張文勝,楊新光,何毅華,解龍昌,高　聰,李文鋒,張世峰,龍友明,殷建瑞

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣州　510260;*通訊作者,E-mail:tlhyjr@163.com)

短暫性全面遺忘癥(transient global amnesia, TGA)臨床上較為少見,它的主要臨床特點是突發(fā)的順行性遺忘,目前對于其發(fā)病機制、長期治療認(rèn)識較少,不少文獻報道其發(fā)病原因是腦缺血發(fā)作[1]。本研究針對本院收治的15例患者的臨床資料進行分析,同時借鑒國內(nèi)外有關(guān)TGA研究和報道的文獻,進一步探討其發(fā)病危險因素、發(fā)病機制、鑒別診斷及有效的治療方案。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-09～2017-05收治的所有臨床確診的TGA患者15例,其中男性6例,女性9例,年齡52-80,平均(64.2±10.3)歲,多為活動中突然起病,多無明顯誘發(fā)因素,其中1例患者勞累后起病,15例患者癥狀持續(xù)時間0.1-24 h(平均(4.52±3.7)h,既往患有高血壓者5例,糖尿病者3例,冠心病者3例,腦梗死者1例,TIA者1例,哮喘者1例。15例患者發(fā)病時臨床表現(xiàn)多為反復(fù)提問同一類問題、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、順行性遺忘,以及發(fā)病停止后,患者不能回憶疾病發(fā)作這段時間的經(jīng)歷,形成特征性的“記憶空洞”,而遠(yuǎn)期記憶相對保留完好。15例患者均無癲癇、偏頭痛病史。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷主要依據(jù)臨床特征,如僅有遺忘而無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征,診斷并不困難。先采用最先由Caplan提出,并由Warlow和Hodges[2]修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)作時必須有目擊者;②發(fā)病期間必須有明確的順行性遺忘;③無意識障礙,自知力存在;④不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征;⑤癥狀持續(xù)時間必須在24 h內(nèi),無明確的后遺癥;⑥CT和磁共振成像MRI檢查無明確新發(fā)的腦損害病灶等。

1.3　輔助檢查

根據(jù)病情需要及與患方溝通并取得知情同意后,對患者選擇性進行頭顱CT、MRI、DWI、MRA、TCD、腦電圖、心電圖、DSA、頸動脈彩超、心臟彩超、胸部X線檢查等。

2　結(jié)果

2.1　癥狀和體征

發(fā)病時,15例患者皆出現(xiàn)順行性遺忘,13例患者出現(xiàn)記憶力減退,6例患者出現(xiàn)反復(fù)提問同一類問題或重復(fù)言語,5例患者出現(xiàn)言語遲鈍,2例患者出現(xiàn)記憶力喪失,1例患者出現(xiàn)清醒狀態(tài)下呼之不應(yīng)伴口角流涎。發(fā)病停止后,本研究15例患者全部不能回憶疾病發(fā)作這段時間的經(jīng)歷,而遠(yuǎn)期記憶相對保留完好。

2.2　實驗室檢查

7例患者總膽固醇增高,6例患者甘油三酯增高,7例患者低密度脂蛋白增高,4例患者餐后2 h血糖或糖化血紅蛋白增高,7例患者尿酸增高;3例患者甲狀腺球蛋白抗體增高,3例患者促甲狀腺素增高,3例患者細(xì)胞角蛋白19片段增高,1例患者腫瘤糖類抗原19-9增高,1例患者癌胚抗原增高,2例患者C反應(yīng)蛋白增高,1例患者同型半胱氨酸增高,1例患者高敏肌鈣蛋白定量增高,1例患者血肌酐增高,1例患者血沉增高,1例患者類風(fēng)濕因子增高。

2.3　頭顱CT檢查

15例患者均行頭顱CT檢查,13例患者顯示有腔隙性腦梗死,13例患者顯示有腦萎縮,2例患者顯示有腦梗死,3例患者顯示有腦白質(zhì)變性改變。

2.4　頭顱MR檢查

15例患者均行頭顱MR檢查,12例患者顯示有陳舊性腔隙性腦梗死,1例患者顯示有陳舊性腦梗死,12例患者有腦萎縮,7例患者顯示有腦白質(zhì)變性改變,12例患者MRA檢查顯示有腦動脈硬化,1例患者MRA顯示雙側(cè)大腦中動脈水平段有局限性狹窄,1例患者MRA考慮左側(cè)大腦后動脈發(fā)育變異(胚胎型大腦后動脈),15例患者頭顱DWI均顯示無新發(fā)腦梗死病灶。

2.5　TCD檢查

12例患者行TCD檢查,3例患者顯示有腦動脈硬化,3例患者顯示有椎基底動脈血流速度降低,1例患者顯示腦血管阻力增大,1例患者顯示右側(cè)大腦前動脈血流速度增快。

