陳艷霞

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430022）

子宮腺肌病（Adenomyosis，AM），是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層內(nèi)，在子宮肌層內(nèi)局限性或彌漫性生長(zhǎng)，并伴有病灶周圍的子宮肌細(xì)胞增生肥大。AM是婦科最常見良性疾病之一，從青春期至圍絕經(jīng)期婦女均有發(fā)病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)律和不育，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。子宮腺肌病臨床癥狀表現(xiàn)有較大差異，有近1/3的患者沒有明顯癥[1-2]，最常見的癥狀表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、陰道不規(guī)律出血。最為常見的癥狀是痛經(jīng)，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)生率高達(dá)50%，月經(jīng)量過多及陰道不規(guī)律出血也較為常見，而不育、流產(chǎn)及壓迫周圍組織的發(fā)生率相對(duì)較低[3-4]。

目前關(guān)于子宮腺肌病的組織發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前有3個(gè)主流理論：（1）內(nèi)膜基底層內(nèi)陷：子宮蠕動(dòng)異常或子宮肌層-內(nèi)膜交界區(qū)（EMI）病變，子宮肌層與內(nèi)膜之間過渡區(qū)破壞或不明顯，內(nèi)膜直接顯露于肌層組織，這樣使得內(nèi)膜組織細(xì)胞通過病變區(qū)侵襲至肌層[5-6]。（2）雌激素E2代謝紊亂：有研究證明E2可促進(jìn)內(nèi)膜的過度增長(zhǎng)和侵襲性增強(qiáng)，在AM發(fā)病進(jìn)展中起重要作用[7]。（3）免疫的改變，在內(nèi)膜細(xì)胞。入侵過程中，細(xì)胞因子發(fā)生變化，致使免疫監(jiān)視和免疫識(shí)別能力發(fā)生變化，進(jìn)而促進(jìn)EM的產(chǎn)生[8]。

腺肌病的診斷以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，近年來，隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，影像技術(shù)的分辨率不斷提高，使得該病的非手術(shù)診斷準(zhǔn)確率明顯提高。高的診斷準(zhǔn)確率在臨床上具有很高價(jià)值，有利于研究病變與癥狀的關(guān)聯(lián)，有助于規(guī)劃正確的治療方案，還可以對(duì)保守非手術(shù)治療進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。常用的影像學(xué)技術(shù)有超聲、MRI、CT。本文擬從超聲診斷學(xué)上對(duì)腺肌病的診斷予以綜述。

1 經(jīng)二維超聲診斷腺肌病

包括經(jīng)腹超聲（transabdominal sonography ，TAS）和經(jīng)陰道超聲（ transvaginal sonography ，TVS）。子宮腺肌病的TAS表現(xiàn)為子宮增大，形態(tài)飽滿或不規(guī)則，子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)邊界不清晰的回聲減低區(qū)或出現(xiàn)囊性無回聲區(qū)。有報(bào)道，其特異性和敏感性分別為97%和30%，準(zhǔn)確性78.8%[9]。TAS在臨床運(yùn)用過程中仍有一些不足，如探頭分辨率較低，受到患者肥胖、氣體以及腹壁瘢痕的影響，對(duì)于細(xì)小的病灶難以分辨，尤其是鑒別腺肌瘤與肌瘤存在較大的難度，仍存在一定的誤診率和漏診率。所以對(duì)比其他影像診斷技術(shù)，TAS對(duì)子宮腺肌病診斷能力有限。

腺肌病TVS特征表現(xiàn)為：子宮肌壁不對(duì)稱性或局部增厚；子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)邊界不清晰的高回聲或低回聲區(qū)，其內(nèi)可見大小不等裂隙狀或囊狀無回聲結(jié)構(gòu)；交界區(qū)內(nèi)可見由基底膜進(jìn)入肌層內(nèi)的線狀回聲呈柵欄狀；子宮內(nèi)膜與子宮肌層交界區(qū)（EMI）邊界不清。有研究認(rèn)為，子宮非對(duì)稱性肌層增厚或局部結(jié)節(jié)狀增厚，有較高的診斷敏感性[10]。而另有研究認(rèn)為，TVS對(duì)子宮腺肌病診斷較高的敏感和特異性的特征是子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)囊性、裂隙狀無回聲區(qū)。結(jié)合大部分文獻(xiàn)報(bào)道看，TVS診斷腺肌病的敏感性約87%，特異性高達(dá)98%[11]。由此可見，TVS有較高的特異性及敏感性，加之操作方便且價(jià)格低廉，很受患者及臨床醫(yī)生歡迎。但是，當(dāng)子宮腺肌病與子宮肌瘤合并存在時(shí)，其診斷準(zhǔn)確率下降。輔助應(yīng)用彩色多普勒手段常被用于進(jìn)行子宮腺肌病與子宮肌瘤的鑒別，子宮肌瘤TVS表現(xiàn)為瘤體周圍環(huán)繞的環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，并伴有分支進(jìn)入瘤內(nèi)，而子宮腺肌病表現(xiàn)為病灶區(qū)或彌散性分布的血流信號(hào)[12]。

