一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年8月10日14時(shí)01分，駕駛?cè)笋T公浩駕駛河南省洛陽(yáng)交通運(yùn)輸集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)）號(hào)牌為豫C88858的大型普通客車(chē)，從四川省成都市城北客運(yùn)中心出發(fā)前往河南省洛陽(yáng)市。出站時(shí)，車(chē)內(nèi)共有41人（2名駕駛?cè)恕?名乘務(wù)員以及38名乘客）。行駛途中，先后在京昆高速公路成都市新都北收費(fèi)站外停車(chē)上客2人，在德陽(yáng)市金山收費(fèi)站外停車(chē)上客4人，在綿陽(yáng)市金家?guī)X收費(fèi)站外停車(chē)上客3人。20時(shí)28分，車(chē)輛從陜西省漢中市南鄭出口下高速公路至客車(chē)服務(wù)站用餐，在此期間下客1人。21時(shí)01分，車(chē)輛更換駕駛?cè)?，由王百明駕駛車(chē)輛從漢中南鄭口駛?cè)刖├ジ咚俟?，此時(shí)車(chē)上實(shí)載49人。23時(shí)30分，當(dāng)該車(chē)行駛至陜西省安康市境內(nèi)京昆高速公路秦嶺1號(hào)隧道南口1164公里867米處時(shí)，正面沖撞隧道洞口端墻，導(dǎo)致車(chē)輛前部嚴(yán)重?fù)p毀變形、座椅脫落擠壓，造成36人死亡、13人受傷。

二、事故原因

（一）直接原因。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：事故車(chē)輛駕駛?cè)送醢倜餍薪?jīng)事故地點(diǎn)時(shí)超速行駛、疲勞駕駛，致使車(chē)輛向道路右側(cè)偏離，正面沖撞秦嶺1號(hào)隧道洞口端墻。具體分析如下：

一是駕駛?cè)似隈{駛。經(jīng)查，自8月9日12時(shí)至事故發(fā)生時(shí)，王百明沒(méi)有落地休息，事故前已在夜間連續(xù)駕車(chē)達(dá)2小時(shí)29分且7月3日至8月9日的38天時(shí)間里，王百明只休息了一個(gè)趟次（2天），其余時(shí)間均在執(zhí)行川AE0611號(hào)臥鋪客車(chē)成都往返洛陽(yáng)的長(zhǎng)途班線運(yùn)輸任務(wù)，長(zhǎng)期跟車(chē)出行導(dǎo)致休息不充分。此外，事故發(fā)生碰撞前駕駛?cè)宋床扇∞D(zhuǎn)向、制動(dòng)等任何安全措施，顯示王百明處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài)。

二是事故車(chē)輛超速行駛。經(jīng)鑒定，事故發(fā)生前車(chē)速約為80公里/小時(shí)至86公里/小時(shí)，高于事故路段限速（大車(chē)為60公里/小時(shí)），超過(guò)限定車(chē)速 33%至 43%。另經(jīng)技術(shù)鑒定，排除了駕駛?cè)松眢w疾病、酒駕、毒駕、車(chē)輛故障以及其他車(chē)輛干擾等因素導(dǎo)致大客車(chē)失控碰撞的嫌疑。

三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

河南省

1.洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)及相關(guān)分公司。

（1）錦遠(yuǎn)汽車(chē)站未嚴(yán)格落實(shí)車(chē)輛報(bào)班收車(chē)制度，在駕駛?cè)宋慈康綀?chǎng)、相關(guān)證件材料不全的情況下，違規(guī)為豫C88858號(hào)大客車(chē)辦理了報(bào)班手續(xù)；違反規(guī)定，沒(méi)有對(duì)出站檢查人員進(jìn)行培訓(xùn)；違反規(guī)定，出站檢查人員未認(rèn)真核對(duì)豫C88858號(hào)大客車(chē)駕駛?cè)诵畔?，出站登記表記錄存在代簽字?wèn)題。

（2）洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)客運(yùn)總公司及其分公司違反規(guī)定，未組織監(jiān)控人員開(kāi)展崗位培訓(xùn)，相關(guān)人員未經(jīng)考核即上崗工作；動(dòng)態(tài)監(jiān)控平臺(tái)未按規(guī)定設(shè)立超速行駛限值，對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)的客運(yùn)車(chē)輛多次超速、長(zhǎng)時(shí)間疲勞駕駛等報(bào)警信息未及時(shí)按規(guī)定糾正并報(bào)告公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)；對(duì)頂班車(chē)輛申請(qǐng)材料審核把關(guān)不嚴(yán)格，在豫C88858號(hào)大客車(chē)辦理頂班手續(xù)過(guò)程中未按規(guī)定與四川汽運(yùn)成都四公司及錦遠(yuǎn)汽車(chē)站進(jìn)行溝通；駕駛員日常安全教育流于形式，安全責(zé)任和意識(shí)不強(qiáng)。

