劉存存， 楊國杰，李棟博， 李國棟， 秦鵬，魏子寒

冠心病是目前危害人類健康、導致人類死亡的主要疾病之一。近年來隨著對冠心病的研究深入，經皮冠狀動脈內血管成形術、冠狀動脈內支架置入術、冠狀動脈旁路移植術等已成為臨床治療冠心病的主要手段，但對于存在多支病變的患者來說，介入治療并不能實現完全血運重建，因此冠狀動脈側支循環(huán)（CCC）的建立對于冠狀動脈嚴重狹窄的患者尤為重要，其可有效減少心肌梗死面積，抑制心肌重塑，緩解心肌缺血，改善心功能，降低死亡率[1-3]。CCC的建立受血流切應力、炎癥以及生長因子等多種因素的影響[4]，但CCC形成的分子機制尚不清楚。Jagged1是哺乳動物細胞膜上Notch受體中第一個被證實的配體，在神經發(fā)育、肌肉形成、血管新生等方面發(fā)揮重要作用。Jagged1受多種因素影響，如炎癥因子、腫瘤壞死因子-α、缺氧、高脂血癥等，內皮細胞損傷后Jagged1水平升高，參與內皮細胞損傷修復，促進血管新生[5，6]。但Jagged1蛋白是否參與冠心病患者CCC形成目前未有報道，因此本文通過觀察嚴重冠狀動脈狹窄患者血漿Jagged1蛋白水平與CCC形成的關系，進一步揭示CCC形成的機制，為冠心病患者臨床治療提供新的研究方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016-06-01至2016-10-30在鄭州大學第一附屬醫(yī)院老年心血管科接受選擇性冠狀動脈造影檢查，結果顯示左前降支、左回旋支或右冠狀動脈中至少有一支血管直徑狹窄≥95%的冠心病患者89例（冠心病組），其中男53例，女36例，年齡（58.87±9.00）歲。另選造影結果無明顯異常的30例患者為正常對照組，其中男13例，女17例，年齡（57.37±7.49）歲。 排除標準：（1）既往接受過經皮冠狀動脈介入治療；（2）既往行冠狀動脈旁路移植術；（3）合并冠狀動脈心肌橋或先天性冠狀動脈畸形；（4）合并瓣膜性心臟?。唬?）急性心肌梗死；（6）合并急慢性感染、腫瘤、免疫性疾病；（7）腦梗死、腦出血；（8）嚴重肝腎功能不全、心力衰竭；（9）腎動脈狹窄等其他動脈狹窄相關疾病。

1.2 資料收集

征得患者同意后，詳細記錄臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙，所有患者入院后常規(guī)檢查指標，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）。

1.3 CCC分級

采用Rentrop分級方法評價CCC。Rentrop分級分為4個不同等級：0級為無側支循環(huán)；1級為分支動脈充盈，而主要的心外膜動脈無充盈；2級為心外膜動脈部分充盈；3級為心外膜動脈完全充盈。手術由同一術者進行并且由2名以上的臨床醫(yī)生采用單盲法對每位入選患者進行CCC分級評分。根據造影結果將冠心病組患者分成2個亞組：側支循環(huán)良好亞組（Rentrop分級≥2級）42例，側支循環(huán)不良亞組（Rentrop分級≤1級）47例。

1.4 標本收集及保存

所有入選患者均于入院后第二天空腹抽取靜脈血5 ml于抗凝管中，30 min內1 000 g離心15 mim，取血漿分裝至PP管中放入-80℃冰箱保存。

1.5 血漿Jagged1蛋白和血管內皮生長因子（VEGF）水平檢測

Jagged1蛋白檢測試劑盒及VEGF試劑盒均由上?？ㄅ锟萍加邢薰咎峁?，具體操作嚴格按試劑盒說明書進行。記錄450 nm的OD值，用于繪制標準曲線，計算待測樣品水平。酶聯免疫吸附法測定（ELISA）試劑盒板內變異系數小于10%，板間變異系數小于15%。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示，兩組之間均數比較采用t檢驗；多組之間均數比較采用方差分析；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗。采用Pearson法和多元回歸進行相關性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 側支循環(huán)良好亞組與側支循環(huán)不良亞組患者臨床資料比較（表1）