2 經(jīng)三維超聲診斷腺肌病

子宮體解剖結(jié)構(gòu)由內(nèi)到外分為子宮內(nèi)膜層、子宮肌層以及漿膜層3部分。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，不少研究發(fā)現(xiàn)，育齡期女性子宮MRI上在內(nèi)膜層與肌層間有一明顯的低信號(hào)密度區(qū)域，這一區(qū)域即為近年來定義的“子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)（endometrial—myometrial interface。EMI）。近年來，三維超聲在本病的應(yīng)用越來越廣泛，應(yīng)用三維技術(shù)能從不同層面及角度觀察EMI。三維陰道超聲觀察交界區(qū)，利用自由解剖成像技術(shù)及VCI-C技術(shù)，在冠狀面測(cè)量最寬處與最窄處厚度，若兩者差值＞4mm（敏感度88%），并有扭曲和突入現(xiàn)象），則子宮腺肌病診斷準(zhǔn)確率高[13]?？傮w上比較二維和三維陰道超聲后者準(zhǔn)確率、敏感性及特異性均較高[14]。因此，在二維陰道超聲基礎(chǔ)上增加三維超聲技術(shù)，不失為診斷腺肌病的一個(gè)簡(jiǎn)單有效的輔助手段。

3 超聲造影診斷腺肌病

子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG ）

宮腔超聲造影要求患者排空小便，于檢查床上取膀胱截石位，常規(guī)進(jìn)行外陰消毒后實(shí)用窺陰器暴露宮頸，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)宮頸管將雙腔造影管插入宮腔里， 注入生理鹽水，固定造影管，退出窺陰器。 隨即用導(dǎo)管注入造影劑約20 mL 。 置入陰道探頭用來觀察宮腔內(nèi)環(huán)境、子宮內(nèi)膜情況，病變的范圍、 大小、形態(tài)以及有無內(nèi)部回聲等。有研究發(fā)現(xiàn)，HSG檢查時(shí)，部分子宮腺肌病患者會(huì)出現(xiàn)邊界模糊的局灶性造影劑內(nèi)滲，由宮腔垂直走行進(jìn)入肌層，僅有約1/4宮腺肌病患者可能出現(xiàn)上述表現(xiàn)[15]。因此，HSG的診斷敏感性較低，但對(duì)于與其他疾病進(jìn)行鑒別時(shí)仍有一定的意義。

靜脈超聲造影（intravenous ultrasonography ）

靜脈造影超聲造影技術(shù)是指，通過靜脈注射造影劑到人體組織或器官，以顯著增強(qiáng)人體局部血流的散射信號(hào)強(qiáng)度，從而使操作者能夠動(dòng)態(tài)地觀察組織的血流灌注情況，以提高對(duì)疾病的診斷能力。子宮腺肌病的超聲造影表現(xiàn)： 增強(qiáng)早期，在病灶區(qū)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、樹枝狀線狀強(qiáng)回聲， 形成特征性的圖像；增強(qiáng)晚期則呈現(xiàn)為病灶內(nèi)部呈低增強(qiáng)，與正常肌層無明顯界限。超聲造影診斷子宮腺肌病敏感性和特異性分別為86%和88%[16]， 這就使其成為診斷子宮腺肌病的一種新的輔助方式。 然而， 宮腔超聲造影技術(shù)也有其不足之處， 在臨床運(yùn)用中對(duì)操作人員水平要求高，造影劑價(jià)格相對(duì)較高； 此外，部分患者在造影術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)， 包括不同程度的下腹疼痛，伴或不伴發(fā)熱、皮膚瘙癢。 如何減輕造影劑的不良反應(yīng)，擴(kuò)展超聲造影的運(yùn)用范圍仍需進(jìn)一步研究。

