魯卓群

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

腫瘤患者化療時(shí)，臨床上多采用外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)進(jìn)行藥物治療。由于化療周期長(zhǎng)，病人血管對(duì)化療藥物較為敏感，因此應(yīng)用PICC的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)靜脈炎，靜脈血栓，穿刺部位滲血等并發(fā)癥，采取合理有效的護(hù)理對(duì)策能減少乃至避免給患者帶來傷害。

1 PICC導(dǎo)管的概念

PICC是通過患者上肢外周靜脈(肘正中靜脈、頭靜脈)進(jìn)行穿刺，在中心靜脈定位導(dǎo)管,可用于輸注藥物，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療以及輸血等。PICC為腫瘤患者提供了一條安全、方便的靜脈通路，能顯著提升治療效果[1]。

2 PICC 導(dǎo)管應(yīng)用的并發(fā)癥

2.1 靜脈血栓形成

腫瘤患者的高凝狀態(tài)以及置管后患者上肢活動(dòng)受限，血流減慢與靜脈血栓的形成有很大關(guān)系。劉艷慧等[2]對(duì)403例血液腫瘤患者研究后指出PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為2.2%。導(dǎo)管堵塞，患肢持續(xù)腫脹、疼痛為PICC置管后形成血栓的主要臨床表現(xiàn)，彩超顯示導(dǎo)管走行靜脈完全或不完全堵塞,結(jié)合D二聚體檢查可確診[3]。

2.2 靜脈炎

靜脈炎分為感染性靜脈炎和機(jī)械損傷性靜脈炎兩種。感染性靜脈炎常與各種原因?qū)е麓┐厅c(diǎn)感染而向上蔓延有關(guān)。機(jī)械損傷性靜脈炎與導(dǎo)管型號(hào)偏大或患者依從性差，經(jīng)常從事重體力或者劇烈運(yùn)動(dòng)，置于體內(nèi)的導(dǎo)管在運(yùn)動(dòng)過程中不斷刺激血管壁有關(guān)。

2.3 穿刺部位滲血

PICC置管穿刺局部血管損傷大,穿刺鞘退出后穿刺點(diǎn)在24h內(nèi)較易出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。滲血給患者帶來一定的負(fù)性情緒，多與穿刺技巧、穿刺部位壓迫時(shí)間、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度以及患者凝血功能異常有關(guān)[4]。

2.4 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞在PICC并發(fā)癥中發(fā)生率高達(dá)21.3%[5]。PICC導(dǎo)管尖端異位是腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞的最主要危險(xiǎn)因素。此外，導(dǎo)管迂曲，置管時(shí)血管損傷，護(hù)理人員封管操作不正確也會(huì)造成導(dǎo)管堵塞。

2.5 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管異位發(fā)生于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入該部位的情況稱作導(dǎo)管異位。它與穿刺時(shí)患者體位、測(cè)量誤差、局部血管解剖變異等因素有關(guān)。另外，置管長(zhǎng)度不恰當(dāng)，出院后置管肢端進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致PICC管頭端異位。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 靜脈血栓的護(hù)理

王莉等[6]對(duì)研究發(fā)現(xiàn)合理運(yùn)用溶栓和抗凝治療，可以避免PICC血栓的出現(xiàn)。護(hù)理人員需告知患者定期來醫(yī)院PICC門診護(hù)理和檢測(cè)置管肢體。此外，護(hù)理人員教導(dǎo)患者觀察其臂圍的增粗，教會(huì)患者每天對(duì)置管的肢體進(jìn)行臂圍的測(cè)量，必要時(shí)對(duì)患者予以拔管。

3.2 靜脈炎的護(hù)理對(duì)策

3.2.1 置管時(shí)選擇合適恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管

在PICC 的臨床應(yīng)用中，導(dǎo)管的選擇上要首先充分評(píng)估患者血管的直徑大小，選擇與血管粗細(xì)相當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，或者比患者置管靜脈細(xì)的導(dǎo)管。

3.2.2 多磺酸黏多糖乳膏外涂預(yù)防靜脈炎

鄭艷等[7]對(duì)236例腫瘤患者進(jìn)行研究，對(duì)照組則采取常規(guī)預(yù)防措施進(jìn)行防治干預(yù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上外涂多磺酸黏多糖乳膏。結(jié)果表明，觀察組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率明顯下降（P＜0.01）。

3.2.3 利用彩色多普勒血流成像功能

利用彩色多普勒血流成像功能可顯示PICC導(dǎo)管在血管中的位置及貴要靜脈走向，可以用于拔管前的血栓檢查，幫助醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確地完成拔管的過程，從而降低PICC拔管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 滲血的護(hù)理對(duì)策

3.3.1 彈力粘貼繃帶加壓固定穿刺點(diǎn)止血 胡華瓊等[8]將60例PICC置管成功患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組。在常規(guī)固定的基礎(chǔ)上,觀察組由置管護(hù)士采用彈力粘貼繃帶加壓固定穿刺點(diǎn)止血2h,而對(duì)照組則用傳統(tǒng)方法將1袋500ml液體置于穿刺點(diǎn)處30min。比較兩組患者止血效果及血管并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察組穿刺點(diǎn)止血效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),觀察組患者血管并發(fā)癥中皮下瘀斑發(fā)生率低于對(duì)照組彈力粘貼繃帶在置管后預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血。

3.3.2 藻酸鹽聯(lián)合紅外線可以有效降低滲血 余娟等[9]將135例血小板低下病人按置管先后順序分為對(duì)照組、藻酸鹽組、藻酸鹽聯(lián)合紅外線組各45例進(jìn)行研究，研究結(jié)果表明藻酸鹽聯(lián)合紅外線能有效減少血小板低下病人PICC置管后滲血量，減少敷料更換次數(shù)，提高病人安全。

3.4 導(dǎo)管堵塞的護(hù)理對(duì)策

導(dǎo)管阻塞可通過每天監(jiān)測(cè)臂圍，適當(dāng)?shù)闹w鍛煉等活動(dòng)促進(jìn)血液流動(dòng)來預(yù)防?；颊咄ㄟ^PICC輸血、輸液、導(dǎo)管采血后，根據(jù)導(dǎo)管類型、患者情況及輸注藥液的不同，合理選擇封管液顯得尤其重要。PICC沖管或封管應(yīng)使用10mL以上注射器, 采用脈沖式封管方法, 推注要慢, 以減少對(duì)血管壁的沖擊力。輸注黏稠度較大的藥物后, 應(yīng)用生理鹽水20mL封管。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)處理, 用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管, 若癥狀未緩解, 需注入1ml 5000U/ml脲激酶。

3.5 導(dǎo)管異位的護(hù)理對(duì)策

3.5.1對(duì)置管靜脈的謹(jǐn)慎選擇與有效評(píng)估 置管時(shí)應(yīng)首選異位發(fā)生率低的貴要靜脈。其次，在條件允許的情況下，置管前利用血管超聲設(shè)備對(duì)血管進(jìn)行探查,以提前了解擬選擇血管的內(nèi)部情況，排除不利于置管的情況。

3.5.2 掌握PICC置管長(zhǎng)度的測(cè)量方法

準(zhǔn)確的導(dǎo)管測(cè)量對(duì)導(dǎo)管異位有良好的預(yù)防效果。

4 小 結(jié)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)是指從外周靜脈導(dǎo)入并且末端位于上腔靜脈的置管技術(shù)。它具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、能減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn), 因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。雖然PICC置管術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn), 但也存在并發(fā)癥，選擇合適的護(hù)理對(duì)策不僅能夠減輕患者并發(fā)癥的發(fā)生，還能降低患者痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。