何紅波*，常青，馬亞榮

1.引言

在過去幾十年的研究中發(fā)現(xiàn)在多種精神障礙患者中自知力的缺乏可能對治療依從性與臨床治療結果產生負面影響[1-4]。大量研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的自知力水平或在急性期治療后其自知力的改善可作為其預后的最重要預測因素之一。長期以來對自身疾病缺乏自知力一直被視作精神分裂癥的核心特征之一。研究主要關注自知力與臨床癥狀之間的關系。研究證實自知力與陽性癥狀[5,6]和/或陰性癥狀[6-9]的嚴重性之間存在負相關。一些研究中更具體的指出了自知力與紊亂癥狀之間的負相關[8,10,11]. 部分研究還發(fā)現(xiàn)在精神分裂癥患者中自知力水平與抑郁癥狀之間存在正相關[12,13]。

雖然這方面的研究較少，但是在雙相障礙(BP)和重性抑郁障礙(MDD)患者中也發(fā)現(xiàn)存在自知力受損的情況。一個對雙相障礙1型(BP-1)患者為期兩年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)在恢復階段患者的自知力完整但在疾病的急性發(fā)作階段患者的自知力受損[14]，同時情緒紊亂的反復發(fā)作可能會導致自知力的衰退[15]。研究還發(fā)現(xiàn)出院的抑郁障礙患者中的大多數(shù)也存在自知力受損的情況[16]。與精神分裂癥患者的情況相似，缺乏對自知力的改善與情緒障礙較差的治療結果相關，因此廣泛的探究自知力與臨床癥狀之間的重要聯(lián)系以確定與自知力恢復相關的關鍵癥狀將會是非常有意義的工作。

本研究在中國南方一家大型精神?？漆t(yī)院中入組抑郁患者。研究目的為在一組嚴重抑郁的患者中探究自知力與臨床抑郁癥狀、病史之間的關系，自知力的變化與臨床抑郁癥狀變化之間的關系，以了解與更好的自知力相關的具體癥狀。

2. 方法

2.1 被試與數(shù)據(jù)收集

在廣州精神醫(yī)院(中國南方最大的精神專科醫(yī)院)共入組140名被試。入組標準為：被試入院時依據(jù)國際疾病分類診斷標準(ICD-10)診斷為重性抑郁(MDD)(n=55)或雙向抑郁障礙(BPDD)(n=85)。研究樣本從2012年7月到2013年6月期間收治的住院病人中隨機招募。排除標準：精神發(fā)育遲滯，器質性大腦疾病或者是物質濫用作為第一診斷的患者都被排除。由兩名經驗豐富的精神科醫(yī)師根據(jù)ICD-10診斷標準通過臨床訪談和系統(tǒng)性回顧病歷資料的方式做出診斷。由于招募的被試為住院病人因此沒有被試脫落的情況發(fā)生。

所有參與本研究的被試都簽署了書面的知情同意書。在簽署了書面的知情同意書后，患者在入院后一周內和出院時接受評估。在研究進行之前，在20位患有癥狀性精神分裂癥的患者中對本研究中使用的所有臨床評估工具的評分者間信度進行了測評。本研究中使用的所有量表的評分者間信度評估的結果均位于好到極好范圍內，類別間相關系數(shù)為0.90到0.96。共有6名評分者參加了使用量表進行評估的培訓，他們均為精神科醫(yī)師。本研究方案經廣州惠愛醫(yī)院倫理委員會批準通過。

包括年齡、性別、教育程度和病程在內的社會人口學資料是通過病歷獲取。既往情緒障礙的診斷或因抑郁障礙或精神障礙住院治療的情況由診斷性訪談和病歷回顧的方式獲取。所有的病歷資料均由臨床醫(yī)師收集。

