張　鑫,牛小媛

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

短暫性全面遺忘[1](transient global amnesia,TGA)是一種臨床綜合征,表現(xiàn)為突然發(fā)作的順行性遺忘(無法編碼新的記憶),有時(shí)也會(huì)有逆行性遺忘成分,伴隨著重復(fù)詢問,不伴有其他神經(jīng)功能缺損?；颊呋蛟S會(huì)顯得緊張、不安、困惑,但是警覺、自我及家庭成員識(shí)別、語言、活動(dòng)、感官以及協(xié)調(diào)功能將被保留,記憶障礙通常會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí),一般不超過24 h。

TGA主要發(fā)生在中老年人群,56-75歲最常見,很少發(fā)生在40歲或更年輕的年紀(jì)。據(jù)報(bào)道其年發(fā)病率是(3.4-10.4)/100 000人,50歲以上人群年發(fā)病率將會(huì)增加到23.5/100 000人[2],男女發(fā)病率無明顯差異,大多數(shù)患者一生只發(fā)作一次,6%-10%的病人可能復(fù)發(fā)[3]。

TGA是一個(gè)神經(jīng)科、內(nèi)科、急診科都可能遇到的疾病事件,其正確診斷依賴于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),本文將對(duì)TGA的診斷、病因及病理學(xué)機(jī)制等方面進(jìn)行綜述,旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)該疾病的了解程度。

1　TGA的診斷

TGA依靠臨床診斷,依賴于詳細(xì)的臨床病史、認(rèn)知評(píng)估和體格檢查。目前仍沿用Hodges及Warlow修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并有所補(bǔ)充:①發(fā)作期間須有目擊者,所有可用信息來源于目睹整個(gè)發(fā)作的有能力的觀察者;②發(fā)作過程中有明確的順行性遺忘;③認(rèn)知損害局限于失憶,沒有意識(shí)障礙或者個(gè)人認(rèn)知障礙;④發(fā)作期及發(fā)作后沒有局灶性神經(jīng)癥狀及體征;⑤沒有癲癇特征;⑥24 h內(nèi)發(fā)作消失;⑦近期腦損傷或者活動(dòng)性癲癇患者除外[4];⑧可能有逆行性遺忘;⑨可能有視知覺功能損害[5,6]。

2　TGA的病因及病理學(xué)機(jī)制

TGA病因目前尚存爭議,但對(duì)其主要累及的范圍基本達(dá)成共識(shí),即短期記憶回路。短期記憶指的是編碼、存儲(chǔ)和檢索信息的能力可保持?jǐn)?shù)分鐘到數(shù)小時(shí),一個(gè)簡化的記憶回路包括雙側(cè)海馬回通過穹窿投射到隔區(qū),然后到乳頭體,繼續(xù)到丘腦前核,再投射到額葉扣帶回,最后再到海馬回,從而完成Papez回路[7],這是短期回憶的關(guān)鍵,環(huán)路中任一路徑中斷都會(huì)引起記憶障礙。對(duì)于其病理學(xué)機(jī)制,目前存在以下假說。

2.1　靜脈起源假說

由于顳葉內(nèi)側(cè)依靠基底靜脈回流,通過大腦大靜脈和直竇與頸靜脈回路相連[8],因此1998年由路易斯最先描述的靜脈起源假說獲得了廣泛關(guān)注。應(yīng)激事件導(dǎo)致的Valsalva動(dòng)作和胸、腹腔壓力增加會(huì)阻礙靜脈回流至上腔靜脈,故而在頸內(nèi)靜脈瓣膜功能不全(internal jugular venous valve incompetence,IJVVI)的情況下會(huì)發(fā)生頸內(nèi)靜脈逆流(internal jugular venous flow reversal,IJVFR),最終導(dǎo)致顳葉內(nèi)側(cè)靜脈性高血壓,可能使海馬靜脈淤血導(dǎo)致記憶缺損[9,10]。

