杜銀俠

（南京市第一人民醫(yī)院集團(tuán)泗洪縣分金亭醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器，通過吸附的方法來清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，以達(dá)到血液凈化的一種治療方法。血液透析（HD）是通過超濾脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，通過對(duì)流、彌散清除小分子物質(zhì)。對(duì)我科2017年01～06月收治的1例患者進(jìn)行HP聯(lián)合HD治療加用積極護(hù)理，可取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，48歲，診斷：慢性腎功能衰竭。2005年04月開始行腹腔內(nèi)置管行腹膜透析治療，2008年06月改血液透析?，F(xiàn)該患者維持性血液透析10年，受不同程度的皮膚瘙癢、骨骼關(guān)節(jié)疼痛、營養(yǎng)不良、睡眠障礙等因素困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，于2017年01～06月采取血液灌流聯(lián)合血液透析治療。治療方法：血液透析為每周3次，血液灌流聯(lián)合血液透析為每月1次。

1.2 材料

采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)產(chǎn)品，型號(hào)：健帆HA130一次性血液灌流器，德朗聚砜膜透析器16P

1.3 灌流器的準(zhǔn)備

首先檢查灌流器有無破損，在有效期內(nèi)。準(zhǔn)備500 mL的0.9%生理鹽水7瓶，配置肝素濃度為20 mg/500 ml×5瓶，100 mg/500 ml×1瓶，1瓶為無肝素鹽水。①透析管路動(dòng)脈端連接20 mg/500 mL的肝素鹽水進(jìn)行排氣預(yù)沖，與灌流器的血液入口連接，出口用連接管與透析器動(dòng)脈端連接，透析器的靜脈端與靜脈管路連接，并檢查各銜接部位是否緊密，不可漏氣。灌流器的預(yù)沖方法按照血流方向以100～150 ml/min的流速由下向上進(jìn)行預(yù)沖，同時(shí)用橡膠錘進(jìn)行敲打排氣，邊排氣邊上下?lián)u晃，讓肝素鹽水和樹脂顆粒充分接觸，直到排盡空氣。②再用濃度100 mg/500 mL肝素鹽水進(jìn)行預(yù)沖，待沖到剩下約200 mL時(shí)，將動(dòng)靜脈管路連接形成密閉循環(huán)，流量為100 ml/min，設(shè)置超濾量為200 mL，時(shí)間為20 min。③超濾結(jié)束，清除數(shù)據(jù)，采用500 mL無肝素鹽水將灌流器和管路中的肝素鹽水沖掉。

1.4 治療方法

①建立血管通路，根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝劑。從靜脈穿刺針注入低分子肝素鈉5000 u。②將動(dòng)脈端與生理鹽水分離，和內(nèi)瘺的動(dòng)脈穿刺針相連接，啟動(dòng)血泵，流量為80～100 ml/min，預(yù)沖液可根據(jù)患者血壓情況決定是否排掉。③待血液流經(jīng)靜脈儲(chǔ)氣壺時(shí)，將靜脈管路末端與內(nèi)瘺的靜脈穿刺針連接，使管到、灌流器、透析器與人體形成內(nèi)外循環(huán)。調(diào)節(jié)血流量至200～230 ml/min。④治療方案是每周行HD 3次，每月HP+HD 1次，共維持治療6個(gè)月。

2 護(hù) 理

2.1 治療前

①讓患者及家屬充分了解皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)痛、睡眠障礙乃長期透析未能充分清除的中大分子毒素蓄積而引起的并發(fā)癥。血液灌流可以有效去除血液中一些中大分子毒素改善透析并發(fā)癥。②講解血液灌流的治療方法、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及所需費(fèi)用等，使患者及家屬理解并配合治療。

2.2 治療中

（1）預(yù)防灌流器過敏反應(yīng)：上機(jī)治療前遵醫(yī)囑用地塞米松5 mg靜脈注入，告知患者有關(guān)過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即終止采取相應(yīng)處理措施。（2）預(yù)防低血壓：密切監(jiān)測生命體征變化，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。血壓低時(shí)可以不排掉預(yù)沖液直接連接動(dòng)靜脈管路。這樣不會(huì)因血容量減少而導(dǎo)致的低血壓發(fā)生。（3）預(yù)防灌流器凝血：①患者高凝狀態(tài)或抗凝劑用量不足，治療前應(yīng)充分評(píng)估患者情況，保證抗凝劑用量準(zhǔn)確。灌流過程中密切觀察動(dòng)、靜脈壓力及血液顏色變化，如發(fā)現(xiàn)凝管先兆立即回血。②血流量不足，血流量不足或低血流量易致凝血，動(dòng)脈應(yīng)選擇充盈、彈性好的血管進(jìn)行穿刺，并妥善固定，血流量調(diào)節(jié)200～230 ml/min為宜。③灌流器串聯(lián)在透析器之前，以免透析脫水后血液濃縮，使血流阻力增大，并易致灌流器凝血[1]。④及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警，減少停泵時(shí)間。

2.3 治療后

交代患者及家屬有關(guān)注意事項(xiàng)，①血液灌流治療抗凝劑用量較大，可適當(dāng)延長內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間，注意觀察，避免出血；②血液灌流丟失的營養(yǎng)成分較多，指導(dǎo)患者要合理補(bǔ)充營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

3 治療效果

患者透析并發(fā)癥改善情況：①皮膚瘙癢明顯減輕，身體、四肢皮膚未發(fā)現(xiàn)有撓抓的痕跡；②骨、關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，行走步態(tài)正常，手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；③營養(yǎng)狀況改善，食欲增加，干體重增加約2 kg。④無睡眠障礙，夜間睡眠時(shí)間長達(dá)8 h。

4 討 論

皮膚瘙癢是終末期腎病維持性HD患者常見癥狀之一，亦被稱為“尿毒癥相關(guān)皮膚瘙癢”[2]。HP能有效去除血液中一些中大分子以及與蛋白結(jié)合的毒物，而且是普通血液透析無法清除的。HP與HD聯(lián)合應(yīng)用，這樣不僅能清除小分子物質(zhì)，而且可改善中大分子毒素所致的臨床癥狀（皮膚瘙癢、腎性骨病、異位鈣化、淀粉樣變、腕管綜合征、營養(yǎng)不良、頑固性高血壓、心血管并發(fā)癥等），又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。再加上精心的護(hù)理，密切觀察患者的病情變化及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)異常能夠及時(shí)準(zhǔn)確的給予處理，確保HP聯(lián)合HD治療順利進(jìn)行。隨著新型HP儀器的研制與改進(jìn)，吸附劑清除率及血液相容性進(jìn)一步提高，HP與HD的聯(lián)合應(yīng)用更為救治多種危重癥及難治性疾病提供了新的方法及途徑[3]。

[1] 任淑青,楊俊麗,趙秀芳,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥腦病患者的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(2):64-65.

[2] 李雪軍,盧振飛,蔡大勇.維持性血液透析伴皮膚瘙癢患者微炎癥狀態(tài)研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(15):2864.

[3] 曾志鈴,林 丹,宋 濤,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療的護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,09(21):63-64.