2.2 評估

使用漢密爾頓抑郁評估量表(HAMD-17)[18]和癥狀自評量表(SCL-90)[19]的抑郁、焦慮與精神病性分量表評估臨床癥狀。HAMD-17總得分為0-52分，分數(shù)越高表明抑郁越嚴重。一些研究者研究了漢密爾頓抑郁評估表的心理測量學特征，此量表為多因子結構，但在不同樣本之間的重復性較差[20]。中文版的HAMD-17經證實具有良好的信效度，包括如下5個因子[21]：1) 焦慮(精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道軀體性癥狀、全身癥狀、疑病、體重減輕)，2) 激越（激越、自知力），3)自殺風險（抑郁心境、自殺、性癥狀），4)精神運動性遲滯（有罪感、工作和興趣缺失、運動遲緩）和 5)失眠（入睡困難、睡眠不深、早醒）。在本研究的分析中剔除了激越因子中的自知力條目以避免與自知力測量結果（ITAQ得分）[2]產生假性相關。

圖1. 流程圖

使用自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)[2]評估自知力。ITAQ量表包括11個條目(每個條目得分為0-2分)，評估患者自己對其是否患有精神疾病和對治療的需要性的看法。所有條目的得分最后相加，總得分為0-22分，分數(shù)越高表明自知力越好。

表1.被試自知力與臨床和社會人口學特征(n=140), HAMD-17量表激越因子中不包括有關自知力條目

使用ITAQ, HAMD-17與SCL-90的三個分量表在患者入院一周內和出院時對患者進行評估。

2.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析分為2個階段，包括了相關分析和多元回歸分析。首先，分別計算出ITAQ基線得分與社會人口學特征、治療史、HAMD-17和SCL-90分量表基線得分之間的雙變量相關系數(shù)。在使用多元回歸調整后，ITAQ問卷、HAMD-17和SCL-90量表的變化分數(shù)殘差代表了根據(jù)基線得分調整后的從基線到出院時評估分數(shù)的變化。采用雙變量相關分析來探究ITAQ問卷分數(shù)變化殘差與基線變量、HAMD-17和SCL-90量表殘差之間的關系。采用斯皮爾曼相關分析對非正太分布變量進行分析，使用皮爾森相關分析對符合正太分布的變量進行分析(見表2和表3)。

然后，采用多元回歸分析對ITAQ問卷基線得分/殘差與上一步相關分析中統(tǒng)計上顯著的變量之間的關系進行分析。對ITAQ問卷基線得分的分析中，因變量包括HAMD-17量表焦慮因子得分和SCL-90量表抑郁分量表得分 (見表4)。對ITAQ問卷得分變化殘差的分析中(見表5)，因變量包括HAMD-17自殺因子和遲滯因子得分變化殘差。統(tǒng)計分析使用統(tǒng)計軟件SPSS17.0完成。

3. 結果

樣本平均年齡(標準差)為32.53 (11.9)歲，年齡范圍為15-62歲(見表1)。樣本中男女比例基本持平，男性(N=66, 47.1%),女性(N=74, 52.9%)。大多數(shù)被試被診斷為雙相抑郁(N=85, 60.7%), 39.3%的被試被診斷為單相抑郁(N=55)。大多數(shù)被試(N=87, 62.1%)表現(xiàn)出一些精神病性特征。平均既往抑郁發(fā)作次數(shù)(標準差)為1.67 (1.3)次，范圍為0-6次，約44.6%的被試(N=62)有既往抑郁住院治療史?？傮w而言，入院時的HAMD-17量表基線得分的平均分反映出了中度嚴重的抑郁癥狀 (23.17 (16.4)，范圍為7-49)。ITAQ 問卷平均得分(標準差)為8.58 (6.3)，范圍為0-22分。

表2. ITAQ問卷基線自知力得分與相關變量的雙變量相關系數(shù)

表3. ITAQ問卷得分變化殘差與相關的變量的雙變量相關系數(shù)