4 超聲彈性成像診斷腺肌病

彈性成像的基礎(chǔ)是組織硬度與其病理特征密切相關(guān)，利用探頭對(duì)組織進(jìn)行縱向壓迫，組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的軟硬度不同，組織內(nèi)的應(yīng)變及彈性系數(shù)也會(huì)有所不同。該技術(shù)目前在臨床上應(yīng)用已較為廣泛，尤其在肝臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等器官的疾病診斷方面已顯示具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但是在婦科疾病的研究剛剛起步，國(guó)內(nèi)外在子宮腺肌病方面的應(yīng)用也較少。Ami等[17]認(rèn)為，子宮腺肌病病灶區(qū)的彈性比鄰近病灶的正常子宮肌層軟，彈性超聲圖顯示病灶的邊界比二維超聲清楚。腺肌病病變區(qū)域均以綠色或黃綠色為主， 內(nèi)見散在不規(guī)則的紅色區(qū)域，與周圍正常肌壁界限不清；而腺肌瘤以中心紅色區(qū)域偏多為主。彈性成像技術(shù)在子宮成像上的應(yīng)用有一定局限性，位于超聲遠(yuǎn)場(chǎng)的病灶或有明顯衰減的病灶難以成像，或者會(huì)出現(xiàn)局部成像現(xiàn)象，多發(fā)肌瘤、肌瘤的變性使得硬度下降時(shí)，也難以與腺肌病鑒別。

聲脈沖輻射力成像技術(shù)（ultrasound acoustic radiation force impulse imaging， ARFI）是一種新的超聲彈性成像技術(shù)， 與傳統(tǒng)超聲彈性成像技術(shù)相比，不需要在外部給予額外的壓力。 操作時(shí)，患者在充盈膀胱后平臥位，先在欲檢查區(qū)進(jìn)行常規(guī)超聲掃查， 在發(fā)現(xiàn)可疑病病時(shí)設(shè)定感興趣區(qū)域，再囑患者屏住呼吸保持體位不動(dòng)， 接著激發(fā)短時(shí)脈沖波， 產(chǎn)生相應(yīng)的剪切波， 最后讀取并記錄感興趣區(qū)組織硬度系數(shù)、相關(guān)的剪切波速和取樣深度值，從而計(jì)算出變形程度，再用灰階編碼成像。子宮腺肌病在ARFI下具有特征性表現(xiàn)：局限性子宮腺肌病從子宮漿膜層至內(nèi)膜圖像表現(xiàn)為“ 灰－黑－白” 灰度分布，彌漫性子宮腺肌病圖像特征則表現(xiàn)病灶區(qū)內(nèi)灰度大致一致的灰色區(qū)域。由于彈性成像能夠形象直觀地區(qū)別子宮肌壁組織、子宮腺肌病、子宮肌瘤，能夠提高子宮腺肌病正確診斷率， 尤其是對(duì)于子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的鑒別有一定價(jià)值。 此外， 彈性超聲還具有無輻射、可重復(fù)性好和易操作等優(yōu)點(diǎn)，有利于子宮腺肌病的早期診斷， 因此有望成為子宮腺肌病診斷的手段之一， 從而提高該病的確診率。

超聲被公認(rèn)為診斷腺肌病的可靠手段，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，超聲能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)反應(yīng)子宮腺肌病的特點(diǎn)，顯著提高診斷正確率，而且價(jià)格低廉，值得在臨床中推廣應(yīng)用。在子宮腺肌病的超聲診斷過程中，TAS 所使用探頭頻率低，常適用于診斷病灶范圍大病例。 但是容易造成誤診和漏診，而且檢查前要求患者必須保證膀胱足夠充盈， 對(duì)部分患者較為困難；TVS其分辨率、靈敏度及準(zhǔn)確性都高于TAS ， 且價(jià)格低廉且操作方便， 是目前臨床最常用的診斷方法，對(duì)于子宮明顯增大或病灶較大病例，TAS與TVS相結(jié)合， 可降低漏診率和誤診率，然而這也有一些不足之處， TVS只適用于有性生活史女性；超聲造影能夠準(zhǔn)確顯示子宮腺肌病診斷準(zhǔn)確率， 但由于其具有侵入性，臨床運(yùn)用受限；彈性超聲易操作且重復(fù)性好， 但目前在婦科領(lǐng)域應(yīng)用范圍較為狹窄， 仍需進(jìn)一步研究。上述各種超聲技術(shù)在腺肌病的診斷上各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步研究，尋求無創(chuàng)、特異性及敏感性高、操作方便且價(jià)格更低廉的診斷技術(shù)。