側支循環(huán)良好亞組與側支循環(huán)不良亞組患者年齡、性別、高血壓比例、吸煙史、收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、血肌酐、hs-CRP等臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。側支循環(huán)良好亞組有糖尿病史患者比例高于側支循環(huán)不良亞組（P＜0.05）。

表1 側支循環(huán)良好亞組與側支循環(huán)不良亞組患者臨床資料比較（±s）

表1 側支循環(huán)良好亞組與側支循環(huán)不良亞組患者臨床資料比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； hs-CRP:超敏C-反應蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

項目側支循環(huán)不良亞組(n=47)側支循環(huán)良好亞組(n=42) P值年齡 (歲) 59.04±7.94 58.67±10.15 0.847男性[例 (%)]27 (57.4) 26 (61.9) 0.669高血壓[例 (%)]18 (38) 16 (38) 0.984糖尿病[例 (%)]10 (23) 18 (43) 0.029吸煙史[例 (%)]29 (62) 23 (55) 0.507收縮壓 (mmHg) 129.87±11.00 129.38±11.05 0.834舒張壓 (mmHg) 73.89±8.69 75.43±7.07 0.367 TC (mmol/L) 3.74±0.84 3.73±0.99 0.950 TG(mmol/L) 1.24±0.40 1.27±0.38 0.661 HDL-C(mmol/L) 1.30±0.33 1.38±0.42 0.349 LDL-C(mmol/L) 2.41±0.57 2.65±0.93 0.127空腹血糖(mmol/L) 5.61±1.20 5.85±1.46 0.404血肌酐 (μmol/L) 63.32±18.01 68.24±12.96 0.140 hs-CRP(mg/L) 4.03±2.00 3.99±2.12 0.923

2.2 各組患者血漿Jagged1蛋白與VEGF的表達水平（表2）

與正常對照組相比，冠心病組患者血漿Jagged1蛋白及VEGF水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。側支循環(huán)良好亞組血漿Jagged1蛋白與VEGF水平顯著高于側支循環(huán)不良亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。

表2 各組患者血漿Jagged1蛋白水平及VEGF水平的表達（±s）

表2 各組患者血漿Jagged1蛋白水平及VEGF水平的表達（±s）

注：VEGF：血管內皮生長因子。與正常對照組比較*P＜0.01；與側支循環(huán)不良亞組比較△P＜0.01

組別例數 Jagged1蛋白 (ng/L) VEGF (pg/L)正常對照組 30 23.04±8.97 72.73±14.55冠心病組 89 38.74±10.60* 113.98±30.80*側支循環(huán)不良亞組 47 31.56±6.26* 92.43±21.09*側支循環(huán)良好亞組 42 46.77±8.49*△ 128.10±20.24*△

2.3血漿Jagged1蛋白與VEGF的相關性分析

將血漿Jagged1蛋白與VEGF 進行相關性分析發(fā)現：冠心病患者血漿Jagged1蛋白與VEGF 水平呈正相關（r=0.730，P＜0.01）。

多元回歸分析結果顯示（表3）：空腹血糖、VEGF、Jagged1蛋白是影響CCC形成的獨立預測因素。

表3 冠心病患者冠狀動脈側支循環(huán)與血漿Jagged1蛋白水平等因素的多元回歸分析結果

3 討論

CCC是人類心臟內存在的一種天然旁路系統(tǒng)，它是由一些小動脈與其他小動脈相連形成的動脈網，正常情況下這些血管處于不成熟階段，不具備動脈血管的結構和功能[7]。但當冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞時，這些血管在各種炎癥或生長因子的刺激下發(fā)展為成熟的動脈血管分支網絡，挽救瀕死心肌、改善心肌缺血和患者的預后[8，9]。良好的側支循環(huán)的建立對冠心病的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用，但目前對于側支循環(huán)建立的具體機制尚不明確，因此探尋側支循環(huán)建立的機制對于改善冠心病患者預后具有重要的臨床意義。