研究發(fā)現(xiàn)TGA病例中至少有1/3有應(yīng)激事件(如劇烈運(yùn)動(dòng)、冷水中游泳或忍受溫度變化、情感創(chuàng)傷、壓力事件、手術(shù)、性交、婚外情等)存在,甚至有報(bào)道高達(dá)90%[3],而這些事件多會(huì)誘發(fā)人的Valsalva動(dòng)作,因此這一假說或許可以解釋所有有Valsalva動(dòng)作的TGA病例。

多項(xiàng)研究[10-13]表明，TGA患者比對(duì)照組具有更高的IJVVI和IJVFR可能,而且這一發(fā)現(xiàn)在TGA患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作后更為普遍存在。還有研究發(fā)現(xiàn)TGA患者雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)頭臂靜脈和橫竇發(fā)育不全的壓迫、狹窄患病率較對(duì)照組明顯升高[14],這是支持靜脈假說的新證據(jù)。但是,目前還有以下情況不能得到解釋:①只引起顳葉內(nèi)側(cè)相關(guān)癥狀;②胸腹腔內(nèi)高壓很快緩解,而記憶損害卻持續(xù)數(shù)小時(shí);③TGA不是在IJVFR人群的每一個(gè)Vasalva動(dòng)作后均發(fā)生;④一些已經(jīng)被證實(shí)的IJVFR患者不都發(fā)生TGA;⑤一些TGA發(fā)生前沒有明確的與胸腹腔內(nèi)靜脈壓升高的相關(guān)觸發(fā)因素。最有趣的是,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)雖然TGA患者與對(duì)照組相比具有更多的IJVVI,但卻沒有監(jiān)測到兩組顱內(nèi)靜脈回流不同[8],這與本假說是相矛盾的。

雖然此假說不能解釋所有的TGA病例,但絕大多數(shù)病例可以得到解釋,所以這可能是目前最主流的TGA病理生理學(xué)機(jī)制假說。

2.2　動(dòng)脈缺血假說

TGA通常發(fā)生在中老年人群,該人群腦血管病危險(xiǎn)因素患病率高,且許多TGA患者的核磁觀察到與記憶相關(guān)腦區(qū)的缺血改變[15],如丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、杏仁核、海馬、海馬旁回、胼胝體壓部等,因此有人提出類似TIA的動(dòng)脈缺血假說。

但是也有研究報(bào)道TGA發(fā)病早期行核磁檢查未見異常;即使DWI上提示海馬有異常信號(hào),但這些變化通常是可逆的[16],而且異常DWI信號(hào)局限于一側(cè)或雙側(cè)海馬,這非常不同于腦血管病模式;最重要的,患者發(fā)作期間除記憶障礙外,沒有其他神經(jīng)功能缺損體征,這與TIA和缺血性卒中特征是完全不符的;對(duì)TGA患者的隨訪也沒有發(fā)現(xiàn)腦血管病的高發(fā)生率;一些關(guān)于血管危險(xiǎn)因素的研究表明高血壓、糖尿病等在TGA患者中具有更低的患病率[17],進(jìn)一步反對(duì)了動(dòng)脈缺血假說。

2.3　偏頭痛-皮層擴(kuò)散抑制假說

一項(xiàng)大型人口研究[18]表明偏頭痛患者,特別是中年女性,更容易患TGA,有學(xué)說提出皮層擴(kuò)散受抑來解釋這兩種疾病,即谷氨酸介導(dǎo)的短暫去極化、隨后而來的長期神經(jīng)元活動(dòng)性受抑,進(jìn)而導(dǎo)致海馬CA1區(qū)神經(jīng)元的損傷[19,20]。然而,似乎海馬觸發(fā)皮層擴(kuò)散受抑的閾值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他皮層所需要的,而且二者不同時(shí)發(fā)生,也不共存于每個(gè)患者,這使得二者共享的發(fā)病機(jī)制不太可能。

2.4　癲癇學(xué)說

TGA具有突然、短暫、刻板及可逆的特點(diǎn),故認(rèn)為其可能有癲癇源性,但發(fā)作期間及發(fā)作后腦電圖結(jié)果均正常[21],而且本病復(fù)發(fā)率低,不同于癲癇,故不支持該學(xué)說。短暫的遺忘發(fā)作可以由癲癇引起,這類發(fā)作被稱為是短暫性癲癇失憶癥,往往短暫卻頻發(fā),而且通常伴隨口角抽搐、嗅、味幻覺等其他表現(xiàn)。這是兩種截然不同的疾病。

