覃麗錦，趙瓊嫻，黃秀梅

（百色市人民醫(yī)院婦科，廣西 百色 533000）

宮腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)的典范，具有保留子宮的生理完整性及不影響卵巢功能等特點(diǎn)。雖然宮腔鏡技術(shù)已不斷完善， 手術(shù)器械也不斷推陳出新， 使得宮腔鏡手術(shù)的安全性有了很大的保障，但與宮腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如子宮穿孔、空氣栓塞、出血等多有報(bào)道。因此，了解其手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥， 重視術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)處理，術(shù)后給予嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)護(hù)， 對(duì)于防止和減少并發(fā)癥及促進(jìn)患者康復(fù)極為重要，筆者就宮腔鏡手術(shù)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

宮腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，可用來(lái)觀察子宮、診治婦科疾病，檢查速度快（2-5min），在婦科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[1]。宮腔鏡監(jiān)測(cè)之下可以精確地明確病灶的位置與病灶牽涉的范疇[2]，還可以對(duì)病灶表層之中的組織構(gòu)造輔以仔細(xì)的監(jiān)測(cè)，并精確地取材或是定位刮宮，提升了對(duì)于宮腔之中病癥輔以診斷的精確特性。宮腔鏡還能夠?qū)τ變号c未婚女性輔以陰道與宮腔監(jiān)測(cè)，以維護(hù)處女膜的健全，減輕患者痛苦。宮腔鏡定位后使用單極或雙極電極從息肉根部摘除子宮內(nèi)膜息肉，可使手術(shù)范圍局限，效果確切[3]。

2 手術(shù)指征與禁忌癥

絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期和用激素補(bǔ)充治療(HRT)的絕經(jīng)后女性子宮之中的內(nèi)膜厚度＞10mm的患者，內(nèi)膜活檢產(chǎn)生異?；蚴潜憩F(xiàn)復(fù)發(fā)的患者或是沒(méi)有運(yùn)用HRT的絕經(jīng)后女性子宮之中的內(nèi)膜厚度＞5mm后，都要輔以宮腔鏡監(jiān)測(cè)。對(duì)于宮腔粘連所致閉經(jīng)、腹痛，流產(chǎn)后胚胎組織殘留，疑有子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變者，經(jīng)常性子宮出血、繼發(fā)不孕不育輔以監(jiān)測(cè)、診斷等也能夠施行宮腔鏡手術(shù)，然而，要嚴(yán)謹(jǐn)把控禁忌癥，若伴隨急性或是亞急性生殖道之中的感染，活動(dòng)型子宮出血，近段時(shí)間具備子宮穿孔或是子宮手術(shù)的患者，想要持續(xù)進(jìn)行妊娠的患者，生殖道之中的結(jié)核沒(méi)有通過(guò)適宜抗結(jié)核治療的患者，宮腔太過(guò)狹小或是宮頸太窄，宮頸惡性腫瘤與重型心臟、肝腎等器官型障礙應(yīng)慎行宮腔鏡檢查治療。

3 護(hù)理進(jìn)展

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

宮腔鏡手術(shù)盡管傷害較少、康復(fù)較優(yōu)，對(duì)患者所予以的疼痛感比照常規(guī)的手術(shù)較少，然而，患者與親屬對(duì)其依舊具備大量擔(dān)憂(yōu)。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視心理護(hù)理及全面而系統(tǒng)的健康教育，將手術(shù)優(yōu)勢(shì)、操作過(guò)程、治療效果、注意事項(xiàng)等告知患者及家屬，提前進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，將患者的身體狀況調(diào)節(jié)至最佳[4]。

3.1.2 一般準(zhǔn)備

術(shù)前行心電圖、胸片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、白帶常規(guī)等檢查，術(shù)前3天禁止性生活。除特殊情況外，手術(shù)時(shí)間通常在月經(jīng)結(jié)束后5d最優(yōu)，這時(shí)，子宮內(nèi)膜過(guò)薄，宮腔之中的視野明晰，能夠促使手術(shù)得以順暢施行。術(shù)前禁飲禁食8小時(shí)，更衣及排空膀胱。