雙變量相關分析(表2)結果表明能體現(xiàn)既往或現(xiàn)階段病情嚴重性的變量與入院時ITAQ問卷總得分正相關，其中包括：有既往抑郁住院史(r=0.33, p＜0.001),既往抑郁發(fā)作次數(shù)(r=0.24, p=0.004), 既往精神病院住院史(r=0.205, p=0.016), 現(xiàn)階段HAMD-17量表焦慮因子得分(r=0.28, p=0.001)與入院時SCL-90抑郁分量表得分(r=0.26, p=0.004)。多元逐步回歸模型顯示既往抑郁住院治療史(B=4.334, p＜0.001)和HAMD-17量表焦慮因子得分(B=0.334, p＜0.01)是自知力最顯著的獨立預測因子，能夠解釋方差的22.9% (表4)。

對平均住院51天后ITAQ問卷得分變化殘差與其它量表得分變化殘差的雙變量相關分析（見表3）表明其與HAMD-17量表總得分變化殘差 (r=-0.36,p＜0.001)、自殺因子得分變化殘差 (r=-0.24, p=0.005)和精神運動遲滯因子得分變化殘差(r=-0.32, p＜0.001)具有顯著負相關。逐步多元回歸分析結果顯示精神運動遲滯因子得分變化殘差 (B=-0,98, p＜0.001)是自知力變化唯一顯著的獨立預測因子，能夠解釋總方差的9.1%(表 5)。

4. 討論

4.1 主要發(fā)現(xiàn)

本研究在一組被診斷為重性抑郁(MDD)或雙相抑郁(BPDD)的患者中探究了入院時自知力和從入院到出院期間自知力變化的相關因素，結果發(fā)現(xiàn)越嚴重的焦慮癥狀和既往抑郁住院治療史與入院時更好的自知力水平相關，在治療期間精神運動遲滯癥狀的改善與出院時自知力的改善相關。

表4. 與基線ITAQ問卷測量的自知力相關的變量的多元逐步回歸系數(shù)

表5. 與ITAQ問卷得分變化殘差相關的變量的多元逐步回歸系數(shù)

本研究的樣本在入院后的一周嚴重抑郁，HAMD-17量表平均得分為23.17，近似于重性抑郁發(fā)作期的得分[18]。本研究的樣本中入院時基線自知力水平與焦慮癥狀有最強的正相關。

此發(fā)現(xiàn)與既往在情感障礙與精神分裂癥患者中的發(fā)現(xiàn)類似[22-24]，自知力差的抑郁患者更多的使用自我欺騙并且更少的報告抑郁與焦慮癥狀[24]。精神分裂癥研究的元分析[6]也表明在精神分裂癥患者中自知力與情緒癥狀之間存在正相關，其中一個研究顯示在精神分裂癥患者中焦慮癥狀與自知力相關，雖然只是中度的相關[25,26]。因此似乎是因焦慮癥狀而體會到更多痛苦的患者比起那些有自殺風險或者精神運動遲滯的患者更愿接受治療，這可能是由于患者對疾病的自知力與認知。

此研究還發(fā)現(xiàn)既往抑郁住院治療史也是對自身抑郁疾病自知力的顯著獨立預測因子，毫無疑問因為重復經歷嚴重的疾病加強了患者對精神問題嚴重性的認知。ITAQ問卷基線得分與既往抑郁發(fā)作次數(shù)之間也存在正相關，或許也是因為上述同樣的原因-從過去重復的經驗中學習。此發(fā)現(xiàn)也與之前研究中的發(fā)現(xiàn)一致，既往抑郁發(fā)作次數(shù)而非躁狂發(fā)作次數(shù)與自知力的改善相關[27]。同時此發(fā)現(xiàn)也支持了抑郁現(xiàn)實主義理論[28,29]，該理論推斷對比非抑郁人群，抑郁人群對現(xiàn)實有更加準確的認知。

本研究中的一些發(fā)現(xiàn)與之前的研究中的發(fā)現(xiàn)并不一致，既往研究中發(fā)現(xiàn)性別、年齡、診斷、婚姻狀態(tài)和自知力之間存在顯著相關[14,16,30-32]。此外，本研究中并未發(fā)現(xiàn)自知力或自知力的改變與精神病性特征之間有聯(lián)系也說明了像其它研究中發(fā)現(xiàn)的那樣，不同研究中有一些結果是不一致的。

