效果。

微波熱消融是在超聲引導(dǎo)下將消融電極插入靶組織內(nèi),以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量,并將其轉(zhuǎn)化成熱能進(jìn)入靶組織內(nèi),高溫加熱局部組織使其迅速發(fā)生凝固性壞死,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間壞死組織慢慢被機(jī)體吸收,從而達(dá)到治療局部腫瘤的目的。

2 適應(yīng)證

需同時(shí)滿足以下1～2項(xiàng)并滿足第3項(xiàng)之一者：1)超聲提示良性,細(xì)針穿刺活檢(FNA)證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。2)經(jīng)評(píng)估,患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的。3)①結(jié)節(jié)明顯增長(zhǎng)(1年內(nèi)體積增大50%以上,或至少有2條徑線增加超過(guò)20%或超過(guò)2 mm)；②患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺(jué)癥狀(如：異物感、頸部不適或疼痛)；③結(jié)節(jié)明顯外凸影響美觀并要求治療；④患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活而拒絕臨床觀察；⑤自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀[11]。

3 禁忌證

符合下列任意一條即排除：1)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方(相對(duì)禁忌,可考慮分次消融)；2)甲狀腺結(jié)節(jié)＞4 c m；3)甲狀腺內(nèi)存在粗大鈣化灶；4)病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；5)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；6)嚴(yán)重心肺疾病[11]。

4 臨床應(yīng)用效果

理論上對(duì)于因體積增大而產(chǎn)生壓迫癥狀、局部隆起影響美觀或存在惡變潛能的甲狀腺占位性病變均可進(jìn)行微波消融術(shù)治療。臨床研究證實(shí),超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)相比射頻消融術(shù)產(chǎn)生的能量更高,用于消融較大體積的甲狀腺結(jié)節(jié)療效確切[12-13]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的報(bào)道也逐漸增多。Yue等[12]對(duì)222例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行微波消融術(shù),隨訪后結(jié)節(jié)平均體積縮小率最高達(dá)65%,且未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。Liu等[14]對(duì)435例患者共474個(gè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行微波消融術(shù)治療,1年后平均體積縮小達(dá)90%,最終縮小達(dá)94%,且未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。Korkusuz等[15]對(duì)94例患者共118例良性甲狀腺結(jié)節(jié)分組進(jìn)行微波消融術(shù)、射頻消融術(shù)及高強(qiáng)度超聲聚焦(HIFU)治療。結(jié)果證實(shí),三種方法均安全有效,其中微波消融術(shù)后3個(gè)月,甲狀腺結(jié)節(jié)體積平均縮減44%,不良反應(yīng)輕微。Cheng等[16]開展的一項(xiàng)全國(guó)多中心前瞻性研究,納入8個(gè)中心1252例患者共1336例良性甲狀腺結(jié)節(jié),分別進(jìn)行微波消融術(shù)和射頻消融術(shù)治療。結(jié)果顯示,治療后6個(gè)月,最大直徑縮小比率達(dá)49.3%,結(jié)節(jié)體積平均縮小達(dá)78.4%；治療后12個(gè)月,最大直徑縮小比率達(dá)57.9%,結(jié)節(jié)體積平均縮小達(dá)82.5%,未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Wu等[17]對(duì)100名甲狀腺功能正?；颊叩?21例甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)行微波消融術(shù)治療,隨訪3、6、12個(gè)月,甲狀腺結(jié)節(jié)體積平均縮小比率分別為57.66%,70.23%,85.97%,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 并發(fā)癥及其預(yù)防對(duì)策

甲狀腺體積小、血供豐富、毗鄰關(guān)系復(fù)雜(鄰近重要結(jié)構(gòu),如喉返神經(jīng)、頸動(dòng)脈、氣管甚至食管等),但微波消融術(shù)總體不良反應(yīng)輕微[18-20],并發(fā)癥主要源自于治療過(guò)程中對(duì)病灶周圍組織的熱損傷。臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥可分為早期并發(fā)癥和遲發(fā)并發(fā)癥。