3.1.3 宮頸準(zhǔn)備

既往一些手術(shù)者在手術(shù)前夜宮頸內(nèi)插入海藻棒及不同形式的前列腺素制劑，但沒(méi)有一種方法是被普遍接受[5]。有些術(shù)者術(shù)前比較間苯三酚快速靜脈滴注與宮頸內(nèi)置入導(dǎo)尿管兩種方法，認(rèn)為術(shù)前靜脈注射間苯三酚操作簡(jiǎn)便，起效快，無(wú)不良反應(yīng)，值得推廣[6]。有些術(shù)者認(rèn)為間苯三酚與利多卡因聯(lián)合使用，也達(dá)到較好的宮頸軟化、擴(kuò)張效果。目前臨床上更多做法是單獨(dú)使用米索前列醇陰道后穹窿置藥進(jìn)行宮頸預(yù)處理[7]。術(shù)前晚、術(shù)日晨應(yīng)用米索前列醇0.2mg陰道后穹窿置藥，能軟化宮頸，使宮頸松弛便于手術(shù)器械順利通過(guò)宮頸內(nèi)口。但米索前列醇主張為口服使用法，陰道或直腸置藥方法是否妥當(dāng)有待考究。有些學(xué)者通過(guò)臨床比較認(rèn)為借助復(fù)方米非司酮聯(lián)合米索前列醇讓宮頸得以擴(kuò)充、軟化功能提升，二者聯(lián)合運(yùn)用即一大高效且安全的非機(jī)械型擴(kuò)充宮頸方式，可使效果更佳[8]。

3.1.4 物品準(zhǔn)備

術(shù)前一日與手術(shù)室聯(lián)系準(zhǔn)備好膨?qū)m泵、w olf 宮腔鏡及配套部件。送病人入手術(shù)室時(shí)病房護(hù)士要準(zhǔn)備好人流包、術(shù)前用藥，預(yù)計(jì)手術(shù)難度大、術(shù)中可能出血多的應(yīng)備有垂體后葉素10u或卡前列腺氨丁三醇1支以備急用。

3.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)護(hù)士協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉后擺改良膀胱截石位，巡回護(hù)士連接各種儀器導(dǎo)線，調(diào)節(jié)膨?qū)m儀壓力、電切及電凝功率，壓力設(shè)定在50～200mmHg之間，膨?qū)m液以5%葡萄糖注射液為主，若患者合并有糖尿病則選擇其它膨?qū)m液。在輔以運(yùn)用期間，嚴(yán)謹(jǐn)監(jiān)測(cè)患者的身體情況，防范患者由于刺激使得血壓與心跳產(chǎn)生改變[9]，因?qū)m腔鏡手術(shù)能夠引發(fā)迷走神經(jīng)緊張型綜合征，臨床癥狀即低血壓、盜汗、心動(dòng)過(guò)緩，過(guò)重的會(huì)產(chǎn)生心跳驟停，應(yīng)根據(jù)患者情況采用合理的麻醉方式。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理

麻醉康復(fù)期即暫停麻醉藥品至患者身體情況穩(wěn)定或是蘇醒的時(shí)間，還是較易被危害的時(shí)間[10]。在手術(shù)后，6h之中責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征特別是心率的變化，宮腔鏡手術(shù)中擴(kuò)張宮頸可導(dǎo)致術(shù)后一過(guò)性心率緩慢，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)直至平穩(wěn)。麻醉清醒后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)及盡早排尿，進(jìn)半流質(zhì)飲食，注重監(jiān)測(cè)腹痛與陰道之中的滲血情況，遵照醫(yī)囑輔以縮宮素與止血?jiǎng)┦┬徐o脈注入。引導(dǎo)患者在手術(shù)后嚴(yán)禁性生活，予以2個(gè)星期的盆浴，隨時(shí)換置內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔。宮腔鏡電切術(shù)后2個(gè)月內(nèi)可有少量陰道出血，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、大出血等不良癥狀，需盡快就醫(yī)[11]。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察處理

