■ 謝菲莉 唐其柱

健康管理是對健康風險因素進行全面管理的過程，重在預防和延緩疾病的發(fā)生，其方式和手段日臻豐富，效益也有不同程度提升。我國是發(fā)展中的人口大國，正在步入老齡化社會，各種健康風險，尤其慢性病正在侵害高齡群體，同時波及中年人，成為國家健康戰(zhàn)略的重中之重。雖然我國已實行醫(yī)保全覆蓋，但如何將有限的醫(yī)保基金應用好、管理好，在不增加國家和個人超額度投入前提下，最大限度地保障全體居民身心健康，仍然面臨著很多困難和挑戰(zhàn)。而改革醫(yī)保基金支付方式，使之傾斜于（多分流一些）加強預防管理，有效調(diào)整亞健康“未病”狀態(tài)，可能是目前必須強調(diào)和施行的政策和策略。作者分析了我國醫(yī)保支付方式和預防管理現(xiàn)狀及其改革的必要性，探討以健康管理為突破口，進一步深化醫(yī)保支付方式的現(xiàn)實性和可行性，為醫(yī)保管理決策提供參考，促進醫(yī)療保障體系可持續(xù)發(fā)展。

1 我國健康管理和醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀

1.1 健康管理現(xiàn)狀

健康管理是對人們的健康危險因素進行全面管理過程，通過預測和分析不同人群的疾病風險因素，并對評估結(jié)果進行預警，同時采取有效措施對風險事故進行預防和處理，防止或延緩疾病的發(fā)生，著力維護機體健康狀態(tài)，是一個連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過程。其與醫(yī)療管理模式的不同在于后者只對疾病進行管理，是相對獨立的單次管理過程。由于各種原因，我國醫(yī)保制度設計在很大程度上仍然存在重醫(yī)療管理，輕健康管理。有調(diào)查數(shù)據(jù)可顯示，截至2017年底，我國≥60歲人口已逾2.4億，占總?cè)丝?7.3%，預計到2050年前后，該人口數(shù)量將達到4.87億，占總?cè)丝?4.9%[1]。按照聯(lián)合國的傳統(tǒng)標準，當一個國家或者地區(qū)≥60歲老年人口占人口總數(shù)的10%，即意味著這個國家或地區(qū)處于老齡化社會。中國老年人口比例嚴重超標，已成為老齡化社會。而2016年的慢性病數(shù)據(jù)顯示，我國慢性病患者已超過3億，其中絕大多數(shù)為老年人[2]。也就是說老年人的醫(yī)療管理模式占據(jù)了醫(yī)保份額的絕對大頭，不僅嚴重擠兌在職員工醫(yī)療費用，而且由于早期沒有重視體檢、預防等健康管理，更使有限醫(yī)保基金捉襟見肘。長此以往，致不良循環(huán)加劇，一方面不斷增加醫(yī)?；鹁薮髩毫Γy預料失去健康管理“治未病”后，國民體質(zhì)的下降[3]。

1.2 醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行醫(yī)?；穑静话ń】倒芾碇С?。所謂支付方式，概為醫(yī)療管理發(fā)生費用時的支付辦法。2017年 9 月，全國醫(yī)療保險工作座談會暨深化支付方式改革部署會上強調(diào)目前醫(yī)保支付方式改革仍然是全國醫(yī)療保險改革的關(guān)鍵和核心，對加速推進我國醫(yī)改步伐、優(yōu)化醫(yī)療服務體系也起著杠桿調(diào)節(jié)作用[4]。但座談會似乎并不針對健康管理的基金支出，僅針對當前醫(yī)療管理模式，力圖合理管控醫(yī)?；穑种漆t(yī)療費用過快增加。相關(guān)職能機構(gòu)、部門也的確對我國醫(yī)保支付方式進行了不斷探索和改進，截至目前已實施過的支付方式包括：按人頭付費、按住院床日付費、按服務項目付費、按病種付費、DRGs、復合型付費等。通過不斷改進，取得了一定的成效，但并沒有抑制住醫(yī)療費用增速過快。盡管原因較多，但臨床患者的增多、醫(yī)療成本的提高，以及醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本和提高服務質(zhì)量的內(nèi)升機制未能激活等問題，使醫(yī)?；鸸芸仉y度日漸突出[5]。所以需要下決心抓好預防、“治未病”等健康管理以減少臨床病患和醫(yī)療費用，以改善上述窘境，而臨床疾病患者減少的醫(yī)療費用或能緩解或足以滿足健康管理的需求，從而形成良性循環(huán)。