Jagged1是存在于哺乳動物細胞膜上的一種單次跨膜蛋白，全長36 kb，是Notch受體的主要配體之一，廣泛表達于血管內皮細胞中的尖端細胞，在血管形成過程中起重要作用。大量研究表明，敲除Jagged1基因會引發(fā)小鼠胚胎和卵黃囊早期血管重塑缺陷，血管內皮細胞不能形成良好的網狀環(huán)樣結構，導致細胞遷移和細胞間相互連接的能力下降、血管發(fā)育異常、胚胎死亡[10，11]。最近一項研究通過采用成年雄性大鼠建立大腦中動脈栓塞后的腦缺血模型，發(fā)現梗死周圍區(qū)域Jagged1水平明顯升高，毛細血管網密度增加，腦皮質周圍水腫明顯減輕，進一步證實Jagged1在血管形成中的重要作用[12]。但Jagged1是否參與心肌缺血后CCC的建立目前國內外尚未見有研究報道。本研結果發(fā)現冠心病組患者血漿Jagged1蛋白水平明顯高于正常對照組，且側支循環(huán)良好亞組Jagged1蛋白水平高于側支循環(huán)不良亞組，多元回歸分析結果顯示Jagged1蛋白是影響CCC形成的獨立預測因素。這些研究結果提示Jagged1可能參與CCC的形成，并且可能是預測冠狀動脈狹窄嚴重程度的一個重要指標。

VEGF由內皮細胞、平滑肌細胞等多種細胞分泌產生，是已知最強大的促血管生長因子，在心肌缺血、缺氧時參與CCC的形成，改善心肌的供血[13]。研究發(fā)現VEGF是Dll4/Notch信號的下游基因，Cristofaro等[14]通過采用Dll4+/-小鼠制造大腦中動脈閉塞模型結果發(fā)現，Dll4/ Notch信號通路在血管發(fā)生過程中通過調節(jié)VEGF受體的表達并降低其反應性，限制腦血管側支循環(huán)形成。而Jagged1與Dll4在血管形成過程中作用相反，通過下調Dll4/ Notch信號傳導，提高尖端細胞的數量及活性調節(jié) VEGF的分泌，進而促進新生血管形成[15]。Jagged1與Dll4在血管形成方面的影響不同是因為它們激活了不同的Notch受體。近年來，Jagged1/Notch信號在血管形成中的作用逐漸受到重視。Kwon 等[16]研究發(fā)現，Jagged1/Notch信號通路可通過調節(jié)內皮祖細胞的功能促進新生血管形成，也可通過直接傳遞Jagged1/Notch信號通路調節(jié)VEGF3的分泌來促進血管新生[17]。本研究為了觀察Jagged1與VEGF在CCC形成過程中是否相關，我們檢測Jagged1蛋白水平的同時也檢測了VEGF水平，結果發(fā)現冠心病患者血漿VEGF水平較正常對照組明顯升高，側支循環(huán)良好組VEGF水平較側支循環(huán)不良組顯著升高，更重要的是冠心病患者血漿Jagged1蛋白與VEGF 水平呈顯著正相關，因此我們推測Jagged1可能通過介導Jagged1/Notch信號通路調節(jié)VEGF表達，從而促進新生血管形成，參與CCC的建立。雖然有關Jagged1在CCC形成過程中的機制尚不清楚，但隨著研究的深入，Jagged1作為冠心病新的研究方向將具有廣闊的應用前景。

綜上所述，Jagged1與冠心病的發(fā)生和發(fā)展密切相關，并且側支循環(huán)良好亞組與側支循環(huán)不良亞之間血漿Jagged1蛋白水平有顯著差異，同時冠心病患者血漿Jagged1蛋白與VEGF呈正相關。這一結果表明，Jagged1蛋白可能通過調節(jié)血管生成參與CCC的建立。由于本研究樣本量較小，其確切機制還需進一步驗證。

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