謝靚，魏賡，徐艷，黃悅勤，劉協(xié)和，李濤，郭萬(wàn)軍,*

西藏自治區(qū)（TAR）是中國(guó)的省級(jí)行政區(qū)劃，簡(jiǎn)稱西藏，位于中國(guó)西南部，藏族人占該區(qū)人口總數(shù)的90.48%[1]。由于高原的地理環(huán)境和相對(duì)倒退的經(jīng)濟(jì)條件，西藏的醫(yī)療條件在「和平解放」前很差。[2]此后，中國(guó)政府投入大量資源在西藏的醫(yī)療保健上。1950年代至80年代，藏族農(nóng)牧民享受著免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。2002年，西藏地區(qū)每千人口的醫(yī)生和床位數(shù)量分別為1.55和2.13，大致相當(dāng)于全國(guó)平均水平。其財(cái)政支出中的人均醫(yī)療費(fèi)用是2003年度中國(guó)平均醫(yī)療費(fèi)用的3.3倍[2]。藏族人口的預(yù)期壽命從1951 年的35.5歲增加到2006年的67歲[2]。然而，介紹西藏精神衛(wèi)生的文獻(xiàn)普遍缺乏，特別是英文的，導(dǎo)致西藏的精神衛(wèi)生狀況在國(guó)際層面鮮為人知。因此，本文回顧了西藏精神疾病流行病學(xué)和精神衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)文獻(xiàn)。

西藏第一次主要精神病流行病學(xué)調(diào)查是在2003進(jìn)行的[1,2]。 采用分層整群隨機(jī)抽樣法，對(duì)5375名受試者（年齡 15歲）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查, 所使用的篩查量表包括心理健康篩查量表、神經(jīng)癥篩查表、酒精依賴及相關(guān)問(wèn)題篩查量表、兒童智力篩查量表和一份檢測(cè)癲癇發(fā)作的量表。對(duì)那些在篩查中有積極反應(yīng)的人和10%有負(fù)面反應(yīng)的人使用DSM-Ⅳ軸I障礙臨床定式檢查(研究版)(SCID-I)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步訪談。 據(jù)報(bào)道，心境障礙、精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙、急性短暫性精神病、神經(jīng)官能癥、酒精使用障礙、酒精依賴、精神發(fā)育遲滯和癲癇的時(shí)點(diǎn)患病率估計(jì)分別為0.48%、0.34%、0.17%、0.037%、2.56%、4.06%、2.90%、0.28%。0.68%。其終生患病率分別為0.56%、0.37%、0.17%、0.037%、2.62%、4.24%、3.08%、0.28%和0.72%。由于采訪者（漢族精神病學(xué)家和他們的藏族翻譯者）和受訪者之間的語(yǔ)言和文化障礙，以及所用的訪談工具的復(fù)雜性，這一調(diào)查被認(rèn)為是不敏感的，並可能低估了實(shí)際患病率。值得注意的是，一項(xiàng)針對(duì)居住在拉薩市郊區(qū)縣的藏族農(nóng)民的酒精使用障礙的調(diào)查報(bào)告顯示，酒精使用障礙（16.2%）和酒精依賴（13.5%）的患病率估計(jì)更高，雖然其方法與上述主要調(diào)查不可相比，因?yàn)樗脑\斷是基于酒精使用障礙測(cè)試 (AUDIT)的截?cái)帱c(diǎn)（使用障礙 10，依賴率 13）[3]。最近（2013年7月至2015年3月），精神障礙和精神衛(wèi)生服務(wù)在中國(guó)的第一次全國(guó)代表性橫斷面調(diào)查，中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）完成了實(shí)地調(diào)查[4,5]。中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查對(duì)一個(gè)具有全國(guó)代表性的樣本進(jìn)行調(diào)查，該樣本包括32522名在一般社區(qū)中的成人受訪者，并涵蓋了西藏在內(nèi)的中國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)域。因此，國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查是覆蓋西藏的第一個(gè)中國(guó)「全國(guó)」多區(qū)域精神病流行病學(xué)調(diào)查。根據(jù)中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查于世界衛(wèi)生日（2017年4月7日，由中國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)生部）組織[6]）初步發(fā)布的結(jié)果，心境障礙、焦慮癥和酒精使用障礙的12個(gè)月患病率估計(jì)為4.06、4.98%和1.84%，精神障礙的30天患病率估計(jì)為0.61%，和65歲或以上的癡呆估計(jì)為5.56%。然而，由于該樣本僅是全國(guó)（而不是省級(jí)）代表性的，所以來(lái)自西藏的數(shù)據(jù)沒(méi)有分別報(bào)告。