2 健康管理納入醫(yī)保支付的必要性

2.1 重醫(yī)療管理、輕健康管理的制度設計直接影響醫(yī)?；疬\營效益

雖然我國已逐步形成了全民醫(yī)保的良好局面，但“重醫(yī)療管理、輕健康管理”的制度設計治標不治本，并不能從根源上解決參保人員的發(fā)病風險，醫(yī)?；鸬倪\行仍然面臨很大的困難，財務風險時時緊逼。從前述數(shù)量和其進展趨勢以及對醫(yī)?；鸬恼加们闆r，必然會造成全國醫(yī)保基金支付困難，影響醫(yī)療保險的整體運行。隨著我國社會老齡化程度的加深，退休人員的壽命延長，慢性病風險也加劇，退休人員使用醫(yī)?；鸱蓊~將達到在職人員的3倍，而退休的參保人員無需進行醫(yī)保繳費，這樣必然加劇醫(yī)保基金收支不平衡現(xiàn)象，降低醫(yī)?；鸬倪\行效率[6]。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，慢性病率逐年升高，且慢性病持續(xù)時間長、醫(yī)療費用高等，長此以往必將成為醫(yī)?；鹬Ц兜淖畲筘摀?，引發(fā)入不敷出困局。所以加強健康管理，將健康管理納入醫(yī)保支付范圍是情勢所迫，其潛在需求日益凸顯。

2.2 提高醫(yī)?；鹄U費比例已無空間

從2009-2016年我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金運行情況來看，醫(yī)?；鹂偸杖胼^大幅度的持續(xù)增長。全國醫(yī)療保險基金收入從2009年到2016年增長了3.5倍，但同期醫(yī)?；鸬闹С鲈鲩L了3.8倍；2009-2014年基金支出的增長速度基本保持著略高于收入增速的趨勢，到2015年基金收支基本趨向平穩(wěn)，但各地結(jié)余情況不同，仍有不少地區(qū)醫(yī)保基金可支付不足半年[7]。另外，我國目前繳納的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費約占工資總額的 8%，不同地區(qū)的實際收繳費率為 3%～11%，這個費率水平與已實行社會醫(yī)療保險制度的國家相比較，已經(jīng)屬于中上等水平，幾乎沒有提升繳費比例的空間[8]。換言之，無法通過提高費率填補醫(yī)?；鸩蛔恪?/p>

2.3 現(xiàn)行醫(yī)保支付方式不利于定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

2015年開始，我國醫(yī)?；鹂偸杖朐鏊倥c總支出增速持平甚至略高，對于長期收不抵支的醫(yī)?；鹩幸欢ǖ母纳谱饔茫浔澈笫轻t(yī)?；鸬氖杖朐鏊贈]有明顯降低，而支出增速明顯下降，反映了醫(yī)保控費后結(jié)果。即患者報銷比例不降低，醫(yī)?；饘︶t(yī)院給付比例大幅降低，但這并未從根本上解決醫(yī)保基金收支不平衡的問題?，F(xiàn)行醫(yī)保支付方式多為總額預付制或總額預付下按病種付費的復合型付費方式，總額預付制度一般都是基于歷史醫(yī)療信息進行額度設定。如果各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；颊邅碓礃?gòu)成穩(wěn)定，這樣預先制定的額度將與實際發(fā)生費用基本相符，在各醫(yī)療機構(gòu)的可接受范圍。但是當參?；颊邅碓床环€(wěn)定，那么實際就醫(yī)的數(shù)量、患者疾病的差異都將導致實際發(fā)生費用的嚴重波動，將與預先確定的額度存在明顯差異，繼而影響下一年度額度確定，進一步加劇醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾。目前，我國已全面展開跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，將會出現(xiàn)大量跨省就醫(yī)的參保患者，定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)患者來源波動性越來越大，已不滿足總額預付制的前提。在此前提下，各定點醫(yī)療機構(gòu)的最優(yōu)選擇是超支，以保證以后年度的醫(yī)?？偪仡~度。醫(yī)院在總控下定額虧損，勢必挫傷醫(yī)務人員的積極性，降低服務質(zhì)量，醫(yī)療技術(shù)水平難以提高，一定程度上妨礙醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進步[9]。因此現(xiàn)行以控費為主導的醫(yī)?；鹬Ц斗绞讲焕卺t(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

