雷良華，周秋蓮

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330000，lmm570@126.com)

臨床試驗(yàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要職責(zé)，隨著醫(yī)療科學(xué)的不斷發(fā)展，新技術(shù)、新器械、新藥的研究、開發(fā)和應(yīng)用明顯增加。醫(yī)療中心和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)的數(shù)量有明顯增加趨勢(shì)。搞好臨床試驗(yàn)的倫理審查，是保障各種臨床試驗(yàn)安全順利的客觀要求，對(duì)于提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量水平具有重要的作用和意義[1]。筆者依據(jù)多年從事臨床試驗(yàn)倫理審查的實(shí)踐，從倫理審查的各個(gè)環(huán)節(jié)著手，探討建立規(guī)范的臨床試驗(yàn)倫理審查機(jī)制。

1 建立科學(xué)合理的倫理委員會(huì)

倫理委員會(huì)是從事臨床試驗(yàn)倫理審查的主體。倫理委員會(huì)組織建設(shè)是否科學(xué)合理，事關(guān)臨床試驗(yàn)倫理審查的質(zhì)量和水平。要保障臨床試驗(yàn)倫理審查的高質(zhì)量，就要建設(shè)一個(gè)科學(xué)合理的倫理委員會(huì)組織。首先是倫理委員會(huì)組成人員結(jié)構(gòu)要合理。考慮到倫理審查的對(duì)象是與臨床診療密切相關(guān)的藥物和器械試驗(yàn)，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，因而倫理委員會(huì)組成人員應(yīng)當(dāng)主要是臨床診療專家，包括外科、內(nèi)科、醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)要有法學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)等方面的人員。僅僅強(qiáng)調(diào)社會(huì)各方面的代表而不把握以臨床診療專家為主體，則可能使倫理審查產(chǎn)生脫離臨床診療特點(diǎn)的偏差。其次是倫理委員會(huì)組成人數(shù)不能太少。以往提出的“人數(shù)不得少于5人”的要求人數(shù)過(guò)少(衛(wèi)科技發(fā)[2007]17號(hào))。人數(shù)過(guò)少的弊端是不能吸納基本數(shù)量的臨床專家參加。如果按5人計(jì)，若法學(xué)、社會(huì)、管理學(xué)的代表各1人，剩下的只有2名臨床專家可以參加。而內(nèi)科、外科、醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理各參加一人，倫理委員會(huì)人數(shù)至少也要8人以上。此外，倫理委員會(huì)組成人數(shù)太少，也不利于臨床試驗(yàn)倫理審查會(huì)議從多角度反映意見、形成交流討論的會(huì)議氛圍。本院倫理委員會(huì)組成人員是13人，每次參加臨床試驗(yàn)倫理審查會(huì)議的人數(shù)都在11人以上。因此，建議倫理委員會(huì)的組成人數(shù)不得少于11人。召開臨床試驗(yàn)倫理審查會(huì)議，全體倫理委員會(huì)委員都應(yīng)參加。有特殊原因不能到會(huì)的，參加會(huì)議委員必須達(dá)到全體委員總數(shù)的4/5以上。

2 設(shè)立專門的倫理辦公室

設(shè)立專門的倫理辦公室，既是倫理審查規(guī)范的明確要求，也是開展臨床試驗(yàn)倫理審查之必需。要配備專職的工作人員。倫理辦公室有大量的日常工作任務(wù)，要受理倫理審查的申請(qǐng)，要初審有關(guān)材料和文件，還要承擔(dān)倫理審查的會(huì)務(wù)，組織跟蹤審查等等，沒有專職的工作人員是做不好的。有的單位人員不固定的做法和人員兼職的做法，既不適應(yīng)倫理審查工作的需要，也不利于臨床試驗(yàn)倫理審查質(zhì)量和水平的提高。倫理辦公室的工作人員要有一定的臨床醫(yī)學(xué)或藥學(xué)專業(yè)學(xué)歷和較好的專業(yè)基礎(chǔ)。缺少必要的專業(yè)學(xué)歷和專業(yè)基礎(chǔ)不利于臨床試驗(yàn)倫理審查工作的開展。要建立和完善臨床試驗(yàn)倫理審查工作制度和規(guī)范，明確倫理辦公室和工作人員的崗位職責(zé)。要組織參加臨床試驗(yàn)倫理的專業(yè)培訓(xùn)。要建立工作考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制，推動(dòng)臨床試驗(yàn)倫理審查工作的發(fā)展和提高。