2.5　下丘腦-垂體-腎上腺軸激活假說

過去6年報(bào)道有7名患者同時(shí)患有TGA和心碎綜合征(Takotsubo cardiomyopathy,TTS),提示可能二者有共同的潛在的病理生理學(xué)機(jī)制,都由壓力觸發(fā)。展開研究發(fā)現(xiàn)似乎存在“兒茶酚胺風(fēng)暴[22]”,即患者體內(nèi)血漿兒茶酚胺水平顯著升高,也有報(bào)道多巴胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)后導(dǎo)致的TGA案例[23],推測可能是大腦對(duì)兒茶酚胺過度釋放的急性壓力反應(yīng)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)壓力導(dǎo)致該軸激活,進(jìn)而應(yīng)激激素水平升高,高水平的糖皮質(zhì)激素反過來增加海馬神經(jīng)元的易損性[3]。

然而這個(gè)假說仍然是推測的,因?yàn)闆]有評(píng)估過TGA患者的腎上腺相關(guān)激素的水平;此外有報(bào)道[24]說TGA可能與麻醉、藥物中毒、尤其是苯二氮類藥物,以及一些催眠藥物如吡唑坦的使用相關(guān),這些似乎不支持本假說。

2.6　壓力刺激、人格假說

壓力可以是身體或精神壓力,研究發(fā)現(xiàn)不同性別TGA患者可觀察到特定的觸發(fā)因素,男性多為體力應(yīng)激事件,而女性則是情緒應(yīng)激事件、焦慮和病態(tài)人格。在一篇文獻(xiàn)[3]回顧中有提到51例TGA患者中有82%存在恐懼癥人格特點(diǎn),抑郁癥和精神合并癥也被報(bào)道在TGA患者中常見,此外還發(fā)現(xiàn)心理和情緒不穩(wěn)定也在TGA患者中高發(fā)。早在1964年就已報(bào)道發(fā)作前通常存在一些事件的發(fā)生,如冷水中游泳、熱水澡、疼痛、性交。近年來多達(dá)90%的TGA病例中報(bào)道有應(yīng)激事件的存在,除了上述所說,還有刺激性的醫(yī)療檢查、與人爭論、葬禮、疲憊的體力工作或慶祝活動(dòng)等,發(fā)作前1周或數(shù)天可能就有焦慮、疲憊或財(cái)務(wù)擔(dān)心。

這是早年表象觀察提出的假說,如今更深層次的說,似乎這些應(yīng)激事件可能大多數(shù)歸結(jié)到Valsalva動(dòng)作,相關(guān)發(fā)作用靜脈源性假說可能更好解釋。而且,近期一項(xiàng)關(guān)于癌癥患者TGA風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)新癌癥診斷的患者并沒有比無癌患者具有更高的TGA風(fēng)險(xiǎn)[25],眾所周知,癌癥初患者大多非常緊張,心理困擾大,這似乎不支持該假說。

2.7　代謝假說

近來文獻(xiàn)提示增加的乳酸、鈣、谷氨酸及其他分子可以在海馬地區(qū)導(dǎo)致代謝壓力,繼而導(dǎo)致海馬功能紊亂[26]。那些雙側(cè)海馬病變的病例支持這一學(xué)說。這可能需要更多的動(dòng)物研究及實(shí)驗(yàn)室檢查來驗(yàn)證。

2.8　基因遺傳假說

有病例報(bào)道[27]家族中一名女性及其兩名阿姨均患有TGA,提出“家族性TGA”這一概念。提示未來可以關(guān)注人群來源,進(jìn)而可能從基因角度揭示TGA的病理生理學(xué)機(jī)制。

2.9　感染假說

一項(xiàng)住院研究[28]提示TGA發(fā)病率最高在12月份至3月份(冬天和春天),最低在4月份至8月份。Akkawi等[29]為期6年的研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)TGA發(fā)生在戶外溫度低于6.9 ℃的情況,高于24 ℃時(shí)發(fā)病率最小。因感染也存在季節(jié)性,有人甚至認(rèn)為TGA可能與感染存在關(guān)系,但是尚沒有研究來證實(shí)。