2.4 總額控制下醫(yī)患矛盾增多，看病貴、看病難得不到緩解

隨著生活水平的提高，醫(yī)療知識的普及，人們對醫(yī)院的診斷水平、治療藥物和方法的期望值較高，有了醫(yī)保報銷政策的支持更愿意到醫(yī)院就醫(yī)。2008-2015年，全國醫(yī)保患者住院率逐年上升，特別是居民醫(yī)保上升幅度較大，同期次均住院費用也在不斷攀高，而醫(yī)療費用的發(fā)生集中在三甲大型醫(yī)院[10]?，F(xiàn)行醫(yī)保支付政策下，醫(yī)生不僅考慮參?；颊咴\斷和治療，同時還要考慮醫(yī)?？刭M下的經(jīng)濟問題。首先，將會出現(xiàn)拒收病情嚴重的參?；颊攥F(xiàn)象；其次，醫(yī)生可能會為了使用便宜的藥品和開具便宜的檢查項目，導致醫(yī)療質(zhì)量的下降；第三，增加自費項目收費，降低報銷比例。這些做法有違患者的期待，醫(yī)患矛盾隨即發(fā)生和增加。另外，有些人對于健康的認知偏頗或缺失也可能增加醫(yī)療費用。如他們追求長壽，但長壽而不健康，或只追求延長壽命，而不考慮生活質(zhì)量。所以，現(xiàn)行醫(yī)保支付方式急需改變，需以健康管理的主導思想進行醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃。

3 健康管理納入醫(yī)保支付的可行性

3.1 國外先期成果可資參考

發(fā)達國家從20世紀就開始探索健康管理與醫(yī)療保險的結(jié)合，促成醫(yī)療保險由純粹臨床疾病治療保障轉(zhuǎn)變?yōu)榘w檢、預防、治療、康復的全面健康管理，取得顯著成效，并由美國人正式提出健康管理概念。其核心內(nèi)容是醫(yī)療保險機構(gòu)通過對客戶進行系統(tǒng)的健康管理，達到有效控制臨床疾病的發(fā)生及發(fā)展，明顯降低出險概率和實際醫(yī)療費用支出，進而減少醫(yī)療保險賠付損失的目的[11]。實踐表明，健康管理能有效地降低個人的患病風險，同時降低醫(yī)療管理開支，用最小的成本達到最大的健康效果，使醫(yī)療管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A防、事中治療、事后康復的全面健康管理過程。

3.2 國家政策支持

《國家體檢中長期科學和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要 ( 2006—2020) 》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結(jié)合”。2013年《國務院關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出 “為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年《國務院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確商業(yè)保險與健康服務的結(jié)合，加強健康風險評估和干預，提供一系列健康服務，減少疾病損失?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年我國健康服務水平大幅提高，相關(guān)制度更加完善[12]。這些政策明確支持健康管理進入醫(yī)療保險和資金供給安排，能在很大程度上促進健康管理服務體系的構(gòu)建和發(fā)展，體現(xiàn)了國家對發(fā)展健康管理的重視以及將健康管理納入醫(yī)療管理的方向和決心。

3.3 部分地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)的探索

2005年，鎮(zhèn)江市開始了我國醫(yī)療保險關(guān)注健康管理的最早探索，在社區(qū)服務機構(gòu)中進行慢性病的管理[13]。2008年，青島市將預防保健相關(guān)費用納入醫(yī)?；饒箐N范圍，特別針對于糖尿病，在社區(qū)實行相關(guān)預防措施。2011年，太倉市將“健康保障+健康管理”引入大病保險，減輕重病患者的負擔。2013年湖北部分地區(qū)組建健康管理聯(lián)合體，提供指導患者就醫(yī)、轉(zhuǎn)診，合理選擇醫(yī)院進行相關(guān)治療。2015年，寧波市開展家庭醫(yī)生簽約制服務，并將簽約費用納入醫(yī)保報銷范圍，個人只用承擔三分之一的費用[14]。部分地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)的初步探索顯示出來對健康管理在醫(yī)療保障中作用的關(guān)注，以及在建立健康管理體系中醫(yī)保機構(gòu)的重要作用與責任。