3.3.2.1 子宮穿孔、出血

子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)中的獲得性并發(fā)癥，宮頸擴(kuò)張力量過(guò)大可增加子宮穿孔產(chǎn)生的概率[12]。且子宮之中的血流尤為充實(shí)，宮腔過(guò)小，較易引發(fā)子宮穿孔與滲血。膨?qū)m壓力太大與手術(shù)讓子宮肌壁過(guò)薄兩大一同作用的成果，較易在施行手術(shù)期間產(chǎn)生子宮穿孔、子宮破裂[13]，條件許可時(shí)在超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡操作，可預(yù)防和發(fā)現(xiàn)子宮穿孔[14]。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)口過(guò)多、滲血過(guò)量的患者來(lái)說(shuō)，在手術(shù)后，要放進(jìn)宮腔氣囊導(dǎo)尿管，并朝氣囊之中注進(jìn)8－10ml的生理鹽水，施行壓迫止血。在手術(shù)后，應(yīng)注重監(jiān)測(cè)陰道之中的滲血情況，若滲血過(guò)量，要立即輔以解決，若沒(méi)有異常，在手術(shù)后1d之中撤走宮腔氣囊導(dǎo)尿管。

3.3.2.2 灌流液過(guò)量吸收綜合征

灌流液可經(jīng)子宮肌層開(kāi)放的血管或腹膜血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，當(dāng)灌流液出入總量差距＞1000ml，患者在短期之中迅速且過(guò)量地吸納膨?qū)m液，會(huì)引發(fā)TURP綜合征[15]。預(yù)防的關(guān)鍵是盡量減少膨?qū)m液的快速、大量吸收，控制膨?qū)m壓力為80～100 mmHg。持續(xù)穩(wěn)定的宮腔壓力需要有一個(gè)相對(duì)密閉的宮腔，宮腔之中壓力的保持及閉合宮頸口間具備關(guān)聯(lián)性，宮頸環(huán)形套扎或是借助鼠齒鉗以閉合宮頸外口，均即為了構(gòu)建尤為緊密的宮腔，給手術(shù)予以?xún)?yōu)良的膨?qū)m狀態(tài)[16]。

3.3.2.3 空氣栓塞

空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中罕見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生具有較高的致死率，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)70%以上。手術(shù)體位擺放與空氣栓塞發(fā)生有一定關(guān)系，預(yù)防關(guān)鍵在于阻止空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，避免頭低臀高位，減少子宮內(nèi)創(chuàng)面血管的暴露，在宮腔鏡插入宮頸管前排盡連接膨?qū)m液容器之間導(dǎo)管之中的氣泡。擴(kuò)充宮頸期間，動(dòng)作要溫柔，防范部分血管產(chǎn)生撕裂，使得空氣通過(guò)撕裂的血管進(jìn)至血液循環(huán)之中[17]。

3.3.2.4 宮頸管或?qū)m腔粘連

宮腔鏡術(shù)后的主要長(zhǎng)期并發(fā)癥有宮頸管或?qū)m腔黏連，宮腔黏連是宮腔鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。Yang等[18]前瞻研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)、宮腔黏連松解術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)新的宮腔黏連。責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者出院后自我監(jiān)測(cè)經(jīng)期有無(wú)腹痛或是否有月經(jīng)來(lái)潮，注意保持外陰清潔，一旦出現(xiàn)閉經(jīng)或經(jīng)血不暢情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3.3.2.5 盆腔感染

賴(lài)婷等在10年臨床實(shí)施宮腔鏡手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)出術(shù)后發(fā)生盆腔感染4例，原因可能與陰道菌群失調(diào)及手術(shù)擴(kuò)張宮頸引起宮頸部分纖維裂傷導(dǎo)致感染，手術(shù)器械消毒不夠嚴(yán)格也是感染的因素[19]。

4 小 結(jié)

宮腔鏡手術(shù)比照常規(guī)的手術(shù)方法來(lái)說(shuō)，提升了手術(shù)的安全特性，然而，依舊不能夠防范并發(fā)癥產(chǎn)生[20]。手術(shù)得以成功，不單規(guī)定了醫(yī)護(hù)人員要具備嫻熟的技能，還規(guī)定了醫(yī)護(hù)人員間應(yīng)緊密加以協(xié)作，在術(shù)前給予準(zhǔn)確評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中配合麻醉師、手術(shù)醫(yī)生做好病情觀察、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，術(shù)后給予有效地健康教育指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察患者腹痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀和基本生命體征，可以有效減少并發(fā)癥、提高患者滿(mǎn)意度。