此外，有許多調(diào)查是關(guān)于在西藏居住的特定人群包括士兵、學(xué)生和教師等的心理健康 。那些研究通常使用自我報(bào)告量表，主要是用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）。這類調(diào)查最一致的發(fā)現(xiàn)是，西藏的現(xiàn)役軍人比中國(guó)正常人有更高的嚴(yán)重得分[12-17]，這與環(huán)境因素和個(gè)人的易感性有關(guān)[7]。此外，超過(guò)1/3的士兵睡眠質(zhì)量差[19]。一項(xiàng)研究記錄了西藏警察的心理健康狀況不佳，報(bào)告SCL-90九個(gè)因子的得分均高于全國(guó)常模[8]。同樣地，在西藏昌都地區(qū)，職業(yè)倦怠被多達(dá)40%教師報(bào)告。使用SCL-90的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，40%以上的西藏大學(xué)教師存在心理問(wèn)題[9]。有證據(jù)指出藏族大學(xué)生有較好的就業(yè)心理和消費(fèi)者態(tài)度，但他們的心理健康問(wèn)題是實(shí)質(zhì)的（但可能不比對(duì)等的漢族人顯著地差）[10]。依據(jù)之前提及的調(diào)查在特定人群中大多使用自我報(bào)告量表，表明西藏的心理健康問(wèn)題可能更為普遍。

基于藏傳佛教對(duì)他們?nèi)粘Ｉ畹纳钸h(yuǎn)影響，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式引入西藏之前，患有心理健康問(wèn)題的藏族人從家庭和鄰居之外， 主要從佛家和僧侶尋求精神支持和心理慰藉。他們亦可能從藏藥尋求醫(yī)治，盡管甚少證據(jù)表明這是治療精神障礙的有效策略，特別是當(dāng)安慰劑效應(yīng)不被包括在內(nèi)時(shí)。根據(jù)2012的官方數(shù)據(jù)[11]，西藏有6412個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和104個(gè)醫(yī)院，包括98個(gè)公立醫(yī)院和6個(gè)私立醫(yī)院，其中有4043名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括醫(yī)生和助理醫(yī)師）和1732名注冊(cè)護(hù)士在職。不幸的是，他們中沒(méi)有位專門(mén)從事精神衛(wèi)生或精神病學(xué)。由于缺乏精神衛(wèi)生專業(yè)人員，大多數(shù)精神障礙患者沒(méi)有得到正確的診斷和治療，即使他們?cè)谔峁┽t(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)尋求治療。2001年的一項(xiàng)研究對(duì)119例在綜合性醫(yī)院內(nèi)科和急診科就診的患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)29例患者（24%）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第四版）》一項(xiàng)精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)（抑郁癥8例，焦慮癥9例，精神分裂癥2例，雙相障礙2例，心境惡劣障礙2例，睡眠障礙2例，短暫性精神病1例，器質(zhì)性精神障礙1例，慢性酒精中毒1例，酒精所致急性精神障礙1例。然而，29例中僅7例（24%，5例抑郁癥和2例精神分裂癥）被醫(yī)師診斷為精神障礙。在這7例患者中，只有1例處方正確，但其劑量仍然太低以至于獲不到治療反應(yīng)。此外，29例患者中有4例在西藏以外的設(shè)施接受既往治療，但由于有效治療的中止而復(fù)發(fā)[12]。除此之外，據(jù)一份官方報(bào)告，2001年間在全西藏地區(qū)只有33例精神障礙被診斷和治療，治療后僅16例（48%）表示得到緩解。一項(xiàng)把52例焦慮癥誤診為癔病的研究指出誤診的主要原因是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生缺乏精神衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)[13]。