3.4 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的嘗試

目前，我國醫(yī)療保險堅持以收定支的財務原則，作為定點醫(yī)療機構(gòu)，也在配合醫(yī)保相關(guān)部門進行健康管理的探索，在區(qū)域內(nèi)打造有序競爭環(huán)境，激活定點醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療成本和提高服務質(zhì)量的內(nèi)升機制[15]。深圳羅湖區(qū)嘗試以居民健康管理為核心進行醫(yī)保支付方式改革，即整合轄區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)療機構(gòu)成立惟一法人代表的醫(yī)院集團，以與羅湖醫(yī)院集團簽訂服務協(xié)議的參保人上年度基本醫(yī)療及大病統(tǒng)籌為基礎，結(jié)合全市醫(yī)療費用增長率，確定結(jié)算總額，打包給羅湖醫(yī)院集團，結(jié)余留用超支不補。若年終清算時有結(jié)余，醫(yī)院集團可以進一步做好參保人疾病預防、激勵醫(yī)務人員等工作[16]。這種支付方式實現(xiàn)了醫(yī)療服務的良性循環(huán)：只有做好預防保健工作，提升居民整體健康水平，使居民少生病、少花錢 ，才有結(jié)余的資金，改善醫(yī)院的經(jīng)營狀況、提高醫(yī)務人員的待遇，提升醫(yī)療技術(shù)水平，進一步做好健康管理的工作。這樣醫(yī)院和患者可以實現(xiàn)利益雙贏，辦醫(yī)導向也實現(xiàn)了突破性轉(zhuǎn)變，由單純治療疾病到全面健康管理。

3.5 居民對健康管理的自覺

我國目前基本醫(yī)療保險參保方式仍為自愿參保，居民對于醫(yī)保的認知與態(tài)度也對醫(yī)療保障體系的發(fā)展起著重要作用。隨著經(jīng)濟發(fā)展、文化水平提高和資訊日益豐富等條件的聚集，大多數(shù)城鄉(xiāng)居民業(yè)已將日常健康維護和保養(yǎng)提升到與疾病治療同等重要的位置，自我健康管理意識不斷增強，形成了不可逆轉(zhuǎn)的內(nèi)生健康管理需求，也催生醫(yī)?；鹬Ц斗绞娇焖俑母铩?/p>

3.5.1 定期主動體檢人群增加。近年來，很多城鎮(zhèn)居民自費或通過有關(guān)學校、公司、社區(qū)出資，或由醫(yī)療機構(gòu)免費等進行健康檢查，實時掌握健康狀況，合理管控相關(guān)因素，及時治療已有疾病。

3.5.2 及時調(diào)整亞健康狀態(tài)。亞健康是疾病和健康的中間狀態(tài)，或者說是疾病的臨界狀態(tài)，是現(xiàn)代人面臨的重要隱患之一，其危害不能說不大。及時調(diào)理使其好轉(zhuǎn)，防止發(fā)展成臨床疾病至關(guān)重要。對待亞健康應如對待疾病的態(tài)度一樣，早防早治，科學處置。掉以輕心任其發(fā)展，將會貽害無窮。所以調(diào)整治療亞健康狀態(tài)成為全民共識，將其納入醫(yī)保支付也是國民的迫切要求。

3.5.3 增強體質(zhì)鍛煉成為常態(tài)。醫(yī)院、職工之家、健身房、游樂場、學校、運動場、公園、街道、社區(qū)等具備運動鍛煉條件的地方都活躍著眾多不同年齡人群，他們都充分利用現(xiàn)有設施條件，選擇適合自己的鍛煉項目，而且長期堅持，樂此不疲，反映出人們對健康體質(zhì)的追求，對預防疾病的渴望。

3.5.4 崇尚合理膳食，營造舒暢心境。肥胖已成為病之源，拒絕大吃海喝，決絕肥胖已成為時尚，科學的營養(yǎng)配餐，個體化膳食調(diào)理，最大范圍防范“病從口入”。心情心理的健康也是抵御疾病侵襲的重要免疫屏障，營造舒適快樂的心境，有益于身心健康，不出現(xiàn)或少出現(xiàn)疾病狀態(tài)。

綜上所述，我國健康管理觀念已深入民心，但政策設計仍停留于醫(yī)療管理模式，醫(yī)?；鹬Ц斗绞焦讲磺?，形成倒逼之勢。分析有關(guān)方面情況，筆者認為現(xiàn)在是突破限制、將健康管理納入醫(yī)保基金支付范圍的良好時機。下此決心不僅在于現(xiàn)行制度直接影響醫(yī)?；疬\營效率，不利于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展等原因，更重要的是改革這種支付方式已經(jīng)有了充分的醞釀、準備，包括國家政策的導向、部分地區(qū)的探索、醫(yī)療機構(gòu)的嘗試和廣大人民群眾的強烈愿望。有充分理由相信，改革醫(yī)保基金支付方式一定會對保障全民健康、實現(xiàn)全民小康和復興社會主義現(xiàn)代化強國作出歷史性重大貢獻。