（3）洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)未有效組織下屬單位開(kāi)展安全隱患排查整治工作；該公司2017年發(fā)生福建三明福銀高速“2·8”較大道路交通事故后，未深刻汲取事故教訓(xùn)切實(shí)落實(shí)整改措施。

2.洛陽(yáng)市道路運(yùn)輸管理局。

未嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)客運(yùn)企業(yè)的安全監(jiān)督檢查，對(duì)洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)長(zhǎng)期存在的車(chē)輛出站檢查流于形式、承包經(jīng)營(yíng)車(chē)輛“以包代管”，錦遠(yuǎn)汽車(chē)站不按規(guī)定進(jìn)行出站檢查等問(wèn)題檢查和督促整改不力。未按有關(guān)規(guī)定對(duì)客運(yùn)企業(yè)動(dòng)態(tài)監(jiān)控工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)未按規(guī)定設(shè)置衛(wèi)星定位監(jiān)控報(bào)警值，不按規(guī)定糾正查處GPS監(jiān)控出現(xiàn)的大量車(chē)輛超速行駛、疲勞駕駛等問(wèn)題督促整改不力。對(duì)臨時(shí)線路牌審核發(fā)放工作不夠重視，相關(guān)管理制度不健全。

3.洛陽(yáng)市交通運(yùn)輸局。

未嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定指導(dǎo)督促檢查全市道路客運(yùn)安全檢查和隱患排查治理工作；未有效履行公路運(yùn)輸市場(chǎng)監(jiān)督管理職責(zé)，在組織的客運(yùn)市場(chǎng)安全檢查抽查中未發(fā)現(xiàn)洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)違規(guī)處理動(dòng)態(tài)監(jiān)控信息、承包經(jīng)營(yíng)車(chē)輛“以包代管”等問(wèn)題。

4.洛陽(yáng)市公安局交警支隊(duì)。

未嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定開(kāi)展車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)執(zhí)法工作，未及時(shí)查處車(chē)輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)的洛陽(yáng)交運(yùn)集團(tuán)車(chē)輛多次超速、疲勞駕駛等違法行為開(kāi)展督促企業(yè)整改。對(duì)駕駛員安全培訓(xùn)教育工作不力。

5.洛陽(yáng)市人民政府。

未嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)道路運(yùn)輸安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促指導(dǎo)洛陽(yáng)市交通運(yùn)輸部門(mén)依法履行道路運(yùn)輸安全監(jiān)管職責(zé)。

陜西省

6.陜西高速集團(tuán)及下屬單位。

（1）秦嶺管理所未按照要求開(kāi)展日常巡查工作，在沒(méi)有經(jīng)過(guò)專項(xiàng)論證的情況下，憑經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)期關(guān)閉事發(fā)路段引道照明燈。

（2）陜西高速西漢公司對(duì)秦嶺管理所未開(kāi)啟事發(fā)路段引道照明燈的問(wèn)題失察；在2014年西漢高速公路養(yǎng)護(hù)中修工程施工圖設(shè)計(jì)審查中，未發(fā)現(xiàn)事發(fā)路段加速車(chē)道與貨車(chē)道分界線寬度不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的問(wèn)題；在高危路段治理中未全面排查整治京昆高速陜西安康境內(nèi)1153公里至1172公里路段安全隱患，未按照標(biāo)準(zhǔn)在隧道入口與橋梁連接部位增設(shè)防護(hù)導(dǎo)流設(shè)施。

（3）陜西高速集團(tuán)未認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)規(guī)定，未嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2014年西漢高速公路養(yǎng)護(hù)中修工程施工圖設(shè)計(jì)審查中事發(fā)路段加速車(chē)道與貨車(chē)道分界線寬度不符合標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題失察。對(duì)陜西高速西漢公司在高危路段治理中未全面排查整治道路安全隱患的問(wèn)題失察。

7.西安公路研究院。

在2014年西漢高速公路養(yǎng)護(hù)中修工程施工圖設(shè)計(jì)時(shí)，未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)事發(fā)路段加速車(chē)道與貨車(chē)道分界線寬度，沒(méi)有對(duì)事發(fā)路段加速車(chē)道與貨車(chē)道分界線寬度是否符合標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展符合性核查。

8.陜西省公路局。

未認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)規(guī)定，對(duì)陜西高速集團(tuán)在高危路段治理中未全面排查整改京昆高速陜西安康境內(nèi)1153公里至1172公里路段安全隱患的問(wèn)題審核把關(guān)不嚴(yán)。

9.安康市公安局交通警察支隊(duì)高速公路交通警察大隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱安康市公安局交警支隊(duì)高速大隊(duì)）。

違反有關(guān)規(guī)定，未及時(shí)維護(hù)更新測(cè)速設(shè)備，導(dǎo)致2015年底以來(lái)京昆高速安康段無(wú)正常使用的測(cè)速設(shè)備，無(wú)法有效查處超速違法行為。

對(duì)所屬秦寧中隊(duì)違反有關(guān)規(guī)定和上級(jí)通知、暫停夜間聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)巡查的問(wèn)題失察，對(duì)京昆高速安康段夜間巡邏管控力度不足。