3　TGA的鑒別診斷

TGA的鑒別診斷主要包括以下幾個(gè)方面[2,30]。

3.1　大腦后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

3.2　短暫性癲癇遺忘癥(transient epileptic amnesia)

顳葉癲癇的獨(dú)特表現(xiàn)可單純引起遺忘,通常發(fā)生在醒來時(shí),其持續(xù)時(shí)間少于1 h,一般為幾分鐘,有些發(fā)作可能伴有嗅覺幻覺,自動(dòng)癥或短暫的反應(yīng)性喪失,復(fù)發(fā)率高。腦電圖上有癲癇樣改變,對(duì)抗驚厥藥有反應(yīng)。

3.3　創(chuàng)傷后遺忘癥

通常伴有混淆和/或局灶性神經(jīng)體征;TGA診斷標(biāo)準(zhǔn)中堅(jiān)持目擊者目睹整個(gè)發(fā)作過程,明顯減少了錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.4　藥物中毒(特別是苯二氮類藥物)

患者通常表現(xiàn)出意識(shí)狀態(tài)的改變。

3.5　精神疾病

通常發(fā)生在年輕人群中,有沉重的社會(huì)心理壓力源,識(shí)別記憶喪失,且對(duì)記憶喪失漠不關(guān)心。

3.6　急性混亂狀態(tài)(acute confusional state)

患者無法保持一致的思路,注意力不集中,重復(fù)提問通常不會(huì)發(fā)生,因其缺乏洞察力。

4　TGA的治療及長期預(yù)后

TGA通常被認(rèn)為是一種良性疾病,無需特殊治療,其復(fù)發(fā)率在不同的研究中變化很大(2.9%-23.8%),事實(shí)上研究報(bào)道的高復(fù)發(fā)率包括確定的和可能的TGA發(fā)作[2]。一些研究報(bào)道TGA發(fā)作后認(rèn)知功能的完全恢復(fù)需要5 d-6個(gè)月。然而,也有研究者注意到TGA發(fā)作急性期后記憶障礙持續(xù)存在,一些患者甚至滿足輕度認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[31]。但近來一項(xiàng)關(guān)于TGA患者長期預(yù)后的以人群為基礎(chǔ)的研究提示發(fā)生TGA不會(huì)增加隨后的腦血管事件、癲癇發(fā)作以及認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[32]。故TGA總體預(yù)后是好的。

5　結(jié)語

TGA并不罕見,主要依靠臨床診斷,病因及病理學(xué)機(jī)制尚不清楚,臨床預(yù)后通常是良性的,不需特殊治療。近年來,發(fā)現(xiàn)有些疾病被誤診為TGA或與TGA伴隨,應(yīng)該引起廣大醫(yī)護(hù)人員的注意,如一例符合TGA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的最后卻被發(fā)現(xiàn)是多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)緩解型[26];有報(bào)道[23]TGA患者伴隨心碎綜合征(TTC)、主動(dòng)脈夾層等危重疾病,這就要求接診醫(yī)生有足夠廣的知識(shí)面,能夠預(yù)期到這些疾病的可能,盡早對(duì)患者進(jìn)行救治。

隨著對(duì)TGA人群研究的發(fā)展,越來越多的相關(guān)病理學(xué)機(jī)制假說被提出,但是截至目前仍沒有任何一種假說能解釋全部的TGA病例,需要更多的研究來證實(shí)或提出新的學(xué)說。本文旨在就TGA目前知識(shí)作簡要綜述,以期提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),提高其診斷的可靠性,避免造成不必要的醫(yī)療花費(fèi)以及由此帶來的醫(yī)患矛盾。

他們把它叫做清塘。每次柳紅需要清塘?xí)r，她就用紅絲巾蒙住自己的雙眼，然后要蘇長河把她的石頭從城里叫回來——現(xiàn)在，馬上，就叫回來——蘇長河就像變魔術(shù)似的，通過一種固定的儀式，把她的石頭變出來，變到她的床上。

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