3 建立科學(xué)合理的倫理審查規(guī)范

臨床試驗(yàn)的倫理審查是極其重要而又嚴(yán)肅的環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)合理的工作規(guī)范，以保障倫理審查的把關(guān)作用。臨床試驗(yàn)的倫理審查至少應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)部分：一是提交倫理審查申請(qǐng)表和相關(guān)資料，二是倫理委員會(huì)辦公室對(duì)所提交的申請(qǐng)和材料進(jìn)行初步審查，三是召開倫理委員會(huì)審查會(huì)議，四是發(fā)出倫理審查報(bào)告。

3.1 提交申請(qǐng)表和相關(guān)材料

提交申請(qǐng)和材料是倫理審查的第一步。所提交的申請(qǐng)表和相關(guān)材料要完備，至少要包括：倫理審查申請(qǐng)表；申請(qǐng)人或生產(chǎn)單位的資質(zhì)證明；臨床研究和技術(shù)應(yīng)用方案；藥品、器材和技術(shù)的安全性證明；受試者知情同意書等。

3.2 倫理委員會(huì)辦公室初步審核

初步審核由倫理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)，主要是對(duì)申請(qǐng)表及其相關(guān)材料的真實(shí)性和完整性進(jìn)行審核。要建立初步審核登記制度，對(duì)初步審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與缺陷要進(jìn)行補(bǔ)充和完善，對(duì)初步審查合格的提交審查會(huì)議審定。

3.3 召開倫理委員會(huì)倫理審查會(huì)議

倫理委員會(huì)倫理審查會(huì)議由倫理委員會(huì)主任主持，特殊情況也可以委托副主任或資深委員主持。倫理審查的一般程序是：先由申請(qǐng)者介紹研究或技術(shù)應(yīng)用方案，倫理委員會(huì)專家對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)疑，接著倫理委員會(huì)全體對(duì)研究或技術(shù)方案進(jìn)行討論和審查，進(jìn)行表決，做出倫理審查決定[2]。倫理審查的決定一般有三種：一種是同意按方案進(jìn)行臨床試驗(yàn)；另一種是對(duì)方案進(jìn)行必要修改后進(jìn)行臨床試驗(yàn)；還有一種是不同意按方案進(jìn)行臨床試驗(yàn)。倫理審查決定作出應(yīng)該得到一半以上的與會(huì)委員同意。

3.4 簽發(fā)倫理審查報(bào)告

無(wú)論是否同意進(jìn)行臨床試驗(yàn)，都要簽發(fā)書面的倫理審查報(bào)告。倫理審查報(bào)告既要送達(dá)申請(qǐng)人，還要作為倫理審查的必要資料存檔。

4 要把握倫理審查的重點(diǎn)

倫理審查的原則應(yīng)當(dāng)牢牢把握保護(hù)人的生命健康、維護(hù)人的尊嚴(yán)，尊重和保護(hù)人類受試者的合法權(quán)益。應(yīng)當(dāng)把安全、尊嚴(yán)和權(quán)益作為倫理審查的重點(diǎn)，從以下幾個(gè)方面嚴(yán)格把關(guān)。

4.1 要把握研究者的資格

研究者指的是臨床試驗(yàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。研究者的學(xué)識(shí)、經(jīng)歷、層次對(duì)于臨床試驗(yàn)安全性至關(guān)重要。一位富有學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)的研究者，既有利于保障研究方案的安全性，同時(shí)在受試者發(fā)生不良反應(yīng)或臨床意外時(shí)，能夠正確、恰當(dāng)?shù)刈龀鰬?yīng)對(duì)、救治和處理。把好研究者的資歷關(guān)，是保障臨床試驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)。研究者的資歷至少要有高級(jí)技術(shù)職稱，具有從事專業(yè)的資格和豐富的經(jīng)歷。而且要認(rèn)真核實(shí)研究者的真實(shí)性，防止“掛名”和“借用”他人資格的問(wèn)題發(fā)生。應(yīng)當(dāng)要求研究者到倫理審查會(huì)上報(bào)告臨床試驗(yàn)方法和相關(guān)情況，一般不可托人代替。