一些研究探究了自知力的改變和精神疾病癥狀改變之間的關系，這些研究普遍發(fā)現(xiàn)自知力的改善與一些癥狀的減輕相關[2,6,13,23]。但是這些研究的研究對象多為精神分裂癥患者或者是雙相障礙患者[2,5]而非抑郁癥患者。Yen等在研究中發(fā)現(xiàn)很大一部分雙相障礙患者在在躁狂癥狀恢復后表現(xiàn)出了自知力的提升。然而在精神分裂癥患者中自知力的改善卻與情緒變差相關，雖然抑郁癥狀能被認為是精神分裂癥精神病性癥狀改善的標致之一[7]。

與既往研究類似，本研究的數(shù)據(jù)也表明自知力隨時間有微小但是顯著的提升(ITAQ問卷得分變化殘差的平均值為0.0 (4.28)，t=-12.579, p＜0.001)。本研究發(fā)現(xiàn)與基線狀況中自知力與疾病嚴重性正相關不同的是，臨床癥狀特別是精神運動遲滯癥狀的改變與自知力的改變之間具有負相關，例如癥狀減輕越多，自知力提升就越多。在本研究中使用的5因素模型中的精神運動遲滯癥狀包括了有罪感、工作能力差及其它活動水平低、運動遲緩。這些癥狀的緩解也許能夠同時通過減少患者現(xiàn)階段體驗到痛苦與提高其自知力而使患者受益，同時也可能會促進患者對出院后繼續(xù)治療的依附性。之前一個對血管性抑郁患者的研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)，那些精神運動遲滯與激越癥狀越嚴重的患者其自知力受損也越嚴重[34]。也許應該更多地關注工作、活動、有罪感與遲滯癥狀，不僅僅依靠抗抑郁藥物治療，而是結合認知行為療法(CBT),職業(yè)康復治療與社會技能訓練等方式來共同促進自知力的恢復與發(fā)展。

4.2 研究局限

本研究中也存在著一些局限性。橫斷面研究設計使得本研究不可能對變量之間作出因果關系的結論。本研究中使用的核心評估，ITAQ問卷[2], 最常在精神藥物研究中被用來評估精神分裂癥患者對治療的依從性。本研究中使用本此量表來評估急性情感障礙患者的自知力，這并未在既往的研究中被驗證過[38]。缺乏更長期的追蹤隨訪也是本研究的另一個局限。

僅在入院和出院時對自知力水平進行了評估，然而一個更加完整的發(fā)現(xiàn)應該是評估自知力的發(fā)展變化與其和長期結果之間的關系。

4.3 研究意義

我們發(fā)現(xiàn)重性抑郁發(fā)作的住院患者中焦慮癥狀越嚴重同時既往抑郁住院治療經歷越多的患者自知力越好。然而從入院到出院期間患者精神運動遲滯癥狀減輕越多，其自知力提升越多。本研究結果表明對因重性抑郁而住院治療的患者在住院治療期間須盡早提供心理社會干預，干預可通過減輕精神運動遲滯癥狀而促進自知力的提升，自知力的提升可以提高患者出院后對治療的依從性并改善長期臨床治療結果。

資金來源

本研究由中國國家重點臨床精神科項目資助廣州腦科醫(yī)院何紅波博士(編號：201201001)。

利益沖突

作者聲明本研究報告中不存在利益沖突。

倫理審批

本研究方案經廣州惠愛醫(yī)院倫理委員會審批通過。

知情同意

本研究中的所有患者及其及監(jiān)護人簽署了書面的知情同意書表明其同意參與本研究。

作者貢獻

何洪波博士完成了研究設計并且撰寫了本研究的研究方案。常青博士完成了數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析與文章初稿的撰寫，三位作者合力完成了文章的最終修改。本報告的三位作者都參與完成并且一致同意了文章的終稿。

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