現(xiàn)代精神衛(wèi)生服務(wù)的不良狀況至少?gòu)?004年精神病服務(wù)在西藏正式開(kāi)始事有一定程度上的改變。當(dāng)時(shí)，一所大醫(yī)院（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）的第一個(gè)精神科門(mén)診由一名經(jīng)過(guò)充分訓(xùn)練的精神科醫(yī)生開(kāi)辦?？v使4年后精神科門(mén)診部因該精神病醫(yī)生的離去而關(guān)閉，但是在那四年已有超過(guò)一千名精神障礙患者得到治療。此后，雖然發(fā)展緩慢，但西藏的現(xiàn)代精神衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展。在同一時(shí)期，唯一的第一個(gè)精神科門(mén)診運(yùn)營(yíng)，一家主要在拉薩服務(wù)警察的醫(yī)院由一位曾受臨床心理學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生開(kāi)辦了一個(gè)心理輔導(dǎo)中心。 一隊(duì)接受過(guò)精神科訓(xùn)練的神經(jīng)學(xué)家也為西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的輕度至中度抑郁和焦慮患者提供心理健康治療。他們還發(fā)現(xiàn)了一些患者患有重性精神疾病，例如精神分裂癥和雙相情感障礙，并將其轉(zhuǎn)移到西藏以外的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如四川省成都和北京）。此外，近年來(lái)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，更多的藏族患者和他們的照顧者自發(fā)地嘗試在西藏以外的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尋求有效的治療。根據(jù)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心的數(shù)據(jù)，近年來(lái)西藏患者的數(shù)量明顯增多。例如，從1990年1月到2002年10月，從西藏來(lái)入院的患者數(shù)量?jī)H為135人，但在2011年和2016年的時(shí)間分別達(dá)到149和348。然而，這種遠(yuǎn)程的精神衛(wèi)生服務(wù)尋求在時(shí)間，交通，以及人力資源（大多數(shù)患者必須由家人或親屬陪同）上花費(fèi)極大。由于意識(shí)到遠(yuǎn)程的精神衛(wèi)生服務(wù)尋求相關(guān)的沉重負(fù)擔(dān)，和為了幫助更多的病人得到有效的治療，2012年政府在3個(gè)主要城市（拉薩、日喀則和昌都）建立了3個(gè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中，位于拉薩第二人民醫(yī)院的第一個(gè)機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目于2014年完成，且一名受過(guò)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師正在該機(jī)構(gòu)工作。一項(xiàng)研究顯示，選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑是西藏市人民醫(yī)院2014年度最常用的抗抑郁藥。[14]自2014年以來(lái)，一些來(lái)自四川（成都第四人民醫(yī)院）和重慶（重慶精神衛(wèi)生中心）的精神科醫(yī)師到西藏提供精神衛(wèi)生服務(wù)和培訓(xùn)。在2017年， 通過(guò)四川（四川市華西醫(yī)院）心理健康培訓(xùn)的基層醫(yī)生獲得了當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生服務(wù)的資格?？磥?lái)西藏現(xiàn)代心理健康服務(wù)的一線希望正在出現(xiàn)。

綜上所述，由于缺乏資源和受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員，西藏有大量未滿足的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。為了克服這些條件，制定一個(gè)有效的計(jì)劃來(lái)發(fā)展西藏的精神衛(wèi)生服務(wù)是十分迫切。除了在主要城市建立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之外，應(yīng)考慮有效地向廣泛分布的基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者和其他相關(guān)臨床專業(yè)人員如神經(jīng)科醫(yī)師提供培訓(xùn)和特權(quán)去治療輕到中度精神障礙，和提高一般人群的心理健康意識(shí)的健康教育。

資金來(lái)源

本研究由衛(wèi)生部非營(yíng)利性公共服務(wù)專項(xiàng)研究項(xiàng)目（批準(zhǔn)201202022）和國(guó)家科技部支持的國(guó)家“十二五”科技計(jì)劃（2012BAI01B01）資助。

利益沖突

無(wú)。

作者貢獻(xiàn)

郭萬(wàn)軍、李濤、劉協(xié)和構(gòu)思了本研究；謝靚和魏賡進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)分析；謝靚、魏賡闡釋調(diào)查結(jié)果并起草稿件; 所有作者都參與了原稿的修改。

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