4.2 要嚴(yán)格把握臨床試驗(yàn)的安全性

把握臨床試驗(yàn)的安全性，要著重審查所用器材、材料及其藥品的安全性。所有器材、材料及其藥品都必須提交經(jīng)規(guī)定機(jī)關(guān)認(rèn)可的安全證明。缺少安全性證明的一律不予批準(zhǔn)臨床試驗(yàn)。在倫理審查中，要特別重視初次生產(chǎn)的器械、材料及其藥品臨床試驗(yàn)的安全性把關(guān)。臨床已經(jīng)使用的同類器材、材料、藥品可依據(jù)已有的臨床實(shí)踐把握其安全性。

4.3 要把知情同意書作為倫理審查的重點(diǎn)

知情同意書應(yīng)當(dāng)成為保障受試者合法權(quán)益的集中體現(xiàn)[3]。知情同意書是否體現(xiàn)保障受試者合法權(quán)益的功能，是倫理審查的重點(diǎn)。知情同意書的倫理審查至少要把握的要點(diǎn)是：①臨床試驗(yàn)的方案、目的。要求方案介紹要清晰，目的要明確，所述情況要真實(shí)；②參與研究的受益。受試者可以從試驗(yàn)中獲得的益處是什么，描述要準(zhǔn)確、具體[4]；③參與研究的風(fēng)險(xiǎn)及其保障。臨床試驗(yàn)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)要求真實(shí)具體，比如所用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、所用器材和技術(shù)可能發(fā)生的不良損害等。發(fā)生不良反應(yīng)和損害時(shí)的應(yīng)對(duì)及保障措施要求具體可操作。要重點(diǎn)審查發(fā)生不良損害時(shí)獲得費(fèi)用和補(bǔ)償?shù)南薅ㄓ迷~。有些送審的知情同意書把獲得費(fèi)用和補(bǔ)償限定在“因服用試驗(yàn)藥品和使用試驗(yàn)器材所造成的不良損害”的情況，這是不合理的，受試者在參與臨床試驗(yàn)中，一般還會(huì)同時(shí)使用試驗(yàn)以外的藥品和耗材。所產(chǎn)生不良損害的原因難以確定，按照上述限定，受試者在發(fā)生不良損害時(shí)，可能因?yàn)椴涣紦p害的原因難以確定而不能得到及時(shí)救治和補(bǔ)償，不利于受試者權(quán)益的保護(hù)。合理的做法和表述應(yīng)當(dāng)是在臨床試驗(yàn)中發(fā)生不良損害的，將提供治療費(fèi)用和相關(guān)補(bǔ)償；④體現(xiàn)自愿原則。受試者可以自愿選擇參加研究，也可選擇中途退出研究；⑤文字要求簡(jiǎn)單通俗。知情同意書篇幅不宜過(guò)長(zhǎng)，要便于快速閱讀。文字要盡量通俗易懂，專業(yè)術(shù)語(yǔ)和外文縮寫盡量少用。

5 重視跟蹤審查

發(fā)出倫理審查報(bào)告并非倫理審查的終點(diǎn)，倫理委員會(huì)還要對(duì)所批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行跟蹤審查[5]。跟蹤審查要重點(diǎn)做好修正案審查、年度定期跟蹤審查、嚴(yán)重不良事件審查和結(jié)題審查。

5.1 修正案審查

臨床試驗(yàn)過(guò)程中，試驗(yàn)方案做出任何修改，都應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的審查，方可實(shí)施。此類審查應(yīng)當(dāng)著重審核方案修改的原因、修改方案對(duì)預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)和收益的影響，以及所改方案對(duì)受益者的權(quán)益與安全的影響。倫理委員會(huì)對(duì)修改方案進(jìn)行綜合評(píng)估，提出審查意見。