5.1 早期并發(fā)癥

主要有頸部疼痛及燒灼感(吞咽時(shí)加重,可放射至頭面及胸背部,一般能忍受)、發(fā)熱、術(shù)后血腫(術(shù)后1個(gè)月多可完全吸收)、頸部皮膚燒傷、感染、短暫性甲狀腺毒癥、甲狀旁腺功能減退、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷等[21],術(shù)后短時(shí)間內(nèi)多能恢復(fù)。其中喉返神經(jīng)損傷最為嚴(yán)重,有研究[12]顯示微波消融術(shù)后發(fā)生的暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.0%～3.6%。此外,國(guó)內(nèi)還有關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融后發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹和氣管軟骨壞死的報(bào)道[22]。

5.2 遲發(fā)并發(fā)癥

微波消融術(shù)遲發(fā)并發(fā)癥少有發(fā)生,主要包括“消融不完全、聲音嘶啞、氣管穿孔、甲狀腺功能異常”等。其他方式的熱消融術(shù)也有少見(jiàn)并發(fā)癥報(bào)道。De Ber nar di等[21]報(bào)道,射頻消融后可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)破裂,使得消融處甲狀腺出現(xiàn)囊腫和新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)形成,并認(rèn)為消融后結(jié)節(jié)破裂可能與結(jié)節(jié)周圍出血有關(guān),一般無(wú)需特殊治療,癥狀可自行改善,但若形成膿腫則必須手術(shù)治療。種植和轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在惡性病灶消融術(shù)后,且發(fā)生率低[23-24]。Valcavi等[25]報(bào)道,甲狀腺良性結(jié)節(jié)激光消融術(shù)后可發(fā)生自身免疫性炎癥,原因推測(cè)是因?yàn)榫植考谞钕俳M織變性及凝固性壞死刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和自身免疫應(yīng)答。

5.3 預(yù)防對(duì)策

微波消融術(shù)前充分的評(píng)估有助于并發(fā)癥的預(yù)防。甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、性質(zhì)、毗鄰結(jié)構(gòu)都是術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)。而對(duì)疑似惡變或惡變潛能的甲狀腺結(jié)節(jié)則不宜采用微波消融術(shù)。針對(duì)微波消融術(shù)并發(fā)的熱損傷常用的應(yīng)對(duì)措施包括注射液體隔離帶和少量殘留,兩種方法均能有效預(yù)防毗鄰結(jié)構(gòu)熱損傷[26-27],前者更優(yōu)。但需要注意的是,液體吸收過(guò)快可能導(dǎo)致重復(fù)注射液體隔離帶。有研究[28]認(rèn)為,半消融杠桿撬離法能有效預(yù)防毗鄰結(jié)構(gòu)熱損傷,操作簡(jiǎn)便易行,效果優(yōu)于注射液體隔離帶。此外,也有學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn),移動(dòng)消融法比固定消融法更靈活,并能在一定程度上降低靶目標(biāo)周圍組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于毗鄰食管周圍的靶織,消融時(shí)吞咽涼水也是降低食管熱損傷風(fēng)險(xiǎn)的有效措施之一。為避免微波消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生性質(zhì)改變,可采用移動(dòng)消融法以保證甲狀腺結(jié)節(jié)消融的徹底性[29]。在微波消融術(shù)操作過(guò)程中,消融溫度及消融時(shí)間的把握極其重要,力求在不傷及重要組織的前提下徹底消融病灶組織。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的甲狀腺功能及甲狀腺超聲影像進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

6 總結(jié)和展望

外科手術(shù)微創(chuàng)化是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì),微波消融術(shù)作為一種微創(chuàng)治療新術(shù)式在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中顯示出良好的安全性和應(yīng)用前景,可作為部分傳統(tǒng)外科手術(shù)的替代選擇。但是,微波消融術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用總體時(shí)間不長(zhǎng),療效尤其是安全性尚缺乏大樣本、長(zhǎng)周期的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。所以,在臨床工作中必須充分考慮微波消融術(shù)的局限和不足,嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征,權(quán)衡利弊,并充分尊重患者意愿。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和技術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化,微波消融術(shù)的適應(yīng)證也可能進(jìn)一步拓展到分化較高的甲狀腺原位癌、微小癌。