2.6　腦電圖檢查

11例患者行腦電圖檢查,2例患者顯示輕度異常腦電圖(Alpha頻率較同齡組老年人變慢),1例患者顯示輕-中度異常腦電圖。

2.7　心電圖檢查

15例患者均行心電圖檢查,1例患者顯示電軸左偏,1例患者顯示竇性心動過緩,其余患者顯示正常范圍心電圖。

2.8　頸動脈彩超和心臟彩超檢查

12例患者行頸動脈彩超檢查,7例患者顯示單側(cè)或雙側(cè)頸動脈硬化,4例患者顯示頸動脈粥樣斑塊形成。11例患者行心臟彩超檢查,10例患者顯示主動脈硬化。

2.9　胸部X線檢查

10例患者行胸部X線檢查,均提示主動脈硬化,未見肺部感染性、占位性病灶。

2.10　DSA檢查

1例患者行全腦血管造影檢查,顯示未見明顯異常。

2.11　治療和預(yù)后

15例患者均予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及腦卒中健康教育等治療,出院時15例患者癥狀完全恢復(fù)。出院后隨訪3個月至半年,均未見復(fù)發(fā)。

3　討論

短暫性全面遺忘癥(TGA)是神經(jīng)內(nèi)科的少見病之一,目前它的發(fā)病機制仍缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)階段主要有3種關(guān)于它的假說:①顳葉缺血學(xué)說;②癲癇學(xué)說;③偏頭痛學(xué)說[3]。

本研究納入的15例患者中,均有不同程度的腦缺血發(fā)作表現(xiàn),均于發(fā)病后24 h內(nèi)完全恢復(fù),與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的發(fā)作特點一致,高度提示腦缺血在TGA的發(fā)病過程中是重要的一個環(huán)節(jié)。與記憶相關(guān)的邊緣系統(tǒng)的血供主要來自大腦后動脈,而大腦后動脈屬后循環(huán)系統(tǒng),后循環(huán)系統(tǒng)的TIA發(fā)作是很常見的TIA發(fā)作類型,說明TGA和TIA有著密切的關(guān)聯(lián)。D?hring等[4]的報道認(rèn)為,TGA與海馬功能異常有關(guān),磁共振DWI序列可以在海馬上找到細(xì)小的異常高信號,提示TGA很可能是因為缺血引起的。本研究15例患者頭顱磁共振(MR)檢查,頭顱MR均采用3.0T機器設(shè)備,所有患者DWI均未發(fā)現(xiàn)有新發(fā)腦梗死病灶,但MR平掃顯示所有患者均有不同程度的腦缺血,且發(fā)病后可完全恢復(fù)到發(fā)病前的水平,這個結(jié)果高度提示TGA很可能為TIA的一個特殊類型,由于TGA腦功能的損傷只累及記憶,可以這么推斷,TIA是一種輕型腦梗死,而TGA則是一種輕型TIA。

Jang等[5]報道認(rèn)為TGA和TIA的病因不同,但未具體說明不同在何處。TGA和TIA的發(fā)病特點如此驚人的相似,病因根本的不同之處或許存在于引發(fā)缺血發(fā)作的啟動環(huán)節(jié),而這尚需要更多深入的研究和探索。本研究15例患者入院后均給予規(guī)范改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療,形同急性缺血性腦血管病的治療,且經(jīng)治療后,所有患者均達到完全恢復(fù)的水平,隨訪3個月至半年未發(fā)現(xiàn)1例患者復(fù)發(fā),高度支持顳葉缺血學(xué)說成立。

本研究中頭顱MR檢查12例患者顯示有陳舊性腔隙性腦梗死,1例患者顯示有陳舊性腦梗死,全部患者未見新發(fā)腦梗死病灶,這提示TGA可能繼發(fā)于缺血性腦血管病,提醒我們在臨床工作中如果遇到以記憶力損害為主的患者,并且頭顱MR可見陳舊性缺血病灶而未見新發(fā)缺血病灶時,需要考慮TGA的可能。

任歆等[6]關(guān)于TGA患者的腦電圖研究指出,TGA患者的腦電圖有明顯異常,可以觀察到顳葉一過性出現(xiàn)陣發(fā)性5-6 Hz的節(jié)律,甚至可以記錄到尖波、棘波。TGA癲癇學(xué)說之所以提出,是因為它的發(fā)作具有短暫性、突然性的特點,與癲癇很相似,并且癲癇的起源部位多為顳葉[7],故癲癇學(xué)說至今仍未完全被否定。TGA與癲癇的鑒別中,最困難的是與癲癇性失憶癥(TEA)相鑒別,TEA被認(rèn)為是好發(fā)于中老年群體的一種特殊類型癲癇綜合征,患者癲癇發(fā)作時,伴有短暫的記憶障礙,給予足量抗癇藥物后,這類患者的癥狀可明顯緩解或得到完全控制[8]。本研究中,2例患者腦電圖檢查顯示輕度異常,1例患者顯示老年同齡組輕-中度異常,未發(fā)現(xiàn)1例患者腦電圖有明顯的尖波、棘波,幾乎所有患者的腦電圖都處于正常老年人范圍,不支持癲癇導(dǎo)致TGA發(fā)病。另外,TGA需要與癲癇遺忘綜合征相鑒別,癲癇遺忘綜合征的發(fā)病特點是頻繁發(fā)作,持續(xù)時間短,可常伴有自動癥和人格解體[8],TGA患者并未頻繁發(fā)作記憶力減退,TGA可與以失憶為主要表現(xiàn)的癲癇綜合征相鑒別,這一點是癲癇學(xué)說的矛盾之處,關(guān)于癲癇學(xué)說是否成立,尚需進一步對更大量TGA病例進行研究,才能尋找到更有力的證據(jù)去證實。