四川省

10.富臨運(yùn)業(yè)成都公司及相關(guān)分公司。

（1）城北客運(yùn)中心未按規(guī)定對(duì)進(jìn)站班客車(chē)進(jìn)行車(chē)輛安全例檢；未嚴(yán)格執(zhí)行車(chē)輛頂班制度，為非本站的豫C88858號(hào)大客車(chē)錄入車(chē)輛信息允許其頂替川AE0611號(hào)臥鋪客車(chē)報(bào)班收車(chē)；沒(méi)有認(rèn)真對(duì)進(jìn)站乘車(chē)旅客的身份進(jìn)行查驗(yàn)，允許未購(gòu)票乘客進(jìn)入收車(chē)區(qū)；出站口門(mén)檢人員未按規(guī)定查驗(yàn)駕駛?cè)松眢w，未認(rèn)真清點(diǎn)乘客人數(shù)，駕駛?cè)顺稣竞炞执嬖诖灥乳]題。

（2）富臨運(yùn)業(yè)成都公司違反規(guī)定，將城北客運(yùn)中心安全管理機(jī)構(gòu)與富臨運(yùn)業(yè)成都公司的安全管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行精簡(jiǎn)合并，導(dǎo)致城北客運(yùn)中心無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)、無(wú)專職安全管理人員，車(chē)輛報(bào)班、安全例檢、進(jìn)站驗(yàn)票等關(guān)鍵崗位人員配備不足、設(shè)置不合理。

11.四川汽運(yùn)成都公司及相關(guān)分公司。

（1）四川汽運(yùn)成都四公司對(duì)公司所屬的超長(zhǎng)班線客車(chē)包而不管，沒(méi)有按規(guī)定與駕駛?cè)撕炗唲趧?dòng)合同，未按規(guī)定認(rèn)真組織開(kāi)展出車(chē)前安全告誡，對(duì)車(chē)輛承包人使用非本公司駕駛員的問(wèn)題失管，未合理安排運(yùn)輸任務(wù)防止客運(yùn)駕駛?cè)似隈{駛。

（2）四川汽運(yùn)成都公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不足，對(duì)超長(zhǎng)班線客車(chē)和駕駛?cè)说陌踩芾砣笔В瑢?duì)四分公司存在的安全隱患問(wèn)題失管。

12.成都市道路運(yùn)輸管理處城北管理所。

未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未認(rèn)真落實(shí)對(duì)城北客運(yùn)中心的安全監(jiān)督檢查職責(zé)，對(duì)城北客運(yùn)中心長(zhǎng)期存在的安全管理問(wèn)題未采取有效措施督促整改。違反規(guī)定，未按職責(zé)收集并向成都市道路運(yùn)輸管理處上報(bào)城北客運(yùn)中心長(zhǎng)期允許未經(jīng)安全檢查車(chē)輛、旅客進(jìn)站驗(yàn)票不規(guī)范等需要給予行政處罰的違法閉題。

13.成都市道路運(yùn)輸管理處。

未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，在組織開(kāi)展全市道路運(yùn)輸市場(chǎng)監(jiān)管過(guò)程中，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)城北客運(yùn)中心管理混亂、存在重大安全隱患的閉題。未按規(guī)定責(zé)令城北客運(yùn)中心限期改正長(zhǎng)期存在的安全管理環(huán)節(jié)漏洞。對(duì)四川汽車(chē)運(yùn)輸成都公司及其四分公司存在的安全隱患問(wèn)題失察。對(duì)所屬客運(yùn)管理科、成都市道路運(yùn)輸管理處城北管理所日常監(jiān)督檢查流于形式的問(wèn)題失察。

14.成都市交通運(yùn)輸委員會(huì)。

未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按職責(zé)監(jiān)督成都市道路運(yùn)輸管理處依法履行對(duì)道路客運(yùn)企業(yè)和場(chǎng)站的監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真督促成都市道路運(yùn)輸管理處向成都交通執(zhí)法總隊(duì)移交城北客運(yùn)中心站內(nèi)需要給予處罰的證據(jù)材料，對(duì)成都市道路運(yùn)輸管理處日常安全監(jiān)督檢查過(guò)程中未認(rèn)真履職造成安全隱患的問(wèn)題失察。

15.成都市新都區(qū)交通運(yùn)輸行政執(zhí)法大隊(duì)。

違反規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期存在的高速公路過(guò)境客車(chē)不按批準(zhǔn)站點(diǎn)?？?、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。

16.德陽(yáng)市羅江縣交通運(yùn)輸局道路運(yùn)輸管理所。

違反規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期存在的高速公路過(guò)境客車(chē)不按批準(zhǔn)站點(diǎn)?？?、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。

17.綿陽(yáng)市涪城區(qū)交通運(yùn)輸局公路運(yùn)輸管理所。

違反規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期存在的高速公路過(guò)境客車(chē)不按批準(zhǔn)站點(diǎn)?？?、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。

四、事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。