5.2 年度定期跟蹤審查

年度定期跟蹤審查每年至少一次，審查的主要內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括四個(gè)方面：一是臨床試驗(yàn)的進(jìn)展；二是受試者納入例數(shù)、完成例數(shù)、退出例數(shù)等；三是確認(rèn)嚴(yán)重不良事件，及時(shí)上報(bào)、妥善處理；四是可能影響研究風(fēng)險(xiǎn)及其受益的事件或信息。年度定期跟蹤審查情況應(yīng)當(dāng)?shù)怯洿鏅n。

5.3 嚴(yán)重不良事件的審查

嚴(yán)重不良事件發(fā)生后，要進(jìn)行認(rèn)真審查。審查的重點(diǎn)是嚴(yán)重不良事件的程度與范圍，對(duì)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)受益的影響，以及受試者的醫(yī)療保護(hù)措施。

5.4 結(jié)題審查

是對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)題報(bào)告的審查。重點(diǎn)審查臨床試驗(yàn)的完成情況、受試者的安全及權(quán)益的保護(hù)情況。跟蹤審查的決定及其意見要及時(shí)發(fā)送給申請(qǐng)人或研究者。

6 嚴(yán)格遵守倫理審查的原則

臨床試驗(yàn)的倫理審查擔(dān)負(fù)著保護(hù)人的生命健康、維護(hù)人的尊嚴(yán)、尊重和保護(hù)人類受試者的合法權(quán)益的神圣職責(zé)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守倫理審查的原則。

6.1 自愿原則

強(qiáng)調(diào)尊重和保障受試者自主決定同意或不同意受試的權(quán)利，嚴(yán)格履行知情同意程序。不得使用欺騙、利誘、脅迫等不正當(dāng)手段使受試者同意受試。要允許受試者在任何階段退出受試。這一原則，必須在知情同意書中明確表述。強(qiáng)調(diào)自愿原則，不僅要表現(xiàn)在知情同意書的書面上，關(guān)鍵要落實(shí)在臨床試驗(yàn)的實(shí)踐中，要真正體現(xiàn)受試者自愿同意參加臨床試驗(yàn)。為保障這一原則的落實(shí)，要對(duì)臨床試驗(yàn)受試者的知情和自愿情況進(jìn)行監(jiān)督。

6.2 安全原則

強(qiáng)調(diào)把受試者的安全、健康和權(quán)益放在首要的位置、放在高于科學(xué)和社會(huì)需要的位置來(lái)考慮。要通過(guò)對(duì)臨床試驗(yàn)方法、藥品和器材安全性的嚴(yán)格把關(guān)，以防止和避免對(duì)受試者傷害。

6.3 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)原則

強(qiáng)調(diào)減輕或免除受試者因受試而可能造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保受試者受到損害時(shí)得到及時(shí)免費(fèi)的救治，得到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

6.4 保護(hù)受試者隱私原則

強(qiáng)調(diào)如實(shí)將涉及受試者隱私的資料使用、儲(chǔ)存情況及其保密措施告知受試者，不得將涉及受試者隱私的資料和情況向第三方或媒體透露。

6.5 保護(hù)弱勢(shì)群眾原則

強(qiáng)調(diào)對(duì)于喪失或者缺乏能力維護(hù)自身權(quán)利的脆弱人群，包括兒童、孕婦、智力低下者、精神病患者、囚犯等應(yīng)當(dāng)予以特別保護(hù)。除有特殊需求外，一般不將其納入受試者。

6.6 獨(dú)立審查原則

強(qiáng)調(diào)倫理審查應(yīng)當(dāng)由倫理委員會(huì)獨(dú)立進(jìn)行，不受其他任何因素的干擾。不能因?yàn)檠芯空呤菃挝活I(lǐng)導(dǎo)或是知名專家學(xué)者而放松審查標(biāo)準(zhǔn)和要求。

嚴(yán)格把握上述各項(xiàng)原則，是做好倫理審查的基本要求和關(guān)鍵所在。

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