偏頭痛曾被認(rèn)為是TGA可能的病因之一[9],但目前國內(nèi)外的文獻并未證實偏頭痛與TGA有直接相關(guān)的關(guān)系。本研究中15例患者均無偏頭痛病史,暫且可以認(rèn)為偏頭痛學(xué)說在上述3個TGA的發(fā)病假說中地位最低,未來隨著更多TGA研究報道結(jié)果的發(fā)表,偏頭痛學(xué)說很可能日漸被研究者們忽略不計。

另外,在本研究中,TGA患者男性6例,女性9例,發(fā)病男女性別比為1 ∶1.5,女性發(fā)病較男性稍多,這與文獻中Berli等[10]有關(guān)于TGA發(fā)病性別差異的報道相一致。

在TGA的鑒別診斷中,TGA還應(yīng)與癔病性遺忘[11]相鑒別。癔病性遺忘患者通常會有精神創(chuàng)傷史,記憶力的衰退通常呈持續(xù)性,并且伴有自我意識缺陷,但癔病發(fā)作時間可長可短,當(dāng)發(fā)作時間較短時,容易與TGA混淆,我們可以從兩者的好發(fā)年齡、多種影像學(xué)檢查等著手,綜合考慮多個癥狀、體征和輔助檢查,可以減少對此類疾病的誤診。

陳麗等[12]通過病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌等副腫瘤綜合征可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,出現(xiàn)神經(jīng)退行性變和炎性改變,邊緣葉和大腦半球最易受累,常常表現(xiàn)為近記憶的明顯損害和進展性癡呆,稱之為遺忘綜合征,在大多數(shù)病例中,此種遺忘綜合征呈進行性發(fā)展。盡管如此,我們在確診患者為TGA時,仍需要逐一篩查患者的腫瘤指標(biāo)和副腫瘤相關(guān)指標(biāo),避免因為使用改善記憶、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物使患者的記憶得到暫時的控制,而漏診了潛在的副腫瘤綜合征。本研究中15例TGA患者中有10例患者行胸部X線檢查,均未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有占位性病灶,但抽血化驗提示3例患者細(xì)胞角蛋白19片段增高,1例患者腫瘤糖類抗原19-9增高,1例患者癌胚抗原增高,提示TGA可能與腫瘤指標(biāo)增高有某種相關(guān)性,但目前國內(nèi)外暫無這方面的研究,尚不能得出腫瘤指標(biāo)增高會導(dǎo)致TGA發(fā)病風(fēng)險增高的結(jié)論,而副腫瘤綜合征相關(guān)抗體檢測或應(yīng)在TGA患者中進行常規(guī)篩查檢測,才能進一步明確診斷,而本研究未行副腫瘤相關(guān)抗體檢測,是本研究的一個不足之處。但TGA與副腫瘤綜合征都可導(dǎo)致記憶力損害,TGA患者是否具有更高的患副腫瘤綜合征的風(fēng)險,或者副腫瘤綜合征有并發(fā)TGA更高的風(fēng)險,這些問題仍值得我們進一步研究。

本研究對TGA患者的治療主要參照急性缺血性腦血管病,予以常規(guī)改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)制穩(wěn)定斑塊等。經(jīng)過觀察,本研究的治療方案所取得的治療效果較為顯著,且未出現(xiàn)并發(fā)癥,這高度提示TGA疾病的發(fā)病和加重的危險因素可能與缺血性腦血管病一致,這些危險因素可能包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、動脈粥樣硬化、腦白質(zhì)變性、椎基底血流速度降低、血脂增高等。本研究15例患者中接近一半的患者血脂增高,患者發(fā)病年齡相對較高,部分患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,可以證實這些危險因素在TGA發(fā)病中的存在一定作用。正是控制了這些危險因素,本研究當(dāng)中所有患者經(jīng)治療后恢復(fù)良好,出院后未再出現(xiàn)復(fù)發(fā),并且沒有出現(xiàn)1例上述治療方案導(dǎo)致的并發(fā)癥,證明本研究當(dāng)中的治療是相對安全和有效的。

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